Дві моделі специфічного терапевтичного втручання

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

Наприклад, жінці тридцяти трьох років, яка на цьому етапі терапії обрала першим прямим анксиогенным завданням водіння машини, пропонувалося описати в деталях один з епізодів паніки, який їй добре запам'ятався. Жінка розповіла, як одного разу, якийсь час назад, ведучи машину по сільській місцевості в околицях Ареццо, вона відчула такий напад страху, що їй довелося зупинитися і попросити допомоги: їй допоміг проїжджає автомобіліст, який відвіз її в найближчий пункт швидкої допомоги. Після цього епізоду вона більше не могла виїжджати на машині за межі міських доріг. Припис було наступним: «Добре, я думаю, що після всього, що ви зуміли зробити попередні тижні, буквально виконуючи мої інструкції, ви, безумовно, зможете подолати і це перше випробування. Але, як зазвичай, виконуйте в точності все, про що я вас попрошу. Завтра, в післяобідній час, ви спуститеся в гараж, заведете машину, виїдете і повинні будете проїхати той самий шлях, про який ви мені розповіли. Але замість того, щоб проїхати його в тому ж напрямку, ви повинні проїхати цю дорогу у зворотний бік (перше навіювання). Крім того... дозвольте-но мені поміркувати... Ви, звичайно, знаєте, що приблизно на середині шляху є невеликий об'їзд, який веде до того магазину, де продаються фрукти, зібрані безпосередньо в околицях. Мені дуже подобаються яблука, тому ви поїдете в цьому напрямку і зайдете купити для мене найбільше і стигле яблуко, яке ви знайдете в магазині. Це яблуко ви відразу ж негайно привезете сюди, в мій кабінет. Я буду зайнятий і не зможу прийняти вас, але ви постукайте у двері і дасте мені яблуко, а потім ми побачимося на нашій наступній сесії (друге навіювання)». На наступний день ця сяюча і усміхнена жінка постукала в двері мого кабінету з величезним яблуком в руках. На наступному тижні, під час сесії, вона розповіла мені з великим ентузіазмом, що протягом усього тижня вона здійснювала щоденні післяобідні прогулянки на автомобілі, наважуючись заїжджати все далі без мінімального страху, навпаки, знаходячи в цьому велика розвага.

Практично пацієнтці було дано анксногенное завдання, затиснуте між двома попередженнями, перше з яких відносилося до самого завдання, друге відносилося до незалежного завданням, яке для свого виконання передбачало виконання першого завдання. Таким чином увагу пацієнтки було сконцентровано на другому завданні, а не на першому, дійсно анксиогенном. Однак, виконавши один раз всі завдання, жінка помітила, що вона дійсно подолала свій страх. Вона зрозуміла трюк, і все ж при цьому вона продемонструвала самій собі своїм конкретним дією, в якому неможливо сумніватися, що дійсно здатна долати свої труднощі.

На відміну від класичної десенсибілізації в поведінкової терапії, яка часто зупиняється, оскільки індивід відмовляється виконувати прямі приписи поведінки, в нашому випадку за допомогою «доброякісного обману» вдається домогтися виконання таких приписів, які неможливо було б виконати, якщо давати їх окремо. Як ілюзіоніст зміщує увагу спостерігача, в той час як здійснює трюк, так і цей тип терапевтичного маневру обходить блок тривожності. На третьому етапі втручання розвивається в напрямку виконання прямих приписів поведінки, що належать до шкалою узгоджених з пацієнтом викликають тривожність ситуацій. Важливо нагадати, що після кожного приписи, як і на перших фазах терапії, застосовувалося заміщення реальних здібностей індивіда до подолання ситуацій, які раніше поставили б його в критичне становище. Крім того, по мірі просування терапії - навіювань, супроводжуючих приписи, ставало все менше і менше, поки вони не поступилися весь простір тільки прямими приписами поведінки. Зазвичай при просуванні цим шляхом наступав момент, коли сам пацієнт стверджував, що відчуває себе здатним без проблем зіткнутися з будь-якою ситуацією, яка раніше була анксиогеннои. Цей момент є перехідним до останньої стадії втручання - заключної.

Четверта стадія: остання сесія

Остання зустріч, як ми вже пояснювали, грає роль останнього мазка пензлем та встановлення відповідної рамки до закінченої роботи з метою остаточного зміцнення особистої самостійності пацієнта. Для цього проводиться резюмування і детальне пояснення здійсненого терапевтичного процесу і використаних стратегій з докладним поясненням їх дії. При цьому пацієнту повторюється, що зміни відбулися завдяки його особистим талантам, терапевт ж тільки активізував ці вже властиві пацієнту особистісні якості, але нічого не додав, оскільки це, до того ж, було б неможливо. На цій підставі ми переходимо до завершення втручання, стверджуючи, що пацієнт тепер вже навчився добре користуватися своїми здібностями, отже, більше не потребує допомоги терапевта. Після чого домовляємося про умови подальшого спостереження (Англ. -follow-up.) і остаточно прощаємося з тепер уже колишнім пацієнтом.

1.3. Ефективність і економічність лікування

1.1.1. Вибірки

Викладений тут протокол лікування був застосований до 41 суб'єкту, які представляли описані типи фобічних розладів.

Вибірка складалася з 24 жінок і 17 чоловіків, середній вік - 31 рік, наймолодшому суб'єкту було 18 років, найстаршому - 71 рік. Соціальні верстви, до яких належали суб'єкти, були дуже різнорідними, так само як і їх професійна діяльність - від викладача і професіонала, фахівця до медика, робітника, домогосподарки і студента.

Таким чином, можна сказати, що вибірка була представлена дуже відрізняються один від одного індивідуальними реальностями, об'єднаними тільки фобической симптоматикою суб'єктів, і була значущою за кількістю піддалися лікуванню випадків.

1.3.2. Ефективність

1) оцінка кінцевого результату терапії;

2) збереження досягнутих результатів у часі або ж виникнення симптоматичних рецидивів та/або поява симптомів, що заміняють первісні.

На підставі даного методологічного критерію результати лікування виявилися наступними:

Тридцять два випадки повного рішення: випадки з повним вирішенням проблеми наприкінці терапії та з відсутністю рецидивів протягом одного року.

Сім випадків значного поліпшення: випадки з повною ремісією симптомів наприкінці терапії, які, однак, характеризувалися протягом періоду подальшого спостереження виникненням спорадичних і легких нападів тривожності, які, тим не менш, легко контролювались суб'єктом. Два випадки з незначним поліпшенням: випадки з частковим зменшенням симптоматики в кінці лікування, які в період подальшого спостереження характеризувалися частими моментами нападів тривожності і страху. Тим не менше ці кризи визначалися суб'єктами як набагато менш сильні порівняно з кризами, попередніми терапії.

Жодного випадку без змін.

Жодного погіршення.

Це означає, що лікування досягло повного успіху в 78% випадків; успішними в кінці лікування, але з легкими рецидивами під час були 17% випадків: незначний успіх спостерігався у 5% випадків як у кінці терапії, так і в наступний період.

1.3.3. Економічність

Середня тривалість лікування склала 15,6 сесій: від мінімуму в 6 сесій при короткостроковій терапії до максимуму 34 сесії для самого тривалого лікування. Для кращої опеньки економічності ми можемо розділити втручання з позитивним результатом - тобто повністю вирішені або зі значним поліпшенням - на чотири групи: терапія, що тривала від б до 10 сесій: від 11 до 20 сесій; від 1 до 30 сесій; від 31 до 34 (див. резюмирующую таблицю результатів).

З такого впорядкування даних випливає, що близько 80% випадків були вилікувані менш ніж за 20 сесій.

Заключна таблиця результатів лікування фобічних розладів

Ефективність	Кількість	%
Вирішені випадки	32	78
Випадки значного поліпшення	7	17
Випадки незначного поліпшення	2	5
Випадки без змін	-	-
Випадки погіршення	-	-
Загальна кількість випадків	41	100
Економічність
Середня тривалість курсу лікування: 15,6 сесій.
Тривалість лікування	Кількість вирішених або значно поліпшених випадків	Кількість випадків %
Від 6 до 10 сесій	9	23
Від 11 до 20 сесій	22	57
Від 21 до 30 сесій	6	15
Від 31 до 34 сесій	2	5

Обговорення результатів

Дані, що відносяться до результатів, отриманих при застосуванні нашої терапевтичної моделі до фобическим розладів, показують її значну ефективність. Дійсність, в 95% випадків до кінця лікування була досягнута ремісія симптомів, навіть якщо згодом у кількох випадках, а саме - в 7, спостерігалися легкі і контрольовані рецидиви. Отже, слід зазначити, що лише у 5% випадків були досягнуті незначні результати і що жоден з випадків не залишився без зміни і не погіршився внаслідок терапевтичного втручання.

Нарешті, дані, які, на нашу думку, ще більш відрізняють цей тип втручання, відносяться до його вражаючою економічності. Дійсно, якщо врахувати, що близько 80% випадків були вилікувані менш ніж за 20 сесій, тобто за 4 -5 місяців, і порівняти цей часовий період з часом, зазвичай вимагаються для традиційної психотерапії, то стає очевидною дивовижна здатність такого лікування досягати реальних результатів за короткий проміжок часу.

2. Лікування розладів обсессивных

2.1. Пред'явлена проблема

Нижче описується тип втручання, що застосовувався до вибірці суб'єктів, проблеми яких представляли собою важкі форми обсессивного неврозу з наявністю репертуару компульсивних дій.