Дві моделі специфічного терапевтичного втручання

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

Після цього короткого оповідання з пацієнтом прощалися і пропонували йому поміркувати над значенням цієї історії.

Друга стадія: від четвертої до шостої сесії

На четвертій сесії більшість пацієнтів розповідали, що відчувають себе значно краще, що у них було лише кілька епізодів обсессивности і повторення дій, і що кожен раз, як вони відчували імпульс до виконання певних дій, лише тільки вони починали добровільно виконувати їх, вони відразу переставали відчувати спонукання. Крім того, багато пацієнти заявляли, що вони багато думали про сороконожке і зрозуміли, що потрапили в ту ж саму пастку, але не змогли пояснити собі, чому зараз вони почали змінюватися. Як виявилося можливим той факт, що їх нестримні імпульси зменшилися, а в деяких випадках і зникли?

В цей момент ми вдавалися до переопределению ситуації, пояснивши в загальних рисах використаний трюк і те, яким чином парадокс «будь спонтанним» сприяє створенню проблем, але може бути використаний для того, щоб зруйнувати деякі інші проблеми, такі, як наприклад, їх розлад. Ми особливо загострювали увагу на явної можливості вирішення їх проблеми. Однак після таких тверджень також говорилося, що з цього моменту необхідно уповільнити процес зміни: «Якщо занадто натискати на педаль акселератора, можна потрапити у кювет». І крім того: «Знаєте, я думаю, що в наступні тижні можна очікувати кілька рецидивів, оскільки деякі типи розладів можуть самовладно повернутися, після того як вони були переможені. Я навіть скажу вам, що я думаю: у найближчі дні у вас майже напевно відбудеться повернення до минулого. Тим не менш ви повинні продовжувати робити те, чого навчилися». Як можна було передбачити, не наступного тижня лише дуже небагато розповіли про запропонованому рецидиві, велика частина повернулася, повідомляючи про відсутність рецидиву, навіть навпаки: вони почували себе ще трохи краще, їх переслідувала менше нав'язливих ідей і майже відсутні повторювані дії. У випадку обох звітів наступним ходом після подальшого перевизначення ситуації і констатації явної можливості зміни і рішення проблеми стало передбачення: у випадку пацієнтів, які пережили рецидив, - такого рецидиву, але значно більш легкого: в інших випадках - передбачення рецидиву, не сталося минулого тижня.

Потім всім пацієнтам було дано наступне розпорядження: «Добре: тепер, коли ми відключили відомі вам механізми, можемо почати використовувати позитивне значення вашої чутливості і вашу велику здатність до концентрації уваги. У ці дні я хочу, щоб ви, коли виходите з дому, робили те, що зазвичай робить антрополог, коли відправляється на вивчення певної культури. Він уважно вивчає, яким чином ведуть себе люди, як рухаються, як кажуть, як діють і т. д., і на підставі своїх спостережень він намагається зрозуміти цих людей і правила, що керують їх поведінкою, їх суспільство, їх культуру. Я хочу, щоб ви робили це, спостерігаючи і вивчаючи поведінку людей, яких бачите поза домом, з якими зустрічаєтеся. Хочу, щоб ви намагалися зрозуміти по тому, як вони діють, до якого типу належать ці люди. Я впевнений, що з вашою чутливістю і здатністю бути уважним, ви відкриєте багато цікавого, про що розповісте мені на наступній сесії».

Це припис, назване «приписом антрополога», має на меті змістити увагу людини з нього самого на інших людей. А саме - воно служить для того, щоб пацієнт уникав бути дуже уважним до того, що відбувається усередині нього самого і до власних дій. Цей механізм діє як розпорядження, яке реалізується само собою, зміщуючи увагу на спостереження і «антропологічне вивчення інших людей.

На наступній сесії більшість пацієнтів заявило, що у них не було рецидивів і з жвавістю описало безліч типів людської поведінки. Інший раз вражала кількість інформації і роздумів, принесених пацієнтами після «приписи антрополога», що належать до їх спостереженнями і до вивчення поведінки інших людей. Деякі навіть розповіли, що помітили у інших людей симптоматичне поведінка і відкрили для себе, що існує безліч людей з проблемами, чого вони раніше ніколи б не повірили, думаючи, що тільки у них самих є проблеми.

Вся сесія була витрачена на роздуми, стимульовані розповіддю пацієнта, і на запрошення продовжувати це пізнавальне дослідження інших людей. При цьому виявлені суб'єктом здібності у виконанні цього непростого завдання підкріплювалися похвалою, нагадувалося про великий корисності такої здатності до оценивающему дослідження для взаємодії з іншими людьми.

Третя стадія: починаючи з шостої сесії

У деяких випадках, зазвичай до шостої або сьомої сесії, обсессивная ситуація була редукована до мінімуму, тому ми переходили до переопределению ситуації, націленому на підкреслення проявлених пацієнтом здібностей до боротьби з власними проблемами у чудовому співпраці з терапевтом. У цих випадках ми починали подовжувати інтервали між двома сесіями з явним наміром зміцнити особисту самостійність пацієнта і показати, що ми маємо велику довіру до набутих здібностей пацієнта. У наступні сесії тривало подальше позитивне перевизначення ситуації і досягнутих змін - і так до кінця терапії.

Однак у більшості випадків у сесію, наступну за другим тижнем «приписи антрополога», ситуація виглядала інакше. Суб'єкти редуцировали до мінімуму репертуари нав'язливих дій і більше не почували себе рабами нав'язливих ідей, але зберігали тенденцію занадто багато думати про речі, ускладнюючи їх, роблячи їх важкими і тому турбують. Отже, хоча вони і не демонстрували обсессивного поведінки, вони зберігали схильність до обсессивному типу аналізу дійсності, з тенденцією багато думати і мало діяти.

Для таких ситуацій була розроблена особлива форма втручання: припис «магічної формули» (далі буде розказано, як це розпорядження виникло).

Практично пацієнту давалося таке завдання: у випадку кожного ускладненого роздуми переписати п'ять разів фразу англійською мовою: «Think little and learn by doing!» («Менше думай і вчися діючи!»)

Це завдання давалося без пояснення змісту фрази. Деякі суб'єкти знали англійську мову і відразу зрозуміли сенс, іншим було запропоновано попросити кого-небудь переказати їм фразу.

У будь-якому випадку приписом було таким: писати по п'ять разів вищезгадану фразу на аркуші чистого паперу, виданому терапевтом, всякий раз, коли пацієнт починав думати занадто багато про певної речі або ситуації.

Ніхто не виконав припису. Тому ми іронічно назвали його «магічна формула». Майже все розповіли, що при одній думці про необхідність писати цю фразу вони звільнялися від роздумів про речі, починали діяти більш невимушено і з меншою кількістю ускладнюють роздумів апріорі. Нам здається, що внесок цього втручання в заключний удар по обсессивному механізму сприйняття і реакцій по відношенню до реальності ґрунтується на тому іронічному повідомленні, яке воно передає, і на тому факті, що людина, яка хоче виконати це завдання, після того, як в попередні тижні він домігся значних успіхів у боротьбі з власними проблемами, ставиться в ситуацію самоіронії: це рівнозначно тому, що обізвати самого себе дурнем. Щоб уникнути цього, людина омине і залишки своєї обсессивности. Дійшовши до цієї стадії, і ми у таких випадках продовжували терапію, вводячи послідовні позитивні зміни конкретних змін і виявлених здібностей по боротьбі з проблемою, все збільшуючи інтервал між сесіями аж до завершення втручання.

Четверта стадія: остання сесія

На останній сесії при роботі з обсессивными пацієнтами робилося абсолютно те ж саме, що і у випадку фобічних пацієнтів.

2.3. Ефективність і економічність лікування

2.3.1. Вибірка

Викладений тут протокол лікування був застосований до 24 суб'єктам, які страждають описаними обсессивными розладами. Вибірка складалася з 10 жінок і 14 чоловіків, середній вік яких становив 29 років, від 17 років у випадку самого молодого пацієнта - до 51 року в разі самого старшого. Соціальні верстви, до яких належали пацієнти, були дуже різнорідні, так само як і їх професії: службовці, викладачі, фахівці, лікарі, комерційні агенти, студенти і т. д.; цікавою особливістю цієї вибірки є той факт, що в ній не було жодної домогосподарки.

Хоча дана вибірка і є представницькою з точки зору різних видів реальності, об'єднаних симптоматикою одного і того ж типу, вона не здається нам досить представницькою зі статистичної точки зору, оскільки число піддалися лікуванню випадків недостатньо велика.

2.3.2. Ефективність

Використовуючи ті ж самі параметри, які були обрані для оцінки ефективності протоколу лікування фобічних розладів, ми прийшли до наступних результатів:

Сімнадцять повністю вирішених випадків. А саме - повне вирішення проблеми до кінця терапії і відсутність рецидивів протягом року.

Жодного випадку значного поліпшення, тобто випадків повної ремісії симптомів наприкінці терапії, які б характеризувалися появою лише спорадичних і легких рецидивів під час подальшого спостереження.

Шість випадків незначного поліпшення, тобто випадків часткової редукції симптоматики до кінця лікування, які характеризувалися наявністю епізодів обсессивности, трапляються досить часто, але при цьому визначаються самими пацієнтами як набагато менш інтенсивні і менш часті порівняно з симптомами періоду, що передував терапії.