Клінічна практика стратегічної терапії: процес і процедури

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

Звичайно, я не можу сказати, чи буде краще, коли буде по-іншому; але можу сказати: якщо потрібно поліпшити, необхідно змінити.

Р. К. Ліхтенберг. Книжечка утіх

Перш ніж приступити до опису клінічної практики, варто повторити деякі основні поняття нашого підходу до терапії.

В стратегічній терапії відносини між терапевтом і пацієнтом не являють собою якусь «дружбу за оплату», ще менше вони являють собою відношення «втіхи» або «сповідування». Швидше за все, вони нагадують шахову партію між терапевтом і пацієнтом з його проблемами. Як і у випадку шахової гри, тут присутні: правила гри, її процес з країнами, фазами і серія усталених стратегій для специфічних ситуацій, що мають на меті успішне завершення партії.

В даній главі, за аналогією з підручниками шахової гри, послідовно викладено прийнятий процес терапії, від першої зустрічі терапевта з пацієнтом до завершення терапевтичного втручання. Всередині цього викладу буде детально представлена серія розроблених стратегій і особливих терапевтичних технік, тобто будуть представлені зазвичай використовуються процедури - від початку шахової партії до завершального її «мата».

Разом з тим ми, звичайно, не претендуємо на вичерпний опис репертуару можливих прикладних стратегій, оскільки в шаховій партії можливо необмежену кількість комбінацій ходів і контрходів, які залежать від взаємодії між двома гравцями, а в нашому випадку - між терапевтом і пацієнтом.

Між тим необхідно пам'ятати про існування одного важливого параметра, що робить аналогію терапії з шаховою партією неспроможною, і з-за якого ми навіть потрапляємо в очевидну незрівнянність; цей параметр представлений фундаментальною характеристикою двох типів «гри».

Гра в шахи є грою з нульовою сумою» (Neumann, 1944), яка обов'язково передбачає переможця і переможеного; в той час як терапія є грою з «ненульовою сумою», в якій немає переможця і переможеного, а в якій обов'язково виграють або програють обидва гравця. Дійсно, якщо терапевта вдається вирішити проблеми пацієнта, обійшовши його опір змінам, то обидва вони выхолят переможцями: терапевт отримує професійне задоволення, а пацієнт радий звільненню від своїх проблем. Якщо терапія закінчується провалом і партія програна, то обидва є переможеними, оскільки пацієнт залишається зі своїми невирішеними проблемами, а терапевт переживає фрустрацію і професійне розчарування. Тому ми вважаємо, що яку б стратегію не використовував терапевт можливо для швидкого виграшу партії проти проблем пацієнта - і навіть у тому випадку, коли він використовує маніпулятивні, цинічні і здаються негуманними за формою стратегії, - партія при цьому набуває глибоку етичну цінність.

Процес і процедури терапії

Стратегічна терапія являє собою, як правило, короткострокове терапевтичне втручання, орієнтований на зникнення симптомів і на вирішення проблеми (проблем), представлених пацієнтом (пацієнтами). Цей підхід не є поведінкової терапією, але являє собою реструктурування і модифікацію способу сприйняття реальності пацієнтом (пацієнтами) і відповідних поведінкових реакцій.

Стратегічні терапевти виходять з того переконання, що рішення проблеми вимагає ломки кругової системи взаємодій, що підтримує проблемність ситуації, і модифікації сприйняття і уявлень про світ, які змушують людину до дисфункціональним реакцій.

У цій перспективі звернення до відомостей та інформації про минуле, або до так званої клінічної історії» суб'єкта, являє собою лише засіб розробки найкращих стратегій для вирішення існуючих проблем, але не є терапевтичною процедурою, як це має місце в психоаналізі. Починаючи з першої зустрічі з пацієнтом терапевт, замість того, щоб вивчати його минуле, концентрує свою увагу і оцінку на наступному:

а) що відбувається всередині трьох взаємозалежних типів взаємодій, які суб'єкт здійснює з самим собою, з іншими людьми і з навколишнім світом;

б) яким чином представлена проблема функціонує всередині даної сформованої системи відносин:

в) як суб'єкт до теперішнього моменту намагався впоратися з проблемою або вирішити її (зроблені спроби рішення);

г) яким найбільш швидким і ефективним способом можна виправити наявну проблемну ситуацію.

Побудувавши одну або кілька гіпотез відповідно до перелічених моментів і узгодивши з пацієнтом (пацієнтами) цілі терапії, терапевт розробляє і застосовує стратегії для вирішення представленої проблеми.

Якщо стратегії діють, то зазвичай спостерігається явне зменшення симптоматика починаючи з перших кроків терапії і відзначається поступове зміна в сприйнятті пацієнтом самого себе, інших і навколишнього світу. Це означає, що точка зору пацієнта на реальність поступово зсувається від ригідності - типовою для підтримуючої проблемну ситуацію перцептивно-реактивної системи - до гнучкості сприйняття і більшої відкритості до реальності, разом з поступовим зростанням особистої самостійності і самоповаги, викликаним констатацією своєї здатності до вирішення проблем.

Переходячи до послідовного обговорення стадій терапії, для більш наочного представлення процесу ми можемо схематично представити фази терапії наступним чином (дана схема є переробкою фаз стратегічного втручання, взятих з: Watzlawick, 1974: Nardone, 1988):

1) перший контакт і побудова терапевтичних відносин;

2) визначення проблеми (симптоми, розлади, конфлікти);

3) узгодження цілей терапії;

4) визначення перцептивно-реактивної системи, що підтримує проблему;

5) розробка терапевтичної програми і стратегій зміни;

6) завершення втручання.

На наступних сторінках ми розглянемо більш докладно кожну з цих шести фаз терапії; для більш наочного представлення ми відсилаємо читача до представлених в книзі клінічними випадками.

1. Перша зустріч і побудова терапевтичних щодо

Перший контакт з пацієнтом є дуже важливим моментом втручання - вже Аристотель казав, що добрий початок означає половину зробленої роботи. У цій фазі, що відкриває терапію, головною метою є побудова міжособистісних відносин, що характеризуються контактом, довірою і позитивним навіюванням, всередині яких проводиться діагностичне дослідження і перші маневри щодо встановлення своєрідного терапевтичного могутності. Для досягнення цієї мети основною стратегією є: спостереження і вивчення мови пацієнта, щоб говорити з ним на його мові. Іншими словами, терапевт повинен налаштуватися на модальності, властиві пацієнта, який звертається за допомогою. Це означає, що терапевт повинен адаптувати власну мову і власні дії до «уявлень про світ» і до стилю спілкування пацієнта. Наприклад, якщо пацієнт - людина раціональна і сильно прив'язаний до логічних категорій, то і терапевт повинен говорити з ним в термінах вкрай раціональних і логічних, не допускаючи пиндарического стилю; якщо ж перед терапевтом сидить людина з багатою фантазією і з поетичним ухилом, то з ним слід говорити і діяти в термінах фантазії і творчості, мало прив'язаних до ригідним категоріями логіки. На цьому прикладі добре видно, що даний маневр протилежний звичайно використовуваному в психоаналізі, де пацієнту слід навчитися мові психоаналітичної теорії для того, щоб увійти в процес лікування і слідувати йому.

З нашої точки зору, такий перший фундаментальний крок, оскільки за допомогою прийняття того, що пацієнт нам пропонує, і в результаті спілкування з ним на його мові встановлюється особливий міжособистісний клімат, який робить можливим позитивне навіювання, що дозволяє «маніпулювати» і змінювати напрямок дій пацієнта. Іншими словами, це дозволяє добитися терапевтичного могутності і обійти опір системи змінам. Схожу ситуацію створює досвідчений продавець, який, щоб успішно продати свій товар, спокійно приймає будь-яке твердження клієнта, охоче слід його претензіям, що не суперечить йому і терпляче підводить його до покупки за допомогою свого роду пасивної переконливості, іноді використовуючи цю техніку з непристойним метою обвести покупця навколо пальця. Хороший терапевт при першому контакті з пацієнтом повинен вдатися приблизно до того ж способом, проте з позитивною метою - змусити пацієнта придбати більшу мотивацію і довіру, дати йому позитивне навіювання і, не заперечуючи його переконань, підвести його до виконання протягом терапії дій, які можуть перебувати у скоєному протиріччі з його уявленнями на даний момент. Для поглибленого ознайомлення з даною стратегією комунікації читач відсилається назад, до сторінок 44-48 даної книги, в той час як ми продовжимо опис другої фази втручання, яка, до того ж, протікає одночасно з першою і переплітається з нею.

2. Визначення проблеми

Слідуючи вищеописаною схемою просування терапії з метою сфокусованого дослідження представленої пацієнтом проблематики, дуже важливо чітко і конкретно з'ясувати проблему і виявити інтерактивну дисфункціональну систему, яка її підтримує. Вже на першій сесії терапевт, грунтуючись на спостереженні за пацієнтом і на його поясненні свого розладу, повинен як можна більш чітко і однозначно ідентифікувати проблематику, щоб виділити конкретні прагматичні витоки представленої проблеми. Іноді буває важко здійснити цю операцію в короткі терміни, пацієнти часто нечітко описують свої проблеми, і тоді необхідно поглибити знання реальності, в якій живе пацієнт, перш ніж визначити разом з ним проблему і перейти до більш активній фазі втручання. Все це не повинно ставити терапевта в критичне становище, оскільки, якщо сесії, на яких з'ясовується проблема, проводяться слідуючи згаданої вище техніці «копіювання» стилю спілкування пацієнта, то вони вже являють собою справжню форму терапевтичного втручання і вже в цій фазі дослідження нерідко спостерігаються симптоматичні поліпшення. З цього приводу доречно згадати знаменитий «Хотторнский ефект», добре відомий соціальним психологам, щоб подумати про те, як вже саме усвідомлення факту, що хтось береться нам допомогти, може позитивно вплинути на нашу ситуацію.