Дві моделі специфічного терапевтичного втручання
Сторінка: 1 2 3 > Остання цілком
Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик
Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»
Всього потрібно вчитися не для показу, а щоб використовувати знання.
Р. К. Ліхтенберг. Книжечка утіх
Після представлення і обговорення типової стратегічної клінічної практики з точки зору процесу терапії н найбільш розроблених і використовуваних терапевтичних процедур, нам представляється корисним запропонувати читачам дві моделі специфічного втручання при розладах певного типу, а саме, привести два терапевтичних протоколу, розроблених спеціально для вирішення двох особливих типів проблем.
Продовжуючи аналогію з підручником шахової гри, де зазвичай наводяться деякі способи досягнення «мата» за обмежену кількість ходів в залежності від перших ходів супротивника, зауважимо, що в терапії теж можна мати напоготові заплановану серію стратегій, що ведуть до розв'язання певних категорій проблем, як би специфічного «мату», объявляемому певним психологічним симптомів. Щоб уникнути неясності хочемо підкреслити, що подібна терапевтична програма завжди передбачає адаптацію цих запланованих специфічних стратегій до особистих особливостей кожного суб'єкта і до контексту його міжособистісних взаємодій.
Нижче будуть представлені дві специфічні моделі втручання при фобічних розладах, таких як напади паніки і агорафобія; і при обсессивных розладах, таких як компульсивні ритуали і обсессивные нав'язливі ідеї.
Ці дві моделі були розроблені емпіричним шляхом при застосуванні початкового проекту терапевтичної програми і специфічних стратегій до групи суб'єктів з подібними розладами. Надаваний цією програмою і стратегіями ефект піддавався вивчення та оцінки, на підставі чого адаптувалися і змінювалися як програма, так і стратегії.
Одна і та ж процедура багаторазово повторювалася, а вивчення стратегій здійснювалося ще й завдяки відеозапису сесій. Ця методологія, вирушаючи від спочатку сформульованих гіпотез терапевтичного втручання, дозволила поступово сфокусуватися та зупинитися на найбільш аффактивных і економічних терапевтичних стратегій для даних розладів і на найбільш відповідному для них процесі терапії, починаючи з перших ходів аж до заключного «мата» проблеми. Представлені тут два протоколу є на даний момент найбільш рафінованої формою, до якої ми прийшли в результаті проведеної роботи з дослідження, конструювання і відточуванню специфічних стратегічних планів втручання. Ці терапевтичні програми у своїй найбільш вдосконаленою формою були застосовані до вибірці суб'єктів з двома типами проблем, обраних для аналізу. Результати здаються нам безсумнівно задовільними, як з точки зору ефективності, так і з точки зору економічності терапії.
Прояснивши положення, що стосуються процедури розробки протоколів, можна перейти до викладу самих моделей втручання. Потім буде представлена кількісна оцінка результатів, досягнутих при застосуванні даних протоколів до згаданої вибірці специфічних пацієнтів. Виклад складається з чотирьох частин, відповідних чотирьом стадіям, на які поділялися обидва протоколу втручання; кожна стадія характеризується заздалегідь поставленою метою і використовуються для досягнення наміченого ефекту стратегіями. Дві заздалегідь розроблені терапевтичні програми застосовувалися в незмінній формі відповідно до фобическим суб'єктам та до обсессивным суб'єктам.
Обидві моделі є терапевтичним втручанням на індивідуальному рівні: цей вибір обґрунтований більшою ефективністю такого підходу до терапії зазначених форм розладів, що було виявлено в нашому клінічному досвіді.
1. Втручання при фобічних розладах
1.1. Пред'явлена пацієнтом проблема
Фобічні розлади у пацієнтів, з якими проводилася терапія за нашу протоколом, можна схематично поділити на дві категорії тяжкості фобической симптоматики.
Перша категорія розладів представлена важкими формами агорафобії і нападами паніки, друга - менш важкими формами того ж клінічного типу, які тим не менш характеризуються присутністю сильних нападів тривожності і страху.
Щоб краще пояснити концепцію важких форм агорафобії і нападів паніки, слід звернутися до таких психологічних проблем, які можна визначити як «страх страху». Всі суб'єкти втручання, демонстрували даний тип проблеми, були змушені залишити всякий тип діяльності, що вимагає хоча б трохи старанності, відповідальності або привернення до себе уваги інших людей (робота, спорт, захоплення, свята і т. д.) з-за некерованого страху. Суб'єкти відчували себе не в змозі ні самостійно вийти з дому, ні залишитися вдома на самоті. Будь-який фізичний стимул в їх оточенні інтерпретувався ними як сигнал тривоги і викликав почуття жаху, так само як і будь-який стимул самосприйняття або будь-яке тілесне оглушення сприймалися ними як хворобливий симптом і провокували панічний напад. Ситуація ставала нестерпною як для окремого індивіда, так і для його оточення (чоловік, сім'я, друзі тощо). які повинні були робити так, щоб суб'єкт ніколи не залишався на самоті, віддаючись при цьому своїм фобическим нав'язливим ідеям.
Симптоматика, представлена другий описаної категорією пацієнтів, була виразно менш важкою. Ці пацієнти у своїй фобической проблематики не дійшли до відмови від звичайної робочої, батьківської або домашньої активності, якої вони продовжували займатися, однак це коштувало їм великої праці, і рівень їх продуктивності вкрай знизився. У всіх випадках часто мали місце блокують активність напади тривожності і страху, яким іноді не передував ніякої очевидний стимул, спроможний викликати дану фобическую реакцію. В подібні моменти пацієнти не були здатні зробити що-небудь, щоб розблокувати ситуацію. Крім того, ці симптоми з часом ставали все важче і проявлялися дедалі частіше.
1.2. Протокол втручання
Щоб пояснити процес терапії і використані терапевтичні процедури, нам представляється корисним привести резюмирующую схему терапевтичного втручання. Як вже було сказано вище, терапевтичний процес поділяється на чотири стадії, які характеризуються заздалегідь заданою метою, яку необхідно досягти до переходу до наступної стадії терапії, а так само терапевтичними стратегіями, специфічними для кожної стадії втручання.
ЗАКЛЮЧНА СХЕМА ТЕРАПЕВТИЧНОГО ВТРУЧАННЯ
Перша стадія: від першої до третьої сесії
Цілі:
1) досягнення довіри і співробітництва;
2) ломка ригідної системи сприйняття реальності;
3) демонстрація на практиці того, що зміна можлива.
Стратегії:
1) використання мови пацієнта:
2) реструктурування проблеми;
3) непряме припис;
4) перевизначення ефектів і змін.
Друга стадія: від третьої до п'ятої сесії
Цілі:
1) зміцнення здатності до зміни;
2) реальна зміна ситуації;
3) когнітивний реструктурування.
Стратегії:
1) парадоксальне припис:
2) реструктурування:
3) техніка повільних, поступових змін.
Третя стадія: починаючи з п'ятої сесії
Цілі:
1) пряме підштовхування пацієнта до створення ситуацій поступового подолання проблеми;
2) перевизначення сприйняття пацієнтом його самого, інших людей і навколишнього світу.
Стратегії:
1) прямі приписи поведінки, що супроводжуються особливими навіюваннями;
2) перевизначення ситуації після кожного виконаного приписи.
Четверта стадія: остання сесія
Цілі:
1) рішуче спонукання до особистої самостійності і її зміцнення.
Стратегії:
1) детальне пояснення спільно виконаної роботи і використаних технік;
1) заключне перевизначення продемонстрованих здібностей до вирішення проблеми (позитивне навіювання на майбутнє).
Перша стадія: від першої до третьої сесії
Перша сесія є виключно важливим моментом при лікуванні фобічних суб'єктів, оскільки для них завдання знайти можливе рішення своєї проблеми не терпить зволікання, і якщо вони відразу не відчувають відчуття, що знаходяться на вірному шляху, то здійснюють втечу з терапії і відправляються на пошук іншого методу. Тому фундаментальним положенням представляється як можна раніше почати використовувати сфокусовані терапевтичні маневри, швидко задіюючи індивіда в проект зміни. Виходячи з цього, під час першої сесії, уважно вислухавши опис проблеми і прийшовши до угоди про цілях терапії - використовуючи в цій фазі для встановлення функціонального терапевтичного співробітництва згадану вище техніку «копіювання», - переходять до першого терапевтичного маневру. Таким маневром є реструктурування системи міжособистісних відносин, в якій живе фобічний пацієнт.
Зазвичай цей тип пацієнтів живе в системі міжособистісних відносин, яка характеризується масивною соціальною підтримкою з боку чоловіка, родичів, друзів і інших фігур; всі ці фігури служать для того, щоб фобічний суб'єкт відчував себе захищеним і спокійним завдяки їх готовність втрутитися, як тільки у нього починається криза і він просить про допомогу. У цій ситуації подібний тип соціальної підтримки діє як «зроблена спроба вирішення», яка підтримує проблему. А саме: замість того, щоб допомогти суб'єкту подолати власні страхи, подібне ставлення і соціальну поведінку підживлюють проблемну ситуацію, підтримуючи її в дії, оскільки сприяють тому, щоб суб'єкт залишався ув'язненим своїх переконань в тому, що сам він не зможе впоратися зі своїм страхом.
На цьому положенні грунтується перший крок терапії, який повинен полягати в ламанні системи міжособистісних відносин, що підтримують проблему. Для досягнення цього результату в фокусі першого кроку терапії перебуває спосіб сприйняття цієї реальності індивідом і його звичайні реакції. Пацієнту говориться, що його проблема, як втім і будь-яка інша, безумовно, потребує допомоги з боку інших людей. Однак, якщо ми маємо намір вийти з цієї драматичної ситуації, ми повинні зрозуміти, що йому надається підтримка і допомога, звичайно ж, не можуть змінити його стану. Потім пацієнтові говориться, що він не тільки повинен перестати розраховувати на допомогу і підтримку оточуючих як на вирішення проблеми, але навіть, навпаки, повинен почати вважати їх допомогу небезпечною і згубною, оскільки вона може погіршити проблему. Хоча в даний момент він і не може без такої підтримки не обійтися.
Продовжуючи в подібному тоні, переходять до якогось внушающему, теоретичного міркування, спрямованої на пояснення того, яким чином навколишні пацієнта люди тепер стали складовою частиною дисфункціональній системи, і що вони, будучи задіяні таким чином, не можуть зробити нічого для того, щоб змінити ситуацію. Своєю підтримкою і допомогою вони лише дають пацієнтові підтвердження його недієздатності та його залежності від них. Це діє настільки тонко, що його проблема може лише все більше загострюватися. Після чого пацієнту знову повторюють, що не дивлячись на це в даний момент він не може обійтися без допомоги інших людей.