Дві моделі специфічного терапевтичного втручання

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

Пацієнти скаржилися на сильні нав'язливі ідеї і манії і були одержимі необхідністю постійного повторення деяких «ритуалів» або, в деяких випадках, необхідністю багаторазово повторювати і контролювати кожне здійснене дію, перевіряючи правильність його виконання, в якій вони сумнівалися. Їх зусилля постійно були спрямовані на те, щоб не мати цих дивних ідей в голові, але чим більше вони старалися не робити деякі речі і не думати про них, тим частіше вони були змушені виконувати повтори і ритуали й думати про все це у все більш спотвореної манері. Кілька прикладів допоможуть краще зрозуміти тип проблем, що висуваються цими суб'єктами:

1) молодий рахівник, змушений знову і знову до нескінченності контролювати обчислення сум цифр у рахунках та інших документах з-за своєї обсессивной ідеї помилитися і все-таки залишив роботу, так як дійшов до занепаду сил;

2) молодий чоловік з нав'язливим анксиогенным переконанням у своїй гомосексуальності, який піддавав себе щоденного марафону порнографічних фільмів і журналів, щоб виявити і виміряти ступінь свого збудження особами жіночої або чоловічої статі;

3) жінка, одержима упевненістю в тому, що вона переїхала перехожого, і вимушений повертатися на місце уявного «злочину» з іншим людиною, який повинен був підтвердити їй, що те, у що вона вірить, - неправда;

4) чоловік, нав'язливо переконаний в невірності дружини, якому вдавалося отримувати спотворене підтвердження цьому в будь-яку подію, навіть абсолютно не відноситься до такої можливості, вимушений всюди слідувати за своєю дружиною і контролювати кожен її крок;

5) дівчина, якій доводилося щоб заснути, перш ніж лягти в ліжко здійснювати ритуальний контроль закриття кранів, дверей, вікон будинку, що повторюється багато разів; після цього вона прокидалася серед ночі і знову виконувала весь ритуал з самого початку.

У всіх цих випадках ситуація ставала нестерпною, і багатьом із суб'єктів вибірки довелося залишити звичайну роботу. Крім того, нав'язливі обсессивные ідеї лише зрідка покидали думки цих людей, вони трохи слабшали тільки після виконання репертуару компульсивних дій, але знову деспотично поверталися через деякий час.

2.2. Протокол втручання

Для пояснення процесу терапії і використаних терапевтичних процедур ми вважаємо корисним уявити (як це робилося при викладі роботи з фобіями) резюмирующую схему втручання. У цьому випадку лікування теж поділялось на чотири послідовні стадії, що характеризуються визначеними цілями і особливими терапевтичними стратегіями.

ЗАКЛЮЧНА СХЕМА ЛІКУВАННЯ

Перша стадія: від першої до третьої сесії

Цілі:

1) досягнення довіри і співробітництва;

2) ломка обсессивной ланцюга думок і дій;

3) досягнення першого маленького конкретного зміни.

Стратегії:

1) сприяння пацієнтові у його обсессиях;

2) парадоксальне реструктурування і техніка плутанини:

3) припис симптому;

4) розповідання анекдотів та історій.

Друга стадія: від четвертої до шостої сесії

Цілі:

1) спонукання і зміцнення першого маленького, конкретного зміни;

2) зсув уваги з себе на інших;

3) подальший розвиток конкретного зміни.

Стратегії:

1) парадокс «іди повільно»:

2) парадоксальне передбачення рецидиву:

3) «припис антрополога».

Третя стадія: починаючи з шостої сесії

Цілі:

а) поступове зміцнення здатності не мати рецидивів нав'язливого стану;

б) заміщення сприйняття самого себе, інших людей і навколишнього світу.

Стратегії:

1) перевизначення ситуації в даний момент:

2) припис «магічної формули» (в деяких випадках).

Четверта стадія: остання сесія

Цілі:

а) остаточне зміцнення можливостей і особистої самостійності пацієнта.

Стратегії:

1) детальне пояснення виконаної роботи;

2) заключне перевизначення умінь та продемонстрованих пацієнтом здібностей.

Перша стадія: від першої до третьої сесії

Як правило, перша зустріч з пацієнтом була націлена на встановлення могутності терапії за допомогою створення атмосфери контакту і міжособової прийняття.

З цією метою з обсессивными пацієнтами, ще більше ніж з іншими пацієнтами, фундаментальним є сприяння і явне прийняття нав'язливих ідей і перекручених розумових процесів пацієнта - в іншому випадку негайно виникає небажана реакція. Дійсно, якщо терапевт намагається переконати пацієнта в абсурдності його переконань і на основі цього намагається змусити пацієнта змінити модальність дій, то він повторює те ж саме, що абсолютно безуспішно намагаються зробити щодо обсессивных суб'єктів люди, керовані «здоровим глуздом», а саме - використовувати логіку «здорового глузду», застосовуючи її до того, що функціонує не на підставі такої логіки, і тим самим не виробляючи обсессивном суб'єкта ніякої зміни, а тільки викликаючи у нього відчуття, що він абсолютно не зрозумілий. У своїй роботі з подібними суб'єктами ми бачили, що, навпаки, найбільш продуктивним є ставлення, що грунтується на парадоксальною логікою, яка при першій зустрічі конкретизується в активній демонстрації прийняття дивних нав'язливих ідей пацієнта, коли терапевт приймає можливу осмисленість абсурдних переконань і навіть шукає деяку їх виправданість через можливу корисність. На цій основі при визначенні проблеми й узгодженні цілей втручання використовувалася звичайна комунікативна стратегія «копіювання», разом з абсолютним униканням тверджень і думок, які могли б суперечити точці зору пацієнта. Навпаки, його точка зору була прийнята і посилена в продовження сесії з допомогою особливого реструктурування проблеми.

Дійсно, в кінці сесії проводилося складне, хитромудре, педантичне і не дуже ясне реструктурування представленого розлади на основі цитування думок і фактів, орієнтоване на демонстрацію того, що часто подібні розлади можуть грати важливу роль або мати визначальну функцію для людської особистості. Розлад може бути додатковим якістю, талантом, призначеним лише трохи більш уважним і чутливим, ніж інші люди. Це міркування закінчувалося пропозицією поміркувати протягом майбутнього тижня про цю можливу реальність. Таким чином на практиці пред'явлений пацієнтом симптом переопределялся з допомогою ідеї про його можливу позитивної ролі та про позитивної мети, яку він - симптом - може переслідувати, і про що варто поміркувати. Все це призводило до ще більшого ускладнення вже самої по собі заплутаної мережі думок пацієнта, до її парадоксального загострення, і в той же час орієнтувало суб'єкта на нову, дивовижну перспективу аналізу цієї реальності.

Створення ментальної заплутаності у пацієнта за допомогою ще більш складних і розроблених міркувань, ніж його власні, і введення абсурдного твердження щодо можливої позитивної ролі його страждань виробляли наступний ефект.

На другій сесії пацієнти демонстрували два типи реакцій, їх можна пояснити витягами з записів:

«Знаєте, лікарю, я весь тиждень думав, для чого потрібні ці мої ідеї, мої дивні дії, але я нічого в цьому не зрозумів. Тим не менш, повинен вам сказати, що в ці дні у мене була більш вільна голова». Або ж: «Доктор, мені здається, що я зрозумів, що ці мої дії дійсно для чогось потрібні, але зовсім не знаю для чого, однак я повинен вам сказати, що в ці дні я відчував себе трохи краще, у мене було менше нав'язливих станів».

Ефектом парадоксального реструктурування стало, таким чином, зниження, хоч і невелике, обсессивного напруги, яка, стаючи все більш складним, орієнтувався у своїй заплутаності на можливий неясний і таємничий позитивний сенс випробовуваних пацієнтом розладів. Воно дозволило сконцентрувати увагу суб'єкта на чомусь відмінному від звичного, зробивши це таким чином, що пацієнт, замість того щоб намагатися не думати і не діяти в компульсивної манері і намагатися контролювати ці спонукання, сконцентрував свою увагу на можливу користь від своїх симптомів або розладів. Цілком очевидно, що така неіснуюча корисність не була їм знайдена, проте складне дослідження в цьому напрямку загальмувало, в силу ефекту парадоксу, обсессивный механізм «зроблених спроб рішення», а саме: спроб не думати - і з-за цього все більшого «думання», прагнення уникати певних дій - і з-за цього повторюючи їх все частіше. Як було сказано вище, свідоме прагнення зробити щось спонтанно гальмує спонтанність і робить неможливим виконання того, чого хотілося б у що б то не стало. У обсессивных людей нав'язлива спроба контролю над про-сесіями виробляє ефект їх підтримки і посилення. Навіть невелике відключення цього механізму викликає швидке зниження напруги.

На другій сесії, після звіту пацієнта ми переходили до зміцнення гіпотези про позитивну функціональної ролі симптому для його особистості, за допомогою подальшої складною і спотвореної серії міркувань і припущень, і в останні хвилини давали парадоксальне припис поведінки, націлене безпосередньо впливати на компульсивное поведінка. Точніше, це було справжнісіньке припис симптому, сформульоване наступним чином: «Добре; на підставі всього, про що ми до цих пір говорили, я зараз дам вам певне завдання, яке ви повинні виконувати, не задаючи питань і не вимагаючи пояснень, оскільки це допоможе вам впоратися з сумнівами щодо позитивної ролі вашого розлади, тому ви самі повинні будете все зрозуміти. Я дам вам свої пояснення надалі. Тому я хочу, щоб всякий раз, коли ви відчуваєте, що змушені робити якісь певні дії: замість того щоб намагатися не виконувати їх, ви повинні свідомо повторити ці дії десять разів, в точності десять разів! Ні одним разом менше, ні одним разом більше! Рівно десять разів!»

Це розпорядження запроваджувалося як справжнісіньке гіпнотичне навіювання, воно вимовлялося повільно, окремо, з великою кількістю повторень, детально описуючи поведінку, яке має бути виконане. Для кращого пояснення повернемося до прикладів: рахівник, постійно контролював обчислення сум в рахунках повинен був перевіряти їх кожен раз по десять разів; пацієнтка з предночными ритуалами повинна була повторювати їх по десять разів: молодій людині, одержимому страхом гомосексуальності, належало дивитися хвилюючі фотографії або кадри фільму по десять разів. І нарешті, жінці, терроризированной страхом, що вона переїхала пішохода, належало по десять разів повертатися до гіпотетичного «місця злочину» кожен раз, як у неї виникало сумнів.

На третій сесії найпоширенішим звітом був наступний: «Доктор, я старанно виконав ваше завдання, але мені не вдавалося робити десять разів те ж саме, я навіть кілька разів зовсім нічого не зробив. І потім, ви сказали, що я зрозумію корисність моїх проблем, але я продовжую нічого не розуміти!» Деякі навіть розповіли, що жодного разу не виконали своїх дій або ритуалів, оскільки жодного разу не відчули, що були змушені їх робити, і їм не хотілося виконувати їх добровільно. Але і ці пацієнти продовжували не розуміти позитивну роль своїх проблем. Після таких звітів був проведений наступний терапевтичний маневр: повторювалася важливість виконання рівно десять разів певних дій, інакше вони не змогли б з'ясувати позитивну роль цих симптомів і отримати контроль над ними. Тому те ж саме припис зберігалося і на наступний тиждень, при цьому підкреслювався той факт, що почалося набуття контролю над ситуацією. Наприкінці сесії, проводжаючи пацієнта до дверей, йому розповідали таке: «В одній стародавній історії говориться, що одного разу мураха запитав у стоноги (знаєте, це така комаха, яка пересувається, ворушачи так добре і елегантно усіма своїми ніжками одночасно), не може вона йому сказати, як це їй вдається так добре ходити всіма ногами одночасно, і пояснити, як їй вдається контролювати їх все відразу? Сороконіжка задумалася про це, і їй більше не вдалося рушити з місця».