Дві моделі специфічного терапевтичного втручання
Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик
Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»
Всього потрібно вчитися не для показу, а щоб використовувати знання.
Р. К. Ліхтенберг. Книжечка утіх
Після представлення і обговорення типової стратегічної клінічної практики з точки зору процесу терапії н найбільш розроблених і використовуваних терапевтичних процедур, нам представляється корисним запропонувати читачам дві моделі специфічного втручання при розладах певного типу, а саме, привести два терапевтичних протоколу, розроблених спеціально для вирішення двох особливих типів проблем.
Продовжуючи аналогію з підручником шахової гри, де зазвичай наводяться деякі способи досягнення «мата» за обмежену кількість ходів в залежності від перших ходів супротивника, зауважимо, що в терапії теж можна мати напоготові заплановану серію стратегій, що ведуть до розв'язання певних категорій проблем, як би специфічного «мату», объявляемому певним психологічним симптомів. Щоб уникнути неясності хочемо підкреслити, що подібна терапевтична програма завжди передбачає адаптацію цих запланованих специфічних стратегій до особистих особливостей кожного суб'єкта і до контексту його міжособистісних взаємодій.
Нижче будуть представлені дві специфічні моделі втручання при фобічних розладах, таких як напади паніки і агорафобія; і при обсессивных розладах, таких як компульсивні ритуали і обсессивные нав'язливі ідеї.
Ці дві моделі були розроблені емпіричним шляхом при застосуванні початкового проекту терапевтичної програми і специфічних стратегій до групи суб'єктів з подібними розладами. Надаваний цією програмою і стратегіями ефект піддавався вивчення та оцінки, на підставі чого адаптувалися і змінювалися як програма, так і стратегії.
Одна і та ж процедура багаторазово повторювалася, а вивчення стратегій здійснювалося ще й завдяки відеозапису сесій. Ця методологія, вирушаючи від спочатку сформульованих гіпотез терапевтичного втручання, дозволила поступово сфокусуватися та зупинитися на найбільш аффактивных і економічних терапевтичних стратегій для даних розладів і на найбільш відповідному для них процесі терапії, починаючи з перших ходів аж до заключного «мата» проблеми. Представлені тут два протоколу є на даний момент найбільш рафінованої формою, до якої ми прийшли в результаті проведеної роботи з дослідження, конструювання і відточуванню специфічних стратегічних планів втручання. Ці терапевтичні програми у своїй найбільш вдосконаленою формою були застосовані до вибірці суб'єктів з двома типами проблем, обраних для аналізу. Результати здаються нам безсумнівно задовільними, як з точки зору ефективності, так і з точки зору економічності терапії.
Прояснивши положення, що стосуються процедури розробки протоколів, можна перейти до викладу самих моделей втручання. Потім буде представлена кількісна оцінка результатів, досягнутих при застосуванні даних протоколів до згаданої вибірці специфічних пацієнтів. Виклад складається з чотирьох частин, відповідних чотирьом стадіям, на які поділялися обидва протоколу втручання; кожна стадія характеризується заздалегідь поставленою метою і використовуються для досягнення наміченого ефекту стратегіями. Дві заздалегідь розроблені терапевтичні програми застосовувалися в незмінній формі відповідно до фобическим суб'єктам та до обсессивным суб'єктам.
Обидві моделі є терапевтичним втручанням на індивідуальному рівні: цей вибір обґрунтований більшою ефективністю такого підходу до терапії зазначених форм розладів, що було виявлено в нашому клінічному досвіді.
1. Втручання при фобічних розладах
1.1. Пред'явлена пацієнтом проблема
Фобічні розлади у пацієнтів, з якими проводилася терапія за нашу протоколом, можна схематично поділити на дві категорії тяжкості фобической симптоматики.
Перша категорія розладів представлена важкими формами агорафобії і нападами паніки, друга - менш важкими формами того ж клінічного типу, які тим не менш характеризуються присутністю сильних нападів тривожності і страху.
Щоб краще пояснити концепцію важких форм агорафобії і нападів паніки, слід звернутися до таких психологічних проблем, які можна визначити як «страх страху». Всі суб'єкти втручання, демонстрували даний тип проблеми, були змушені залишити всякий тип діяльності, що вимагає хоча б трохи старанності, відповідальності або привернення до себе уваги інших людей (робота, спорт, захоплення, свята і т. д.) з-за некерованого страху. Суб'єкти відчували себе не в змозі ні самостійно вийти з дому, ні залишитися вдома на самоті. Будь-який фізичний стимул в їх оточенні інтерпретувався ними як сигнал тривоги і викликав почуття жаху, так само як і будь-який стимул самосприйняття або будь-яке тілесне оглушення сприймалися ними як хворобливий симптом і провокували панічний напад. Ситуація ставала нестерпною як для окремого індивіда, так і для його оточення (чоловік, сім'я, друзі тощо). які повинні були робити так, щоб суб'єкт ніколи не залишався на самоті, віддаючись при цьому своїм фобическим нав'язливим ідеям.
Симптоматика, представлена другий описаної категорією пацієнтів, була виразно менш важкою. Ці пацієнти у своїй фобической проблематики не дійшли до відмови від звичайної робочої, батьківської або домашньої активності, якої вони продовжували займатися, однак це коштувало їм великої праці, і рівень їх продуктивності вкрай знизився. У всіх випадках часто мали місце блокують активність напади тривожності і страху, яким іноді не передував ніякої очевидний стимул, спроможний викликати дану фобическую реакцію. В подібні моменти пацієнти не були здатні зробити що-небудь, щоб розблокувати ситуацію. Крім того, ці симптоми з часом ставали все важче і проявлялися дедалі частіше.
1.2. Протокол втручання
Щоб пояснити процес терапії і використані терапевтичні процедури, нам представляється корисним привести резюмирующую схему терапевтичного втручання. Як вже було сказано вище, терапевтичний процес поділяється на чотири стадії, які характеризуються заздалегідь заданою метою, яку необхідно досягти до переходу до наступної стадії терапії, а так само терапевтичними стратегіями, специфічними для кожної стадії втручання.
ЗАКЛЮЧНА СХЕМА ТЕРАПЕВТИЧНОГО ВТРУЧАННЯ
Перша стадія: від першої до третьої сесії
Цілі:
1) досягнення довіри і співробітництва;
2) ломка ригідної системи сприйняття реальності;
3) демонстрація на практиці того, що зміна можлива.
Стратегії:
1) використання мови пацієнта:
2) реструктурування проблеми;
3) непряме припис;
4) перевизначення ефектів і змін.
Друга стадія: від третьої до п'ятої сесії
Цілі:
1) зміцнення здатності до зміни;
2) реальна зміна ситуації;
3) когнітивний реструктурування.
Стратегії:
1) парадоксальне припис:
2) реструктурування:
3) техніка повільних, поступових змін.
Третя стадія: починаючи з п'ятої сесії
Цілі:
1) пряме підштовхування пацієнта до створення ситуацій поступового подолання проблеми;
2) перевизначення сприйняття пацієнтом його самого, інших людей і навколишнього світу.
Стратегії:
1) прямі приписи поведінки, що супроводжуються особливими навіюваннями;
2) перевизначення ситуації після кожного виконаного приписи.
Четверта стадія: остання сесія
Цілі:
1) рішуче спонукання до особистої самостійності і її зміцнення.
Стратегії:
1) детальне пояснення спільно виконаної роботи і використаних технік;
1) заключне перевизначення продемонстрованих здібностей до вирішення проблеми (позитивне навіювання на майбутнє).
Перша стадія: від першої до третьої сесії
Перша сесія є виключно важливим моментом при лікуванні фобічних суб'єктів, оскільки для них завдання знайти можливе рішення своєї проблеми не терпить зволікання, і якщо вони відразу не відчувають відчуття, що знаходяться на вірному шляху, то здійснюють втечу з терапії і відправляються на пошук іншого методу. Тому фундаментальним положенням представляється як можна раніше почати використовувати сфокусовані терапевтичні маневри, швидко задіюючи індивіда в проект зміни. Виходячи з цього, під час першої сесії, уважно вислухавши опис проблеми і прийшовши до угоди про цілях терапії - використовуючи в цій фазі для встановлення функціонального терапевтичного співробітництва згадану вище техніку «копіювання», - переходять до першого терапевтичного маневру. Таким маневром є реструктурування системи міжособистісних відносин, в якій живе фобічний пацієнт.
Зазвичай цей тип пацієнтів живе в системі міжособистісних відносин, яка характеризується масивною соціальною підтримкою з боку чоловіка, родичів, друзів і інших фігур; всі ці фігури служать для того, щоб фобічний суб'єкт відчував себе захищеним і спокійним завдяки їх готовність втрутитися, як тільки у нього починається криза і він просить про допомогу. У цій ситуації подібний тип соціальної підтримки діє як «зроблена спроба вирішення», яка підтримує проблему. А саме: замість того, щоб допомогти суб'єкту подолати власні страхи, подібне ставлення і соціальну поведінку підживлюють проблемну ситуацію, підтримуючи її в дії, оскільки сприяють тому, щоб суб'єкт залишався ув'язненим своїх переконань в тому, що сам він не зможе впоратися зі своїм страхом.
На цьому положенні грунтується перший крок терапії, який повинен полягати в ламанні системи міжособистісних відносин, що підтримують проблему. Для досягнення цього результату в фокусі першого кроку терапії перебуває спосіб сприйняття цієї реальності індивідом і його звичайні реакції. Пацієнту говориться, що його проблема, як втім і будь-яка інша, безумовно, потребує допомоги з боку інших людей. Однак, якщо ми маємо намір вийти з цієї драматичної ситуації, ми повинні зрозуміти, що йому надається підтримка і допомога, звичайно ж, не можуть змінити його стану. Потім пацієнтові говориться, що він не тільки повинен перестати розраховувати на допомогу і підтримку оточуючих як на вирішення проблеми, але навіть, навпаки, повинен почати вважати їх допомогу небезпечною і згубною, оскільки вона може погіршити проблему. Хоча в даний момент він і не може без такої підтримки не обійтися.
Продовжуючи в подібному тоні, переходять до якогось внушающему, теоретичного міркування, спрямованої на пояснення того, яким чином навколишні пацієнта люди тепер стали складовою частиною дисфункціональній системи, і що вони, будучи задіяні таким чином, не можуть зробити нічого для того, щоб змінити ситуацію. Своєю підтримкою і допомогою вони лише дають пацієнтові підтвердження його недієздатності та його залежності від них. Це діє настільки тонко, що його проблема може лише все більше загострюватися. Після чого пацієнту знову повторюють, що не дивлячись на це в даний момент він не може обійтися без допомоги інших людей.
Як ви вже добре зрозуміли, це перше реструктурування націлене на те, щоб направити страх пацієнта в певний канал, спонукаючи його до реакцій, які зламають його систему міжособистісних відносин, що сприяє підтримці в дію проблеми страху і невпевненості пацієнта в собі. Дійсно, при перевизначенні підтримки і допомоги інших людей в те, що посилює його симптоматику, зміщується перспектива сприйняття пацієнтом існуючої в даний момент системи взаємовідносин. Тепер він може дивитися на неї не як на рятівний якір, а як на щось небезпечне і шкідливий.
Введення цього нового сприйняття до уявлення пацієнта означає пробудження у нього страху перед допомогу, оскільки допомога означає погіршення власних симптомів. Таким чином сила фобічного розладу практично направляється на анулювання дисфункціональній системи підтримки. Крім того, під час реструктурування дуже важливо підкреслити наступне: незважаючи на все, що було сказано, ми все ж вважаємо, що пацієнт в даний момент не може обійтися без допомоги інших людей. Це парадоксальне твердження зазвичай підвищує чутливість пацієнта, який захоче показати терапевта, що він може відразу відмовитися від згубної допомоги та співробітничати з нею у вирішенні своїх проблем. Після цієї першої терапевтичної акції, зазвичай займає більшу частину сесії, переходять до пред'явлення першого приписи поведінки для його здійснення в повсякденному житті. Однак при цьому терапевт стверджує, що це всього лише фаза дослідження, а дане завдання є дослідницькою технікою - воно повинно бути виконано з буквальною точністю, щоб дозволити краще ознайомитися із ситуацією. Все це робиться для того, щоб при виконанні завдання пацієнт уникав оцінювання його ефекту і тим самим надмірно не загострював увагу на самому ефекті, що могло б знизити ефективність приписи. При поданні ж приписи як простий дослідницької техніки подібні очікування та реакції у пацієнта не викликаються.
Розпорядження дається наступним чином: «Всякий раз, коли ви відчуваєте кризу, відчуваєте момент паніки, відчуваєте, як зростає рівень тривожності і т. д.. навіть якщо це трапляється по сто разів на день, вийміть з кишені «вахтовий журнал», який я вам даю, і запишіть все, що відбувається, детально, дотримуючись інструкцій і заповнюючи кожен розділ цього журналу. На наступній сесії ви залишите мені відносяться до минулого тижня сторінки, і я буду їх вивчати».
«Вахтовий журнал» - це заздалегідь приготований невеликий блокнот, який дається пацієнту під час приписи: мова йде про дуже нудному формулярі з приблизно десятьма колонками, що відносяться до дати, місця, ситуації, думок, дій, симптомів і т. д., на заповнення якого кожен раз йде близько п'яти хвилин часу.
У всіх представлених нами випадках ефект даного припису був приблизно однаковий. На другій сесії пацієнт починав свою розповідь з наступного: «Доктор, ви повинні мене вибачити, але я не виконав дане завдання. Дивним чином, за цей тиждень у мене не сталося нападів». Або ж: «Знаєте, доктор, дивним чином я відчував себе значно краще, у мене виникло кілька критичних моментів, але - не знаю, як це пояснити, це зовсім дивно, - при виконанні записів тривожність і страх швидко проходять».
Що сталося? Яким чином вдалося здійснити таку зміну? Відбулася ломка ригідної системи сприйняття реальності, що змушує індивіда до певних дисфункціональним реакцій. Дає небажаний ефект система соціальної підтримки була анульована. «Заклинання» було зруйновано.
Нам представляється можливим наступне пояснення цього феномена: запропоноване завдання і здійснене під час сесії реструктурування змушують пацієнта більше не використовувати звичні «зроблені спроби вирішення», які ускладнювали проблему, замість того, щоб вирішувати її (наприклад, намагатися всіма силами не думати про своїх відчуттях або звертатися за допомогою до інших людей). Крім того, той факт, що пацієнт повинен був ретельно записувати події та думки, поставив його в зовсім іншу ситуацію по відношенню до його страху: це припис при його виконанні ставило пацієнта в незручне становище, і фобічний суб'єкт, уникаючи почуття ніяковості, позбавлявся від вихідних реакцій. Іншими словами, відчуття незручності замінило страх, блокувавши його: тут знову була використана сила симптому для того, щоб анулювати сам симптом.
На другій сесії, після звіту пацієнта про минулому тижні, переходять до терапевтичної акції, зміцнює ефект попередніх маневрів - переопределению ситуації. А саме: «Отже, проблема не така вже страшна, раз такого банального приписи виявилося достатньо для того, щоб змінити ситуацію. Значить, ваші розлади не є такими вже непереможними, необоримыми, ви можете змінитися, ви це довели за минулий тиждень». І протягом всієї сесії наполягають на цьому перевизначенні. Тим самим, на додаток до ламання ригідної системи дисфункціональних реакцій, досягається негайне зміцнення віри пацієнта у власні можливості. А саме, починають зрушувати ре ально усвідомлювану їм точку зору на реальність з дисфункціональної перспективи на більш функціональну. У цей момент, якщо пацієнт дав оптимальний відповідь на перші терапевтичні дії, в кінці другої сесії переходять до другої стадії терапевтичної програми: в іншому випадку припис залишається незмінним і на наступний тиждень, щоб продовжити повторення перевизначення на третій сесії і таким чином домогтися бажаного ефекту.
Друга стадія: від третьої до п'ятої сесії
У всіх випадках у кінці другої або третьої сесії дається новий припис поведінки, а саме парадоксальне припис типу «будь спонтанним»: «Оскільки за минулі тижні ви показали себе справжнім молодцем у боротьбі зі своєю проблемою, я дам вам завдання, яке здасться ще більш дивним і абсурдним, ніж попереднє, яке ви виконували. Але, як ми домовлялися, ви повинні в точності його виконати. До того ж, мені здається, що я заслужив трохи вашої довіри, ви так не думаєте? Значить, так: я припускаю, що у вас вдома є будильник, з тих, що дзвонять таким несимпатичним чином? Добре, кожен день, в один і той же час, про який ми зараз домовимося, ви повинні взяти цей будильник і завести його, щоб він подзвонив через півгодини. Протягом цього півгодини ви закроетесь в кімнаті свого будинку і, сидячи в кріслі, постараєтеся відчути себе якомога гірше, концентруючись на найгірших фантазіях, що належать до вашої проблеми. Думайте про найжахливіших страхи, поки не викличете у себе свідомо напад тривоги і паніки. Залишайтеся в цьому положенні протягом півгодини. Як тільки подзвонить будильник, вимкніть його і припиніть вправу, залишивши свої думки і відчуття, які ви у себе спровокували, і поверніться до своєї звичайної повсякденної діяльності». Це парадоксальне припис виробляло два типи ефекту. Перший: «Доктор, мені абсолютно не вдалося увійти в ситуацію, я дуже старався, але мені все здавалося таким дивним, що навіть хотілося сміятися». Другий тип: «Доктор, мені так добре вдалося виконати завдання, що я відчував ті ж самі оглушення, що і раніше, я страшенно страждав, але потім, на щастя, задзвонив будильник, і все закінчилося». Потрібно відзначити, що при обох типах відповіді, крім півгодини, відведеного на виконання завдання, більша частина пацієнтів не зазнала жодного моменту кризи в іншу частину дня, деякі пацієнти пережили лише спорадичні епізоди легко контрольованою тривожності.
На наступній сесії, після звіту пацієнта про ефект, зроблений приписом, ситуація переопределялась ще раз. У випадку ефекту першого типу перевизначення було таким: «Як ви мали нагоду констатувати, ваша проблема може бути анульована саме тим, що ви її свідомо провокуєте. Це парадокс, але, знаєте, наше мислення іноді діє слідуючи швидше парадоксу, ніж логікою. Ви вчитеся більше не потрапляти в пастку свого розладу та «зроблених спроб вирішення», які, замість того, щоб вирішити проблему, ускладнюють її». І в цьому тоні розмова тривав протягом всієї сесії. У разі реакції другого типу перевизначення було наступним: «Дуже добре, що ви вчитеся модулювати своє розлад і керувати ним. Оскільки ви здатні свідомо провокувати симптоми, ви здатні також і редукувати або анулювати їх». І в тому ж дусі протягом всієї сесії.
Отже, в обох ситуаціях перевизначення було спрямовано на зміцнення свідомості й віри в можливість зміни і повного вирішення проблеми.
Пацієнт отримував незаперечні конкретні докази ефективності роботи, яку він проводить спільно з фахівцем. З одного боку, це призводило його до виключного терапевтичного співробітництва і, з іншого боку, до поступового подальшій зміні сприйняття власної реальності. Крім того, ми уважним чином приписували відповідальність за зміни особистим здібностям самого пацієнта, представляючи терапевта стратегом, використовують особливі техніки для виявлення того, що пацієнт вже має, але чим не вміє користуватися. Це міркування дивним чином стимулює тих пацієнтів, які завжди вважали себе нездатними, чому вони отримували підтвердження з поведінки оточуючих їх людей. Внаслідок цього увага фокусується на особистих здібностях і на підвищенні самооцінки пацієнта.
До цього моменту, всього за кілька тижнів ситуація радикально змінювалася: у всіх випадках, які розглядаються в даній роботі, симптоми, що обмежують свободу або обездвіжівающіе, більше не проявлялися.
Однак пацієнти не могли вважатися вилікуваними. У цій фазі дуже важливо зменшити ейфорію, застерігаючи пацієнта від небезпеки надмірно швидкого одужання (техніка повільних, поступових змін (Зі slow technique в короткостроковій терапії, див.: Fisch et al, 1982.)). Тому необхідно пригальмувати і подумати про те, що якщо натискати занадто сильно на педаль газу, легко збитися з дороги і знову повернутися в проблемну ситуацію. Тепер дуже важливо закріпити досягнуте, і таким чином ми переходимо до наступної стадії терапії.
Третя стадія: починаючи з п'ятої сесії
По досягненні цієї фази терапії наступним кроком стає розробка програми прямих приписів поведінки. Вони складаються на основі прогресивної шкали ситуацій, що підвищують рівень тривожності пацієнта, який поступово вводиться в ці ситуації. Тут існує деяка аналогія з тим, що відбувається при систематичній десенсибілізації в поведінкової терапії, однак у нашому випадку в кожен припис поведінки додається навіювання, неминуче приводить пацієнта до виконання завдання, що викликає тривожність (анксиогенного завдання).
Наприклад, жінці тридцяти трьох років, яка на цьому етапі терапії обрала першим прямим анксиогенным завданням водіння машини, пропонувалося описати в деталях один з епізодів паніки, який їй добре запам'ятався. Жінка розповіла, як одного разу, якийсь час назад, ведучи машину по сільській місцевості в околицях Ареццо, вона відчула такий напад страху, що їй довелося зупинитися і попросити допомоги: їй допоміг проїжджає автомобіліст, який відвіз її в найближчий пункт швидкої допомоги. Після цього епізоду вона більше не могла виїжджати на машині за межі міських доріг. Припис було наступним: «Добре, я думаю, що після всього, що ви зуміли зробити попередні тижні, буквально виконуючи мої інструкції, ви, безумовно, зможете подолати і це перше випробування. Але, як зазвичай, виконуйте в точності все, про що я вас попрошу. Завтра, в післяобідній час, ви спуститеся в гараж, заведете машину, виїдете і повинні будете проїхати той самий шлях, про який ви мені розповіли. Але замість того, щоб проїхати його в тому ж напрямку, ви повинні проїхати цю дорогу у зворотний бік (перше навіювання). Крім того... дозвольте-но мені поміркувати... Ви, звичайно, знаєте, що приблизно на середині шляху є невеликий об'їзд, який веде до того магазину, де продаються фрукти, зібрані безпосередньо в околицях. Мені дуже подобаються яблука, тому ви поїдете в цьому напрямку і зайдете купити для мене найбільше і стигле яблуко, яке ви знайдете в магазині. Це яблуко ви відразу ж негайно привезете сюди, в мій кабінет. Я буду зайнятий і не зможу прийняти вас, але ви постукайте у двері і дасте мені яблуко, а потім ми побачимося на нашій наступній сесії (друге навіювання)». На наступний день ця сяюча і усміхнена жінка постукала в двері мого кабінету з величезним яблуком в руках. На наступному тижні, під час сесії, вона розповіла мені з великим ентузіазмом, що протягом усього тижня вона здійснювала щоденні післяобідні прогулянки на автомобілі, наважуючись заїжджати все далі без мінімального страху, навпаки, знаходячи в цьому велика розвага.
Практично пацієнтці було дано анксногенное завдання, затиснуте між двома попередженнями, перше з яких відносилося до самого завдання, друге відносилося до незалежного завданням, яке для свого виконання передбачало виконання першого завдання. Таким чином увагу пацієнтки було сконцентровано на другому завданні, а не на першому, дійсно анксиогенном. Однак, виконавши один раз всі завдання, жінка помітила, що вона дійсно подолала свій страх. Вона зрозуміла трюк, і все ж при цьому вона продемонструвала самій собі своїм конкретним дією, в якому неможливо сумніватися, що дійсно здатна долати свої труднощі.
На відміну від класичної десенсибілізації в поведінкової терапії, яка часто зупиняється, оскільки індивід відмовляється виконувати прямі приписи поведінки, в нашому випадку за допомогою «доброякісного обману» вдається домогтися виконання таких приписів, які неможливо було б виконати, якщо давати їх окремо. Як ілюзіоніст зміщує увагу спостерігача, в той час як здійснює трюк, так і цей тип терапевтичного маневру обходить блок тривожності. На третьому етапі втручання розвивається в напрямку виконання прямих приписів поведінки, що належать до шкалою узгоджених з пацієнтом викликають тривожність ситуацій. Важливо нагадати, що після кожного приписи, як і на перших фазах терапії, застосовувалося заміщення реальних здібностей індивіда до подолання ситуацій, які раніше поставили б його в критичне становище. Крім того, по мірі просування терапії - навіювань, супроводжуючих приписи, ставало все менше і менше, поки вони не поступилися весь простір тільки прямими приписами поведінки. Зазвичай при просуванні цим шляхом наступав момент, коли сам пацієнт стверджував, що відчуває себе здатним без проблем зіткнутися з будь-якою ситуацією, яка раніше була анксиогеннои. Цей момент є перехідним до останньої стадії втручання - заключної.
Четверта стадія: остання сесія
Остання зустріч, як ми вже пояснювали, грає роль останнього мазка пензлем та встановлення відповідної рамки до закінченої роботи з метою остаточного зміцнення особистої самостійності пацієнта. Для цього проводиться резюмування і детальне пояснення здійсненого терапевтичного процесу і використаних стратегій з докладним поясненням їх дії. При цьому пацієнту повторюється, що зміни відбулися завдяки його особистим талантам, терапевт ж тільки активізував ці вже властиві пацієнту особистісні якості, але нічого не додав, оскільки це, до того ж, було б неможливо. На цій підставі ми переходимо до завершення втручання, стверджуючи, що пацієнт тепер вже навчився добре користуватися своїми здібностями, отже, більше не потребує допомоги терапевта. Після чого домовляємося про умови подальшого спостереження (Англ. -follow-up.) і остаточно прощаємося з тепер уже колишнім пацієнтом.
1.3. Ефективність і економічність лікування
1.1.1. Вибірки
Викладений тут протокол лікування був застосований до 41 суб'єкту, які представляли описані типи фобічних розладів.
Вибірка складалася з 24 жінок і 17 чоловіків, середній вік - 31 рік, наймолодшому суб'єкту було 18 років, найстаршому - 71 рік. Соціальні верстви, до яких належали суб'єкти, були дуже різнорідними, так само як і їх професійна діяльність - від викладача і професіонала, фахівця до медика, робітника, домогосподарки і студента.
Таким чином, можна сказати, що вибірка була представлена дуже відрізняються один від одного індивідуальними реальностями, об'єднаними тільки фобической симптоматикою суб'єктів, і була значущою за кількістю піддалися лікуванню випадків.
1.3.2. Ефективність
1) оцінка кінцевого результату терапії;
2) збереження досягнутих результатів у часі або ж виникнення симптоматичних рецидивів та/або поява симптомів, що заміняють первісні.
На підставі даного методологічного критерію результати лікування виявилися наступними:
Тридцять два випадки повного рішення: випадки з повним вирішенням проблеми наприкінці терапії та з відсутністю рецидивів протягом одного року.
Сім випадків значного поліпшення: випадки з повною ремісією симптомів наприкінці терапії, які, однак, характеризувалися протягом періоду подальшого спостереження виникненням спорадичних і легких нападів тривожності, які, тим не менш, легко контролювались суб'єктом. Два випадки з незначним поліпшенням: випадки з частковим зменшенням симптоматики в кінці лікування, які в період подальшого спостереження характеризувалися частими моментами нападів тривожності і страху. Тим не менше ці кризи визначалися суб'єктами як набагато менш сильні порівняно з кризами, попередніми терапії.
Жодного випадку без змін.
Жодного погіршення.
Це означає, що лікування досягло повного успіху в 78% випадків; успішними в кінці лікування, але з легкими рецидивами під час були 17% випадків: незначний успіх спостерігався у 5% випадків як у кінці терапії, так і в наступний період.
1.3.3. Економічність
Середня тривалість лікування склала 15,6 сесій: від мінімуму в 6 сесій при короткостроковій терапії до максимуму 34 сесії для самого тривалого лікування. Для кращої опеньки економічності ми можемо розділити втручання з позитивним результатом - тобто повністю вирішені або зі значним поліпшенням - на чотири групи: терапія, що тривала від б до 10 сесій: від 11 до 20 сесій; від 1 до 30 сесій; від 31 до 34 (див. резюмирующую таблицю результатів).
З такого впорядкування даних випливає, що близько 80% випадків були вилікувані менш ніж за 20 сесій.
Заключна таблиця результатів лікування фобічних розладів
Ефективність | Кількість | % |
|
Вирішені випадки | 32 | 78 |
Випадки значного поліпшення | 7 | 17 |
Випадки незначного поліпшення | 2 | 5 |
|
Випадки без змін | - | - |
|
Випадки погіршення | - | - |
|
Загальна кількість випадків | 41 | 100 |
Економічність |
|
|
Середня тривалість курсу лікування: 15,6 сесій. | ||
Тривалість лікування | Кількість вирішених або значно поліпшених випадків | Кількість випадків % |
|
Від 6 до 10 сесій | 9 | 23 |
|
Від 11 до 20 сесій | 22 | 57 |
|
Від 21 до 30 сесій | 6 | 15 |
|
Від 31 до 34 сесій | 2 | 5 |
Обговорення результатів
Дані, що відносяться до результатів, отриманих при застосуванні нашої терапевтичної моделі до фобическим розладів, показують її значну ефективність. Дійсність, в 95% випадків до кінця лікування була досягнута ремісія симптомів, навіть якщо згодом у кількох випадках, а саме - в 7, спостерігалися легкі і контрольовані рецидиви. Отже, слід зазначити, що лише у 5% випадків були досягнуті незначні результати і що жоден з випадків не залишився без зміни і не погіршився внаслідок терапевтичного втручання.
Нарешті, дані, які, на нашу думку, ще більш відрізняють цей тип втручання, відносяться до його вражаючою економічності. Дійсно, якщо врахувати, що близько 80% випадків були вилікувані менш ніж за 20 сесій, тобто за 4 -5 місяців, і порівняти цей часовий період з часом, зазвичай вимагаються для традиційної психотерапії, то стає очевидною дивовижна здатність такого лікування досягати реальних результатів за короткий проміжок часу.
2. Лікування розладів обсессивных
2.1. Пред'явлена проблема
Нижче описується тип втручання, що застосовувався до вибірці суб'єктів, проблеми яких представляли собою важкі форми обсессивного неврозу з наявністю репертуару компульсивних дій.
Пацієнти скаржилися на сильні нав'язливі ідеї і манії і були одержимі необхідністю постійного повторення деяких «ритуалів» або, в деяких випадках, необхідністю багаторазово повторювати і контролювати кожне здійснене дію, перевіряючи правильність його виконання, в якій вони сумнівалися. Їх зусилля постійно були спрямовані на те, щоб не мати цих дивних ідей в голові, але чим більше вони старалися не робити деякі речі і не думати про них, тим частіше вони були змушені виконувати повтори і ритуали й думати про все це у все більш спотвореної манері. Кілька прикладів допоможуть краще зрозуміти тип проблем, що висуваються цими суб'єктами:
1) молодий рахівник, змушений знову і знову до нескінченності контролювати обчислення сум цифр у рахунках та інших документах з-за своєї обсессивной ідеї помилитися і все-таки залишив роботу, так як дійшов до занепаду сил;
2) молодий чоловік з нав'язливим анксиогенным переконанням у своїй гомосексуальності, який піддавав себе щоденного марафону порнографічних фільмів і журналів, щоб виявити і виміряти ступінь свого збудження особами жіночої або чоловічої статі;
3) жінка, одержима упевненістю в тому, що вона переїхала перехожого, і вимушений повертатися на місце уявного «злочину» з іншим людиною, який повинен був підтвердити їй, що те, у що вона вірить, - неправда;
4) чоловік, нав'язливо переконаний в невірності дружини, якому вдавалося отримувати спотворене підтвердження цьому в будь-яку подію, навіть абсолютно не відноситься до такої можливості, вимушений всюди слідувати за своєю дружиною і контролювати кожен її крок;
5) дівчина, якій доводилося щоб заснути, перш ніж лягти в ліжко здійснювати ритуальний контроль закриття кранів, дверей, вікон будинку, що повторюється багато разів; після цього вона прокидалася серед ночі і знову виконувала весь ритуал з самого початку.
У всіх цих випадках ситуація ставала нестерпною, і багатьом із суб'єктів вибірки довелося залишити звичайну роботу. Крім того, нав'язливі обсессивные ідеї лише зрідка покидали думки цих людей, вони трохи слабшали тільки після виконання репертуару компульсивних дій, але знову деспотично поверталися через деякий час.
2.2. Протокол втручання
Для пояснення процесу терапії і використаних терапевтичних процедур ми вважаємо корисним уявити (як це робилося при викладі роботи з фобіями) резюмирующую схему втручання. У цьому випадку лікування теж поділялось на чотири послідовні стадії, що характеризуються визначеними цілями і особливими терапевтичними стратегіями.
ЗАКЛЮЧНА СХЕМА ЛІКУВАННЯ
Перша стадія: від першої до третьої сесії
Цілі:
1) досягнення довіри і співробітництва;
2) ломка обсессивной ланцюга думок і дій;
3) досягнення першого маленького конкретного зміни.
Стратегії:
1) сприяння пацієнтові у його обсессиях;
2) парадоксальне реструктурування і техніка плутанини:
3) припис симптому;
4) розповідання анекдотів та історій.
Друга стадія: від четвертої до шостої сесії
Цілі:
1) спонукання і зміцнення першого маленького, конкретного зміни;
2) зсув уваги з себе на інших;
3) подальший розвиток конкретного зміни.
Стратегії:
1) парадокс «іди повільно»:
2) парадоксальне передбачення рецидиву:
3) «припис антрополога».
Третя стадія: починаючи з шостої сесії
Цілі:
а) поступове зміцнення здатності не мати рецидивів нав'язливого стану;
б) заміщення сприйняття самого себе, інших людей і навколишнього світу.
Стратегії:
1) перевизначення ситуації в даний момент:
2) припис «магічної формули» (в деяких випадках).
Четверта стадія: остання сесія
Цілі:
а) остаточне зміцнення можливостей і особистої самостійності пацієнта.
Стратегії:
1) детальне пояснення виконаної роботи;
2) заключне перевизначення умінь та продемонстрованих пацієнтом здібностей.
Перша стадія: від першої до третьої сесії
Як правило, перша зустріч з пацієнтом була націлена на встановлення могутності терапії за допомогою створення атмосфери контакту і міжособової прийняття.
З цією метою з обсессивными пацієнтами, ще більше ніж з іншими пацієнтами, фундаментальним є сприяння і явне прийняття нав'язливих ідей і перекручених розумових процесів пацієнта - в іншому випадку негайно виникає небажана реакція. Дійсно, якщо терапевт намагається переконати пацієнта в абсурдності його переконань і на основі цього намагається змусити пацієнта змінити модальність дій, то він повторює те ж саме, що абсолютно безуспішно намагаються зробити щодо обсессивных суб'єктів люди, керовані «здоровим глуздом», а саме - використовувати логіку «здорового глузду», застосовуючи її до того, що функціонує не на підставі такої логіки, і тим самим не виробляючи обсессивном суб'єкта ніякої зміни, а тільки викликаючи у нього відчуття, що він абсолютно не зрозумілий. У своїй роботі з подібними суб'єктами ми бачили, що, навпаки, найбільш продуктивним є ставлення, що грунтується на парадоксальною логікою, яка при першій зустрічі конкретизується в активній демонстрації прийняття дивних нав'язливих ідей пацієнта, коли терапевт приймає можливу осмисленість абсурдних переконань і навіть шукає деяку їх виправданість через можливу корисність. На цій основі при визначенні проблеми й узгодженні цілей втручання використовувалася звичайна комунікативна стратегія «копіювання», разом з абсолютним униканням тверджень і думок, які могли б суперечити точці зору пацієнта. Навпаки, його точка зору була прийнята і посилена в продовження сесії з допомогою особливого реструктурування проблеми.
Дійсно, в кінці сесії проводилося складне, хитромудре, педантичне і не дуже ясне реструктурування представленого розлади на основі цитування думок і фактів, орієнтоване на демонстрацію того, що часто подібні розлади можуть грати важливу роль або мати визначальну функцію для людської особистості. Розлад може бути додатковим якістю, талантом, призначеним лише трохи більш уважним і чутливим, ніж інші люди. Це міркування закінчувалося пропозицією поміркувати протягом майбутнього тижня про цю можливу реальність. Таким чином на практиці пред'явлений пацієнтом симптом переопределялся з допомогою ідеї про його можливу позитивної ролі та про позитивної мети, яку він - симптом - може переслідувати, і про що варто поміркувати. Все це призводило до ще більшого ускладнення вже самої по собі заплутаної мережі думок пацієнта, до її парадоксального загострення, і в той же час орієнтувало суб'єкта на нову, дивовижну перспективу аналізу цієї реальності.
Створення ментальної заплутаності у пацієнта за допомогою ще більш складних і розроблених міркувань, ніж його власні, і введення абсурдного твердження щодо можливої позитивної ролі його страждань виробляли наступний ефект.
На другій сесії пацієнти демонстрували два типи реакцій, їх можна пояснити витягами з записів:
«Знаєте, лікарю, я весь тиждень думав, для чого потрібні ці мої ідеї, мої дивні дії, але я нічого в цьому не зрозумів. Тим не менш, повинен вам сказати, що в ці дні у мене була більш вільна голова». Або ж: «Доктор, мені здається, що я зрозумів, що ці мої дії дійсно для чогось потрібні, але зовсім не знаю для чого, однак я повинен вам сказати, що в ці дні я відчував себе трохи краще, у мене було менше нав'язливих станів».
Ефектом парадоксального реструктурування стало, таким чином, зниження, хоч і невелике, обсессивного напруги, яка, стаючи все більш складним, орієнтувався у своїй заплутаності на можливий неясний і таємничий позитивний сенс випробовуваних пацієнтом розладів. Воно дозволило сконцентрувати увагу суб'єкта на чомусь відмінному від звичного, зробивши це таким чином, що пацієнт, замість того щоб намагатися не думати і не діяти в компульсивної манері і намагатися контролювати ці спонукання, сконцентрував свою увагу на можливу користь від своїх симптомів або розладів. Цілком очевидно, що така неіснуюча корисність не була їм знайдена, проте складне дослідження в цьому напрямку загальмувало, в силу ефекту парадоксу, обсессивный механізм «зроблених спроб рішення», а саме: спроб не думати - і з-за цього все більшого «думання», прагнення уникати певних дій - і з-за цього повторюючи їх все частіше. Як було сказано вище, свідоме прагнення зробити щось спонтанно гальмує спонтанність і робить неможливим виконання того, чого хотілося б у що б то не стало. У обсессивных людей нав'язлива спроба контролю над про-сесіями виробляє ефект їх підтримки і посилення. Навіть невелике відключення цього механізму викликає швидке зниження напруги.
На другій сесії, після звіту пацієнта ми переходили до зміцнення гіпотези про позитивну функціональної ролі симптому для його особистості, за допомогою подальшої складною і спотвореної серії міркувань і припущень, і в останні хвилини давали парадоксальне припис поведінки, націлене безпосередньо впливати на компульсивное поведінка. Точніше, це було справжнісіньке припис симптому, сформульоване наступним чином: «Добре; на підставі всього, про що ми до цих пір говорили, я зараз дам вам певне завдання, яке ви повинні виконувати, не задаючи питань і не вимагаючи пояснень, оскільки це допоможе вам впоратися з сумнівами щодо позитивної ролі вашого розлади, тому ви самі повинні будете все зрозуміти. Я дам вам свої пояснення надалі. Тому я хочу, щоб всякий раз, коли ви відчуваєте, що змушені робити якісь певні дії: замість того щоб намагатися не виконувати їх, ви повинні свідомо повторити ці дії десять разів, в точності десять разів! Ні одним разом менше, ні одним разом більше! Рівно десять разів!»
Це розпорядження запроваджувалося як справжнісіньке гіпнотичне навіювання, воно вимовлялося повільно, окремо, з великою кількістю повторень, детально описуючи поведінку, яке має бути виконане. Для кращого пояснення повернемося до прикладів: рахівник, постійно контролював обчислення сум в рахунках повинен був перевіряти їх кожен раз по десять разів; пацієнтка з предночными ритуалами повинна була повторювати їх по десять разів: молодій людині, одержимому страхом гомосексуальності, належало дивитися хвилюючі фотографії або кадри фільму по десять разів. І нарешті, жінці, терроризированной страхом, що вона переїхала пішохода, належало по десять разів повертатися до гіпотетичного «місця злочину» кожен раз, як у неї виникало сумнів.
На третій сесії найпоширенішим звітом був наступний: «Доктор, я старанно виконав ваше завдання, але мені не вдавалося робити десять разів те ж саме, я навіть кілька разів зовсім нічого не зробив. І потім, ви сказали, що я зрозумію корисність моїх проблем, але я продовжую нічого не розуміти!» Деякі навіть розповіли, що жодного разу не виконали своїх дій або ритуалів, оскільки жодного разу не відчули, що були змушені їх робити, і їм не хотілося виконувати їх добровільно. Але і ці пацієнти продовжували не розуміти позитивну роль своїх проблем. Після таких звітів був проведений наступний терапевтичний маневр: повторювалася важливість виконання рівно десять разів певних дій, інакше вони не змогли б з'ясувати позитивну роль цих симптомів і отримати контроль над ними. Тому те ж саме припис зберігалося і на наступний тиждень, при цьому підкреслювався той факт, що почалося набуття контролю над ситуацією. Наприкінці сесії, проводжаючи пацієнта до дверей, йому розповідали таке: «В одній стародавній історії говориться, що одного разу мураха запитав у стоноги (знаєте, це така комаха, яка пересувається, ворушачи так добре і елегантно усіма своїми ніжками одночасно), не може вона йому сказати, як це їй вдається так добре ходити всіма ногами одночасно, і пояснити, як їй вдається контролювати їх все відразу? Сороконіжка задумалася про це, і їй більше не вдалося рушити з місця».
Після цього короткого оповідання з пацієнтом прощалися і пропонували йому поміркувати над значенням цієї історії.
Друга стадія: від четвертої до шостої сесії
На четвертій сесії більшість пацієнтів розповідали, що відчувають себе значно краще, що у них було лише кілька епізодів обсессивности і повторення дій, і що кожен раз, як вони відчували імпульс до виконання певних дій, лише тільки вони починали добровільно виконувати їх, вони відразу переставали відчувати спонукання. Крім того, багато пацієнти заявляли, що вони багато думали про сороконожке і зрозуміли, що потрапили в ту ж саму пастку, але не змогли пояснити собі, чому зараз вони почали змінюватися. Як виявилося можливим той факт, що їх нестримні імпульси зменшилися, а в деяких випадках і зникли?
В цей момент ми вдавалися до переопределению ситуації, пояснивши в загальних рисах використаний трюк і те, яким чином парадокс «будь спонтанним» сприяє створенню проблем, але може бути використаний для того, щоб зруйнувати деякі інші проблеми, такі, як наприклад, їх розлад. Ми особливо загострювали увагу на явної можливості вирішення їх проблеми. Однак після таких тверджень також говорилося, що з цього моменту необхідно уповільнити процес зміни: «Якщо занадто натискати на педаль акселератора, можна потрапити у кювет». І крім того: «Знаєте, я думаю, що в наступні тижні можна очікувати кілька рецидивів, оскільки деякі типи розладів можуть самовладно повернутися, після того як вони були переможені. Я навіть скажу вам, що я думаю: у найближчі дні у вас майже напевно відбудеться повернення до минулого. Тим не менш ви повинні продовжувати робити те, чого навчилися». Як можна було передбачити, не наступного тижня лише дуже небагато розповіли про запропонованому рецидиві, велика частина повернулася, повідомляючи про відсутність рецидиву, навіть навпаки: вони почували себе ще трохи краще, їх переслідувала менше нав'язливих ідей і майже відсутні повторювані дії. У випадку обох звітів наступним ходом після подальшого перевизначення ситуації і констатації явної можливості зміни і рішення проблеми стало передбачення: у випадку пацієнтів, які пережили рецидив, - такого рецидиву, але значно більш легкого: в інших випадках - передбачення рецидиву, не сталося минулого тижня.
Потім всім пацієнтам було дано наступне розпорядження: «Добре: тепер, коли ми відключили відомі вам механізми, можемо почати використовувати позитивне значення вашої чутливості і вашу велику здатність до концентрації уваги. У ці дні я хочу, щоб ви, коли виходите з дому, робили те, що зазвичай робить антрополог, коли відправляється на вивчення певної культури. Він уважно вивчає, яким чином ведуть себе люди, як рухаються, як кажуть, як діють і т. д., і на підставі своїх спостережень він намагається зрозуміти цих людей і правила, що керують їх поведінкою, їх суспільство, їх культуру. Я хочу, щоб ви робили це, спостерігаючи і вивчаючи поведінку людей, яких бачите поза домом, з якими зустрічаєтеся. Хочу, щоб ви намагалися зрозуміти по тому, як вони діють, до якого типу належать ці люди. Я впевнений, що з вашою чутливістю і здатністю бути уважним, ви відкриєте багато цікавого, про що розповісте мені на наступній сесії».
Це припис, назване «приписом антрополога», має на меті змістити увагу людини з нього самого на інших людей. А саме - воно служить для того, щоб пацієнт уникав бути дуже уважним до того, що відбувається усередині нього самого і до власних дій. Цей механізм діє як розпорядження, яке реалізується само собою, зміщуючи увагу на спостереження і «антропологічне вивчення інших людей.
На наступній сесії більшість пацієнтів заявило, що у них не було рецидивів і з жвавістю описало безліч типів людської поведінки. Інший раз вражала кількість інформації і роздумів, принесених пацієнтами після «приписи антрополога», що належать до їх спостереженнями і до вивчення поведінки інших людей. Деякі навіть розповіли, що помітили у інших людей симптоматичне поведінка і відкрили для себе, що існує безліч людей з проблемами, чого вони раніше ніколи б не повірили, думаючи, що тільки у них самих є проблеми.
Вся сесія була витрачена на роздуми, стимульовані розповіддю пацієнта, і на запрошення продовжувати це пізнавальне дослідження інших людей. При цьому виявлені суб'єктом здібності у виконанні цього непростого завдання підкріплювалися похвалою, нагадувалося про великий корисності такої здатності до оценивающему дослідження для взаємодії з іншими людьми.
Третя стадія: починаючи з шостої сесії
У деяких випадках, зазвичай до шостої або сьомої сесії, обсессивная ситуація була редукована до мінімуму, тому ми переходили до переопределению ситуації, націленому на підкреслення проявлених пацієнтом здібностей до боротьби з власними проблемами у чудовому співпраці з терапевтом. У цих випадках ми починали подовжувати інтервали між двома сесіями з явним наміром зміцнити особисту самостійність пацієнта і показати, що ми маємо велику довіру до набутих здібностей пацієнта. У наступні сесії тривало подальше позитивне перевизначення ситуації і досягнутих змін - і так до кінця терапії.
Однак у більшості випадків у сесію, наступну за другим тижнем «приписи антрополога», ситуація виглядала інакше. Суб'єкти редуцировали до мінімуму репертуари нав'язливих дій і більше не почували себе рабами нав'язливих ідей, але зберігали тенденцію занадто багато думати про речі, ускладнюючи їх, роблячи їх важкими і тому турбують. Отже, хоча вони і не демонстрували обсессивного поведінки, вони зберігали схильність до обсессивному типу аналізу дійсності, з тенденцією багато думати і мало діяти.
Для таких ситуацій була розроблена особлива форма втручання: припис «магічної формули» (далі буде розказано, як це розпорядження виникло).
Практично пацієнту давалося таке завдання: у випадку кожного ускладненого роздуми переписати п'ять разів фразу англійською мовою: «Think little and learn by doing!» («Менше думай і вчися діючи!»)
Це завдання давалося без пояснення змісту фрази. Деякі суб'єкти знали англійську мову і відразу зрозуміли сенс, іншим було запропоновано попросити кого-небудь переказати їм фразу.
У будь-якому випадку приписом було таким: писати по п'ять разів вищезгадану фразу на аркуші чистого паперу, виданому терапевтом, всякий раз, коли пацієнт починав думати занадто багато про певної речі або ситуації.
Ніхто не виконав припису. Тому ми іронічно назвали його «магічна формула». Майже все розповіли, що при одній думці про необхідність писати цю фразу вони звільнялися від роздумів про речі, починали діяти більш невимушено і з меншою кількістю ускладнюють роздумів апріорі. Нам здається, що внесок цього втручання в заключний удар по обсессивному механізму сприйняття і реакцій по відношенню до реальності ґрунтується на тому іронічному повідомленні, яке воно передає, і на тому факті, що людина, яка хоче виконати це завдання, після того, як в попередні тижні він домігся значних успіхів у боротьбі з власними проблемами, ставиться в ситуацію самоіронії: це рівнозначно тому, що обізвати самого себе дурнем. Щоб уникнути цього, людина омине і залишки своєї обсессивности. Дійшовши до цієї стадії, і ми у таких випадках продовжували терапію, вводячи послідовні позитивні зміни конкретних змін і виявлених здібностей по боротьбі з проблемою, все збільшуючи інтервал між сесіями аж до завершення втручання.
Четверта стадія: остання сесія
На останній сесії при роботі з обсессивными пацієнтами робилося абсолютно те ж саме, що і у випадку фобічних пацієнтів.
2.3. Ефективність і економічність лікування
2.3.1. Вибірка
Викладений тут протокол лікування був застосований до 24 суб'єктам, які страждають описаними обсессивными розладами. Вибірка складалася з 10 жінок і 14 чоловіків, середній вік яких становив 29 років, від 17 років у випадку самого молодого пацієнта - до 51 року в разі самого старшого. Соціальні верстви, до яких належали пацієнти, були дуже різнорідні, так само як і їх професії: службовці, викладачі, фахівці, лікарі, комерційні агенти, студенти і т. д.; цікавою особливістю цієї вибірки є той факт, що в ній не було жодної домогосподарки.
Хоча дана вибірка і є представницькою з точки зору різних видів реальності, об'єднаних симптоматикою одного і того ж типу, вона не здається нам досить представницькою зі статистичної точки зору, оскільки число піддалися лікуванню випадків недостатньо велика.
2.3.2. Ефективність
Використовуючи ті ж самі параметри, які були обрані для оцінки ефективності протоколу лікування фобічних розладів, ми прийшли до наступних результатів:
Сімнадцять повністю вирішених випадків. А саме - повне вирішення проблеми до кінця терапії і відсутність рецидивів протягом року.
Жодного випадку значного поліпшення, тобто випадків повної ремісії симптомів наприкінці терапії, які б характеризувалися появою лише спорадичних і легких рецидивів під час подальшого спостереження.
Шість випадків незначного поліпшення, тобто випадків часткової редукції симптоматики до кінця лікування, які характеризувалися наявністю епізодів обсессивности, трапляються досить часто, але при цьому визначаються самими пацієнтами як набагато менш інтенсивні і менш часті порівняно з симптомами періоду, що передував терапії.
Один випадок без змін. Тобто випадок, в якому терапія була перервана після десятої сесії, як не здійснила ніякого зміни.
Жодного випадку погіршення. Тобто випадків, при яких в результаті терапії демонструвалося погіршення розлади, представленого на початку терапії.
2.3.3. Економічність
Середня тривалість лікування була 16,1 сесії, від мінімуму в 7 сесій для більш короткостроковій терапії - до максимуму 31 сесію для самої тривалої терапії. У цьому контексті для більш ясного уявлення про економічності терапії ми також можемо розділити здійснені втручання на ті ж чотири групи, що закінчилися позитивно (тобто випадки повного рішення або значного поліпшення): лікування, що тривало від 7 до 10 сесій; від 11 до 20, від 21 до 30 і більше 31 сесії (дивись таблицю резюмирующих даних). З такого впорядкування даних випливає, що близько 94% випадків були вилікувані менш ніж за 20 сесій.
Заключна таблиця результатів лікування розладів обсессивных
Ефективність | Кількість | % |
|
Вирішені випадки | 17 | 71 |
|
Випадки значного поліпшення | - | - |
|
Випадки незначного поліпшення | 6 | 25 |
|
Випадки без зміни | 1 | 4 |
|
Випадки погіршення | - | - |
|
Загальна кількість випадків | 24 | 100 |
|
Економічність |
|
|
Середня тривалість курсу лікування: 16,1 сесій | ||
Тривалість лікування | Кількість вирішених або значно поліпшених випадків |
Кількість випадків % |
|
Від 7 до 10 сесій Від 11 до 20 сесій Від 21 до 30 сесій Більше 31 сесії | 9 7 1 - | 53 41 6 - |
Обговорення результатів
Дані, що відносяться до результатів, отриманих при застосуванні нашої моделі терапії до обсессивным розладів, показують достатню ефективність. Дійсно, в 71% випадків була досягнута повна ремісія представлених на початку терапії симптомів і рецидивів не спостерігалося. Проводячи порівняння з втручанням при фобічних розладах, слід відзначити більший відсоток випадків незначного поліпшення і наявність одного випадку, не зазнало ніяких змін. У той же самий час, що стосується витраченого на досягнення даних результатів часу (економічність), то цей протокол лікування, так само як і попередній, демонструє дивовижні результати, якщо порівняти їх з звичайно що витрачається в психотерапії часом на роботу з подібними розладами. Справді, 94% випадків з позитивним результатом були вилікувані менш ніж за 20 сесій.
На закінчення даної глави нам представляється важливим поміркувати про эпистемологическом значенні, яке в психотерапії, як і в будь-якому іншому вигляді терапії, надається необхідності вивчення і розробки специфічного плану втручання для конкретної проблеми, пред'явленої пацієнтом. Втім, будь-яка дисципліна, яка бажає придбати хоча б мінімум науковості, у своїй методології повинна розробляти дослідні і терапевтичні техніки на підставі цілей, які вона перед собою ставить, і звичайно вже не повинна підганяти ці цілі до власних теорій і технік. З цієї точки зору представляється абсурдним переконання, що часто зустрічається серед психотерапевтів, що одні і ті ж незмінні психотерапевтичні техніки можуть бути визнані придатними для вирішення всіх різноманітних типів психічних і поведінкових проблем. Внаслідок цього представляється за необхідне адаптувати теорію і техніку терапевта до конкретного' пред'явленим пацієнтом розладу.
На цій підставі ми вважаємо, що можна розробляти хороші специфічні плани терапевтичного втручання, підходящі для розладів певного типу, але, звичайно ж, неможливо створити універсальну панацею.
І, нарешті, ми вважаємо також, що вивчення і розробка все більш ефективних і економічних специфічних програм лікування повинні стати одним з фундаментальних напрямків майбутніх досліджень в психотерапії.