Дві моделі специфічного терапевтичного втручання

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

Як ви вже добре зрозуміли, це перше реструктурування націлене на те, щоб направити страх пацієнта в певний канал, спонукаючи його до реакцій, які зламають його систему міжособистісних відносин, що сприяє підтримці в дію проблеми страху і невпевненості пацієнта в собі. Дійсно, при перевизначенні підтримки і допомоги інших людей в те, що посилює його симптоматику, зміщується перспектива сприйняття пацієнтом існуючої в даний момент системи взаємовідносин. Тепер він може дивитися на неї не як на рятівний якір, а як на щось небезпечне і шкідливий.

Введення цього нового сприйняття до уявлення пацієнта означає пробудження у нього страху перед допомогу, оскільки допомога означає погіршення власних симптомів. Таким чином сила фобічного розладу практично направляється на анулювання дисфункціональній системи підтримки. Крім того, під час реструктурування дуже важливо підкреслити наступне: незважаючи на все, що було сказано, ми все ж вважаємо, що пацієнт в даний момент не може обійтися без допомоги інших людей. Це парадоксальне твердження зазвичай підвищує чутливість пацієнта, який захоче показати терапевта, що він може відразу відмовитися від згубної допомоги та співробітничати з нею у вирішенні своїх проблем. Після цієї першої терапевтичної акції, зазвичай займає більшу частину сесії, переходять до пред'явлення першого приписи поведінки для його здійснення в повсякденному житті. Однак при цьому терапевт стверджує, що це всього лише фаза дослідження, а дане завдання є дослідницькою технікою - воно повинно бути виконано з буквальною точністю, щоб дозволити краще ознайомитися із ситуацією. Все це робиться для того, щоб при виконанні завдання пацієнт уникав оцінювання його ефекту і тим самим надмірно не загострював увагу на самому ефекті, що могло б знизити ефективність приписи. При поданні ж приписи як простий дослідницької техніки подібні очікування та реакції у пацієнта не викликаються.

Розпорядження дається наступним чином: «Всякий раз, коли ви відчуваєте кризу, відчуваєте момент паніки, відчуваєте, як зростає рівень тривожності і т. д.. навіть якщо це трапляється по сто разів на день, вийміть з кишені «вахтовий журнал», який я вам даю, і запишіть все, що відбувається, детально, дотримуючись інструкцій і заповнюючи кожен розділ цього журналу. На наступній сесії ви залишите мені відносяться до минулого тижня сторінки, і я буду їх вивчати».

«Вахтовий журнал» - це заздалегідь приготований невеликий блокнот, який дається пацієнту під час приписи: мова йде про дуже нудному формулярі з приблизно десятьма колонками, що відносяться до дати, місця, ситуації, думок, дій, симптомів і т. д., на заповнення якого кожен раз йде близько п'яти хвилин часу.

У всіх представлених нами випадках ефект даного припису був приблизно однаковий. На другій сесії пацієнт починав свою розповідь з наступного: «Доктор, ви повинні мене вибачити, але я не виконав дане завдання. Дивним чином, за цей тиждень у мене не сталося нападів». Або ж: «Знаєте, доктор, дивним чином я відчував себе значно краще, у мене виникло кілька критичних моментів, але - не знаю, як це пояснити, це зовсім дивно, - при виконанні записів тривожність і страх швидко проходять».

Що сталося? Яким чином вдалося здійснити таку зміну? Відбулася ломка ригідної системи сприйняття реальності, що змушує індивіда до певних дисфункціональним реакцій. Дає небажаний ефект система соціальної підтримки була анульована. «Заклинання» було зруйновано.

Нам представляється можливим наступне пояснення цього феномена: запропоноване завдання і здійснене під час сесії реструктурування змушують пацієнта більше не використовувати звичні «зроблені спроби вирішення», які ускладнювали проблему, замість того, щоб вирішувати її (наприклад, намагатися всіма силами не думати про своїх відчуттях або звертатися за допомогою до інших людей). Крім того, той факт, що пацієнт повинен був ретельно записувати події та думки, поставив його в зовсім іншу ситуацію по відношенню до його страху: це припис при його виконанні ставило пацієнта в незручне становище, і фобічний суб'єкт, уникаючи почуття ніяковості, позбавлявся від вихідних реакцій. Іншими словами, відчуття незручності замінило страх, блокувавши його: тут знову була використана сила симптому для того, щоб анулювати сам симптом.

На другій сесії, після звіту пацієнта про минулому тижні, переходять до терапевтичної акції, зміцнює ефект попередніх маневрів - переопределению ситуації. А саме: «Отже, проблема не така вже страшна, раз такого банального приписи виявилося достатньо для того, щоб змінити ситуацію. Значить, ваші розлади не є такими вже непереможними, необоримыми, ви можете змінитися, ви це довели за минулий тиждень». І протягом всієї сесії наполягають на цьому перевизначенні. Тим самим, на додаток до ламання ригідної системи дисфункціональних реакцій, досягається негайне зміцнення віри пацієнта у власні можливості. А саме, починають зрушувати ре ально усвідомлювану їм точку зору на реальність з дисфункціональної перспективи на більш функціональну. У цей момент, якщо пацієнт дав оптимальний відповідь на перші терапевтичні дії, в кінці другої сесії переходять до другої стадії терапевтичної програми: в іншому випадку припис залишається незмінним і на наступний тиждень, щоб продовжити повторення перевизначення на третій сесії і таким чином домогтися бажаного ефекту.

Друга стадія: від третьої до п'ятої сесії

У всіх випадках у кінці другої або третьої сесії дається новий припис поведінки, а саме парадоксальне припис типу «будь спонтанним»: «Оскільки за минулі тижні ви показали себе справжнім молодцем у боротьбі зі своєю проблемою, я дам вам завдання, яке здасться ще більш дивним і абсурдним, ніж попереднє, яке ви виконували. Але, як ми домовлялися, ви повинні в точності його виконати. До того ж, мені здається, що я заслужив трохи вашої довіри, ви так не думаєте? Значить, так: я припускаю, що у вас вдома є будильник, з тих, що дзвонять таким несимпатичним чином? Добре, кожен день, в один і той же час, про який ми зараз домовимося, ви повинні взяти цей будильник і завести його, щоб він подзвонив через півгодини. Протягом цього півгодини ви закроетесь в кімнаті свого будинку і, сидячи в кріслі, постараєтеся відчути себе якомога гірше, концентруючись на найгірших фантазіях, що належать до вашої проблеми. Думайте про найжахливіших страхи, поки не викличете у себе свідомо напад тривоги і паніки. Залишайтеся в цьому положенні протягом півгодини. Як тільки подзвонить будильник, вимкніть його і припиніть вправу, залишивши свої думки і відчуття, які ви у себе спровокували, і поверніться до своєї звичайної повсякденної діяльності». Це парадоксальне припис виробляло два типи ефекту. Перший: «Доктор, мені абсолютно не вдалося увійти в ситуацію, я дуже старався, але мені все здавалося таким дивним, що навіть хотілося сміятися». Другий тип: «Доктор, мені так добре вдалося виконати завдання, що я відчував ті ж самі оглушення, що і раніше, я страшенно страждав, але потім, на щастя, задзвонив будильник, і все закінчилося». Потрібно відзначити, що при обох типах відповіді, крім півгодини, відведеного на виконання завдання, більша частина пацієнтів не зазнала жодного моменту кризи в іншу частину дня, деякі пацієнти пережили лише спорадичні епізоди легко контрольованою тривожності.

На наступній сесії, після звіту пацієнта про ефект, зроблений приписом, ситуація переопределялась ще раз. У випадку ефекту першого типу перевизначення було таким: «Як ви мали нагоду констатувати, ваша проблема може бути анульована саме тим, що ви її свідомо провокуєте. Це парадокс, але, знаєте, наше мислення іноді діє слідуючи швидше парадоксу, ніж логікою. Ви вчитеся більше не потрапляти в пастку свого розладу та «зроблених спроб вирішення», які, замість того, щоб вирішити проблему, ускладнюють її». І в цьому тоні розмова тривав протягом всієї сесії. У разі реакції другого типу перевизначення було наступним: «Дуже добре, що ви вчитеся модулювати своє розлад і керувати ним. Оскільки ви здатні свідомо провокувати симптоми, ви здатні також і редукувати або анулювати їх». І в тому ж дусі протягом всієї сесії.

Отже, в обох ситуаціях перевизначення було спрямовано на зміцнення свідомості й віри в можливість зміни і повного вирішення проблеми.

Пацієнт отримував незаперечні конкретні докази ефективності роботи, яку він проводить спільно з фахівцем. З одного боку, це призводило його до виключного терапевтичного співробітництва і, з іншого боку, до поступового подальшій зміні сприйняття власної реальності. Крім того, ми уважним чином приписували відповідальність за зміни особистим здібностям самого пацієнта, представляючи терапевта стратегом, використовують особливі техніки для виявлення того, що пацієнт вже має, але чим не вміє користуватися. Це міркування дивним чином стимулює тих пацієнтів, які завжди вважали себе нездатними, чому вони отримували підтвердження з поведінки оточуючих їх людей. Внаслідок цього увага фокусується на особистих здібностях і на підвищенні самооцінки пацієнта.

До цього моменту, всього за кілька тижнів ситуація радикально змінювалася: у всіх випадках, які розглядаються в даній роботі, симптоми, що обмежують свободу або обездвіжівающіе, більше не проявлялися.

Однак пацієнти не могли вважатися вилікуваними. У цій фазі дуже важливо зменшити ейфорію, застерігаючи пацієнта від небезпеки надмірно швидкого одужання (техніка повільних, поступових змін (Зі slow technique в короткостроковій терапії, див.: Fisch et al, 1982.)). Тому необхідно пригальмувати і подумати про те, що якщо натискати занадто сильно на педаль газу, легко збитися з дороги і знову повернутися в проблемну ситуацію. Тепер дуже важливо закріпити досягнуте, і таким чином ми переходимо до наступної стадії терапії.

Третя стадія: починаючи з п'ятої сесії

По досягненні цієї фази терапії наступним кроком стає розробка програми прямих приписів поведінки. Вони складаються на основі прогресивної шкали ситуацій, що підвищують рівень тривожності пацієнта, який поступово вводиться в ці ситуації. Тут існує деяка аналогія з тим, що відбувається при систематичній десенсибілізації в поведінкової терапії, однак у нашому випадку в кожен припис поведінки додається навіювання, неминуче приводить пацієнта до виконання завдання, що викликає тривожність (анксиогенного завдання).