Клінічна практика стратегічної терапії: процес і процедури

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

Звичайно, я не можу сказати, чи буде краще, коли буде по-іншому; але можу сказати: якщо потрібно поліпшити, необхідно змінити.

Р. К. Ліхтенберг. Книжечка утіх

Перш ніж приступити до опису клінічної практики, варто повторити деякі основні поняття нашого підходу до терапії.

В стратегічній терапії відносини між терапевтом і пацієнтом не являють собою якусь «дружбу за оплату», ще менше вони являють собою відношення «втіхи» або «сповідування». Швидше за все, вони нагадують шахову партію між терапевтом і пацієнтом з його проблемами. Як і у випадку шахової гри, тут присутні: правила гри, її процес з країнами, фазами і серія усталених стратегій для специфічних ситуацій, що мають на меті успішне завершення партії.

В даній главі, за аналогією з підручниками шахової гри, послідовно викладено прийнятий процес терапії, від першої зустрічі терапевта з пацієнтом до завершення терапевтичного втручання. Всередині цього викладу буде детально представлена серія розроблених стратегій і особливих терапевтичних технік, тобто будуть представлені зазвичай використовуються процедури - від початку шахової партії до завершального її «мата».

Разом з тим ми, звичайно, не претендуємо на вичерпний опис репертуару можливих прикладних стратегій, оскільки в шаховій партії можливо необмежену кількість комбінацій ходів і контрходів, які залежать від взаємодії між двома гравцями, а в нашому випадку - між терапевтом і пацієнтом.

Між тим необхідно пам'ятати про існування одного важливого параметра, що робить аналогію терапії з шаховою партією неспроможною, і з-за якого ми навіть потрапляємо в очевидну незрівнянність; цей параметр представлений фундаментальною характеристикою двох типів «гри».

Гра в шахи є грою з нульовою сумою» (Neumann, 1944), яка обов'язково передбачає переможця і переможеного; в той час як терапія є грою з «ненульовою сумою», в якій немає переможця і переможеного, а в якій обов'язково виграють або програють обидва гравця. Дійсно, якщо терапевта вдається вирішити проблеми пацієнта, обійшовши його опір змінам, то обидва вони выхолят переможцями: терапевт отримує професійне задоволення, а пацієнт радий звільненню від своїх проблем. Якщо терапія закінчується провалом і партія програна, то обидва є переможеними, оскільки пацієнт залишається зі своїми невирішеними проблемами, а терапевт переживає фрустрацію і професійне розчарування. Тому ми вважаємо, що яку б стратегію не використовував терапевт можливо для швидкого виграшу партії проти проблем пацієнта - і навіть у тому випадку, коли він використовує маніпулятивні, цинічні і здаються негуманними за формою стратегії, - партія при цьому набуває глибоку етичну цінність.

Процес і процедури терапії

Стратегічна терапія являє собою, як правило, короткострокове терапевтичне втручання, орієнтований на зникнення симптомів і на вирішення проблеми (проблем), представлених пацієнтом (пацієнтами). Цей підхід не є поведінкової терапією, але являє собою реструктурування і модифікацію способу сприйняття реальності пацієнтом (пацієнтами) і відповідних поведінкових реакцій.

Стратегічні терапевти виходять з того переконання, що рішення проблеми вимагає ломки кругової системи взаємодій, що підтримує проблемність ситуації, і модифікації сприйняття і уявлень про світ, які змушують людину до дисфункціональним реакцій.

У цій перспективі звернення до відомостей та інформації про минуле, або до так званої клінічної історії» суб'єкта, являє собою лише засіб розробки найкращих стратегій для вирішення існуючих проблем, але не є терапевтичною процедурою, як це має місце в психоаналізі. Починаючи з першої зустрічі з пацієнтом терапевт, замість того, щоб вивчати його минуле, концентрує свою увагу і оцінку на наступному:

а) що відбувається всередині трьох взаємозалежних типів взаємодій, які суб'єкт здійснює з самим собою, з іншими людьми і з навколишнім світом;

б) яким чином представлена проблема функціонує всередині даної сформованої системи відносин:

в) як суб'єкт до теперішнього моменту намагався впоратися з проблемою або вирішити її (зроблені спроби рішення);

г) яким найбільш швидким і ефективним способом можна виправити наявну проблемну ситуацію.

Побудувавши одну або кілька гіпотез відповідно до перелічених моментів і узгодивши з пацієнтом (пацієнтами) цілі терапії, терапевт розробляє і застосовує стратегії для вирішення представленої проблеми.

Якщо стратегії діють, то зазвичай спостерігається явне зменшення симптоматика починаючи з перших кроків терапії і відзначається поступове зміна в сприйнятті пацієнтом самого себе, інших і навколишнього світу. Це означає, що точка зору пацієнта на реальність поступово зсувається від ригідності - типовою для підтримуючої проблемну ситуацію перцептивно-реактивної системи - до гнучкості сприйняття і більшої відкритості до реальності, разом з поступовим зростанням особистої самостійності і самоповаги, викликаним констатацією своєї здатності до вирішення проблем.

Переходячи до послідовного обговорення стадій терапії, для більш наочного представлення процесу ми можемо схематично представити фази терапії наступним чином (дана схема є переробкою фаз стратегічного втручання, взятих з: Watzlawick, 1974: Nardone, 1988):

1) перший контакт і побудова терапевтичних відносин;

2) визначення проблеми (симптоми, розлади, конфлікти);

3) узгодження цілей терапії;

4) визначення перцептивно-реактивної системи, що підтримує проблему;

5) розробка терапевтичної програми і стратегій зміни;

6) завершення втручання.

На наступних сторінках ми розглянемо більш докладно кожну з цих шести фаз терапії; для більш наочного представлення ми відсилаємо читача до представлених в книзі клінічними випадками.

1. Перша зустріч і побудова терапевтичних щодо

Перший контакт з пацієнтом є дуже важливим моментом втручання - вже Аристотель казав, що добрий початок означає половину зробленої роботи. У цій фазі, що відкриває терапію, головною метою є побудова міжособистісних відносин, що характеризуються контактом, довірою і позитивним навіюванням, всередині яких проводиться діагностичне дослідження і перші маневри щодо встановлення своєрідного терапевтичного могутності. Для досягнення цієї мети основною стратегією є: спостереження і вивчення мови пацієнта, щоб говорити з ним на його мові. Іншими словами, терапевт повинен налаштуватися на модальності, властиві пацієнта, який звертається за допомогою. Це означає, що терапевт повинен адаптувати власну мову і власні дії до «уявлень про світ» і до стилю спілкування пацієнта. Наприклад, якщо пацієнт - людина раціональна і сильно прив'язаний до логічних категорій, то і терапевт повинен говорити з ним в термінах вкрай раціональних і логічних, не допускаючи пиндарического стилю; якщо ж перед терапевтом сидить людина з багатою фантазією і з поетичним ухилом, то з ним слід говорити і діяти в термінах фантазії і творчості, мало прив'язаних до ригідним категоріями логіки. На цьому прикладі добре видно, що даний маневр протилежний звичайно використовуваному в психоаналізі, де пацієнту слід навчитися мові психоаналітичної теорії для того, щоб увійти в процес лікування і слідувати йому.

З нашої точки зору, такий перший фундаментальний крок, оскільки за допомогою прийняття того, що пацієнт нам пропонує, і в результаті спілкування з ним на його мові встановлюється особливий міжособистісний клімат, який робить можливим позитивне навіювання, що дозволяє «маніпулювати» і змінювати напрямок дій пацієнта. Іншими словами, це дозволяє добитися терапевтичного могутності і обійти опір системи змінам. Схожу ситуацію створює досвідчений продавець, який, щоб успішно продати свій товар, спокійно приймає будь-яке твердження клієнта, охоче слід його претензіям, що не суперечить йому і терпляче підводить його до покупки за допомогою свого роду пасивної переконливості, іноді використовуючи цю техніку з непристойним метою обвести покупця навколо пальця. Хороший терапевт при першому контакті з пацієнтом повинен вдатися приблизно до того ж способом, проте з позитивною метою - змусити пацієнта придбати більшу мотивацію і довіру, дати йому позитивне навіювання і, не заперечуючи його переконань, підвести його до виконання протягом терапії дій, які можуть перебувати у скоєному протиріччі з його уявленнями на даний момент. Для поглибленого ознайомлення з даною стратегією комунікації читач відсилається назад, до сторінок 44-48 даної книги, в той час як ми продовжимо опис другої фази втручання, яка, до того ж, протікає одночасно з першою і переплітається з нею.

2. Визначення проблеми

Слідуючи вищеописаною схемою просування терапії з метою сфокусованого дослідження представленої пацієнтом проблематики, дуже важливо чітко і конкретно з'ясувати проблему і виявити інтерактивну дисфункціональну систему, яка її підтримує. Вже на першій сесії терапевт, грунтуючись на спостереженні за пацієнтом і на його поясненні свого розладу, повинен як можна більш чітко і однозначно ідентифікувати проблематику, щоб виділити конкретні прагматичні витоки представленої проблеми. Іноді буває важко здійснити цю операцію в короткі терміни, пацієнти часто нечітко описують свої проблеми, і тоді необхідно поглибити знання реальності, в якій живе пацієнт, перш ніж визначити разом з ним проблему і перейти до більш активній фазі втручання. Все це не повинно ставити терапевта в критичне становище, оскільки, якщо сесії, на яких з'ясовується проблема, проводяться слідуючи згаданої вище техніці «копіювання» стилю спілкування пацієнта, то вони вже являють собою справжню форму терапевтичного втручання і вже в цій фазі дослідження нерідко спостерігаються симптоматичні поліпшення. З цього приводу доречно згадати знаменитий «Хотторнский ефект», добре відомий соціальним психологам, щоб подумати про те, як вже саме усвідомлення факту, що хтось береться нам допомогти, може позитивно вплинути на нашу ситуацію.

Крім того, як тільки вдасться створити більш чіткий і конкретний образ проблеми, відразу стане значно простіше знайти більш швидке і ефективне рішення; таким чином, час, що здається втраченим в так званій фазі діагностики буде надолужено у власне оперативної фазі. Щодо визначення та оцінки представленої проблеми терапевт повинен враховувати деякі загальні характеристики людських проблем, що допомагають проаналізувати і найкращим чином визначити специфічну ситуацію, в якій перебуває пацієнт.

Згідно Грінбергу (Greenberg, 1980) існують наступні дві основні категорії проблем, з якими стикаються люди:

а) взаємодія суб'єкта з самим собою;

б) взаємодія суб'єкта з іншими людьми. До цих двох категорій ми додамо третю:

в) взаємодія суб'єкта з навколишнім світом. Під навколишнім світом розуміється соціальне оточення, система цінностей і норми, що регулюють контекст, в якому живе суб'єкт.

З нашої точки зору, навіть якщо тільки одна з цих трьох категорій взаємодії не працює, решта теж стають не цілком функціональні. Дійсно, ці три області взаємин, які є неминучими компонентами існування кожного індивіда, взаємодіють між собою і впливають один на одного, слідуючи певній формі кругової взаємозалежності. З точки зору терапії, сфокусованої на пред'явлених проблеми, представляється важливим визначити, яким чином функціонує така кругова взаємозалежність, і відчуває пацієнт більшою мірою одне з трьох вимірювань. В цьому випадку воно і стане першою зоною втручання, за допомогою якого модифікується вся перцептивно-реактивна система, характерна для проблемної ситуації пацієнта. З цією метою, при конкретному визначенні проблеми, терапевт повинен знайти відповідь на ряд наступних питань, які, на нашу думку, є коротким керівництвом до стратегічного діагностичного дослідження:

Що пацієнт визначає як проблему?
Яким чином проявляє себе проблема?
З ким проблема проявляється, загострюється, маскується чи не проявляється?
Коли зазвичай проявляється проблема?
Де і в яких ситуаціях?
Яка частота та інтенсивність прояву проблеми ?
В якому контексті або в контекстах вона проявляється?
Що було зроблено і що робиться зазвичай (самим пацієнтом або разом з іншими) для вирішення проблеми?
Яке рівновага підтримується проблемою? Для чого воно потрібно? Яка його функція? Кому і для чого воно вигідно?
Хто може зазнати шкоди при вирішенні проблеми?

Якщо говорити про ефективність терапії, то ми вважаємо, що як тільки будуть вивчені і з'ясовані дані питання, терапевт вже зуміє розробити терапевтичну програму і успішно привести в дію стратегії, націлені на ломку замкнутого кола дій і відповідних реакцій, який підтримує проблему.

3. Узгодження цілей терапевтичного втручання

Визначення цілей терапії, яке на перший погляд може здатися очевидним, являє собою, на наш погляд, важливе прагматична вимога, несе подвійну функцію:

а) з одного боку, воно є добрим методологічним керівництвом для терапевта, оскільки орієнтує терапевтичну програму в певному напрямку, задаючи для досягнення послідовність конкретних цілей, що забезпечують поетапну перевірку і контроль проведеної роботи;

б) з іншого боку, завдання конкретних цілей є для пацієнта позитивним навіюванням, оскільки ведення переговорів та узгодження тривалості і цілей втручання мають властивість підвищувати рівень співпраці і посилювати віру в позитивний результат терапії.

Пацієнт відчуває себе активною частиною проекту змін, і у нього виникає враження, що він контролює розвиток терапевтичного процесу. Крім того, погоджуючи з пацієнтом мети втручання, терапевт посилає йому наступне повідомлення: «Я вірю в те, що ти володієш здатністю і можливістю досягти мети, яку ми ставимо»; або ж: «Я вірю в те, що ти зможеш вирішити свої проблеми». Таке повідомлення є сильним навіюванням, ориентирующим на зміну, і зазвичай воно викликає у пацієнтів сильну позитивну реакцію до співпраці.

З цього приводу проведених Розенталем експериментах по вивченню ефекту, що чиниться очікуваннями експериментатора на поведінку суб'єктів експерименту, показано значний вплив, який можуть чинити передаються однією особою іншій очікування щодо його поведінки і його можливостей. Ці експерименти показали, що позитивні очікування і віра в здібності можуть сильно збільшити віддачу суб'єкта при виконанні завдань. Втім, в гіпнотерапії давно відомо, що чим більшу впевненість і очікування висловлює гіпнотизер по відношенню до здатності суб'єкта увійти в гіпнотичний транс, тим легше цей суб'єкт входить в транс.

У світлі цих роздумів узгодження цілей терапії більше не може здаватися очевидністю, на яку не варто витрачати час.

Нарешті, для узгодження цілей терапії та її планування дуже важливо, щоб терапевт побудував поступову прогресивну шкалу невеликих цілей, завдяки якій втручання не здасться пацієнту наполегливим і анксиогенным (викликає стан тривожності). Це потрібно для того, щоб пацієнт не відчував себе надмірно подталкиваемым до змін: навпаки, у неї має скластись враження, що він слід процедурі систематичної і точної досягнення конкретних цілей, які не вимагають від нього надто великої відповідальності. В іншому випадку терапевт, бажаючи просуватися якомога швидше, ризикує збитися терапії з вірного шляху. І дійсно, практика показала, що, пропонуючи пацієнту просуватися повільно, парадоксальним чином досягається велика швидкість у досягненні змін: в іншому ж випадку, коли пацієнта спонукають до занадто сильного прискорення, досягається лише посилення опору і уповільнення процесу змін - або навіть втеча від надміру путающей терапії.

4. Визначення перцептивно-реактивної системи, що підтримує проблему

Після здійснення перших трьох фаз втручання, під час перших зустрічей з пацієнтом терапевт повинен уважно вивчити надану йому ситуацію і з'ясувати, на яких точках опори вона тримається. Це означає, що необхідно знайти найбільш ефективні важелі, з допомогою яких можна проблемну ситуацію змінити. Отже, крім чіткого визначення проблеми у фазі 2, необхідно з точністю визначити, яким чином вона підтримується і який підтримують її чинників з найбільшою ймовірністю може бути вибраний для успішного втручання.

Клінічна практика показує, що дуже часто проблема підтримується саме здійсненими для її вирішення спробами. Таким чином справжньою проблемою стають робляться спроби вирішити споконвічну проблему одним і тим же невідповідним способом.

На практиці, як це відбувається у вже згаданому анекдоті про п'яницю, шукає загублений ключ, окрім події - втрати ключа, яка сама по собі не є «патологічної», ситуація стає проблемною саме через розпочатої спроби її вирішення: в даному випадку пошуку ключа під ліхтарем, де як відомо, ключ не був втрачений. Завзятість подібного «відповіді» на проблему приводить до психопатологічним проявів. Надалі тип вирішення проблеми узагальнюється і переноситься на інші ситуації, і в результаті вони теж стають проблемними. У цьому випадку, щоб викликати швидке зміна, необхідно впливати на дисфункціональні спроби вирішення, вжиті пацієнтом для боротьби з власною проблемою. З цією метою терапевт повинен встановити, який основний і повторюваний спосіб вирішення проблеми використовує пацієнт, і впливати безпосередньо на цей спосіб.

Іншим важливим моментом оцінки в цій фазі терапії є уважне вивчення соціальних взаємодій, які можуть впливати на спроби розв'язання проблеми, вжиті пацієнтом, або додатися до них. Це валено для того, щоб зрозуміти, чи варто впливати тільки на вжиті пацієнтом спроби вирішення проблеми або ще й безпосередньо на самі міжособистісні взаємодії. Може виявитися більш вигідним викликати реорганізацію системи відносин, залишивши в стороні спроби вирішення, вжиті окремим суб'єктом, оскільки надалі вони піддаються змінам разом із зміною цілої системи.

Для більшої ясності пояснимо, що терапевт повинен у кожному випадку уважно оцінити, що буде найбільш ефективно - привнести зміни в дисфункціональну перцептивно-реактивну систему окремого суб'єкта через безпосередній вплив на неї або через ланцюгову реакцію змін у всій системі міжособистісних відносин. При цьому іноді більш ефективно впливати на систему міжособистісних відносин у родині, тоді терапія поширюється на більше число суб'єктів, і в результаті змін в інтерактивних зв'язках між кількома людьми змінюється і перцептивно-реактивна система людини з проблемою.

Як було сказано вище, необхідно встановити, яка з трьох категорій відносин - з самим собою, з іншими людьми або з навколишнім світом - має перевагу в якості першого об'єкта уваги терапевтичного втручання, щоб потім на цій основі вирішити використовувати індивідуальне втручання, непряме системне, втручання або ж пряме, системне втручання для звільнення окремого суб'єкта від його симптомів.

Таким чином, ми вважаємо за необхідне ще раз підкреслити: замість того, щоб вивчати передбачувані интрапсихические фактори і уявні «первинні травми» в минулому, в рамках стратегічного підходу терапевт цікавиться конкретними діями пацієнта в даний момент і одержуваними ним міжособистісними і соціальними відповідними реакціями. Очевидно, що дії суб'єкта здебільшого обумовлюються його емоційними установками і його уявлень про навколишню дійсність. Однак, як це було показано вище, ми переконані в тому, що ці установки можуть бути змінені тільки за допомогою конкретно пережитого досвіду. Тому при виявленні підтримують проблему факторів і при подальшій розробці стратегій зміни слід мати на увазі, що терапевтичне втручання повинно викликати переживання конкретного досвіду змін.

На нашу думку, якщо терапевт коректно провів всі викладені до цього моменту фази втручання, то він зможе знайти найбільш ефективні важелі для зміни і розробити для них спеціальні стратегії.

5. Побудова програми терапевтичного втручання і зміни стратегії

Перш ніж приступити до опису специфічних процедур, зазвичай застосовуються в терапії, слід прояснити той факт, що, з нашої точки зору, неможливо чітко відокремити специфічні терапевтичні стратегії від всього іншого, що входить у втручання, з тієї простої причини, що спілкування і взаємодія між терапевтом і пацієнтом у будь-якому випадку являє собою внесок у зміну. Дійсно, іноді лише саме спілкування пацієнта з лікарем, що проходить вищеописаним чином, може дати терапевтичний ефект.

Крім того, сам процес терапії в тому вигляді, в якому він задається, є терапевтичною стратегією. Отже, відмінність процесу від процедур використовується тут для більшої ясності, на ділі ці два компоненти терапевтичного процесу формують у клінічній практиці неподільну систему.

Після цього необхідного пояснення будуть представлені деякі з найбільш розроблених стратегій, що використовуються у терапії, але перш ніж ми перейдемо до цього, слід згадати, що є фундаментальною передумовою стратегічного підходу до терапії. А саме: терапія повинна пристосовуватися до пацієнта, а не пацієнт до терапії.

Виходячи з цього, при розробці стратегій терапевт вдасться до технікам, які успішно застосовувалися раніше до такого ж типу проблеми, однак, ґрунтуючись на особливих характеристиках людини, її подає, спеціально для цього випадку він вибере або заново розробить психотерапевтичні процедури. Приміром, одна і та ж загальна стратегія радикально зміниться в залежності від того, чи застосовується вона до суб'єкту (суб'єктам), що належить до соціальної або культурної групи низького рівня або до суб'єкту (суб'єктам) високого соціального і культурного рівня. Не обмежуючись тільки цим, стратегія зміниться в залежності від того, чи буде вона застосована до суб'єкта поетичного складу з багатою фантазією або ж до людини явно гпперрациональному. Як було раніше сказано, необхідно навчитися мові пацієнта і здійснювати втручання на його мові і в його системі уявлень. Таким чином, терапевтичні втручання одного й того ж типу на практиці ніколи не будуть абсолютно однаковими, оскільки кожне з них буде модифікуватися на основі властивих кожному окремому пацієнту характеристик сприйняття і спілкування. Крім того, якщо стратегія не діє, то вона повинна бути терміново замінена іншою або збагачена іншими терапевтичними прийомами.

Інше важливе роздум стосується розробки тактики внесення змін і відноситься до наступного: більш продуктивним є фокусування уваги пацієнта на змінах, здаються банальними, і на дрібних деталях ситуації. Це робиться для того, щоб у пацієнта не виникало відчуття, що до нього пред'являються надмірні вимоги у сприйнятті його особистих ресурсів, і щоб таким чином обійти опір змінам.

Насправді подібні мінімальні дії, обрані терапевтом, повинні представляти собою непрямі або замасковані стратегії для твору змін значно більших, ніж ті, які пацієнт міг передбачити, оскільки згідно з прийнятим в теорії систем законами - зміна навіть одного незначної деталі всередині системи призводить до порушення рівноваги всієї системи і до модифікації всередині неї. Дійсно, мінімальна зміна викликає усередині системи ланцюгову реакцію модифікацій, що мають на меті знову встановити рівновагу самої системи. Це означає, що мінімальні зміни, здаються банальними й невинними, мають вибуховою силою - тією силою, яка повинна бути цілком і повністю використана в терапії.

Коли терапевт допомогою накопичення невеликих змін підводить пацієнта до модифікації дисфункціональних дій і «образу навколишнього світу», терапія досягає поставлених цілей. Нарешті, перш ніж перейти безпосередньо до терапевтичних процедур, представляється важливим пояснити, що їх ефективність - крім специфічної застосовності до приватної симптоматиці і проблем залежить і від особистого впливу, або дарунка терапевта. Ми вважаємо цей фактор визначальним у терапії. Іншими словами, ефективність стратегії значною мірою залежить від атмосфери навіювання, в якій представлена стратегія пацієнту, з тим щоб підштовхнути його - іноді і проти його бажання - до інтенсивного терапевтичного співробітництва, а саме - схилити його до зміни. Щоб створити таку атмосферу навіювання і харизми, терапевт повинен навчитися використанню того, про що ми згадували на початку книги, кажучи про поняття «розпорядчого мови» (у визначенні Спенсера Брауна) і про «перформативных вербальних актах» (Остін). Такий тип терапевтичного спілкування, самим яскравим уроком якого є гіпнотичний підхід Еріксона до терапії, є однією з фундаментальних прерогатив стратегічної терапії. Цю особливу форму навіювання в спілкуванні ми маємо на увазі під терміном гіпнотерапія віз трансу. Вдаючись до неї свідомо, терапевт в інтересах пацієнта бере на себе відповідальність використання ефективних і економічних процедур терапевтичного навіювання, з тим щоб вплинути на представлену проблемну ситуацію і швидко змінити її.

Після цього необхідного введення можна перейти до опису деяких найбільш часто вживаних в рамках стратегічного підходу терапевтичних процедур.

Стратегії втручання, спрямовані на вирішення людських проблем, можуть бути розділені на дві великі категорії:

1) дії та терапевтичне спілкування:

2) приписи поведінки.

5.1. Дії та терапевтичне спілкування^[1]

5.1.1. Вивчити мову пацієнта і говорити на ньому

Першою процедурою, розглянутої в категорії дій, які повинен зробити терапевт протягом сесій, безумовно, є процедура, яка представляє собою стиль спілкування, вже неодноразово згадуваний у нашій книзі і є фундаментальним у стратегічній терапії. А саме: вивчити і використовувати мову пацієнта.

Ця основна техніка спілкування в її версії, що належить до психотерапії, відбувається гіпнозу Еріксона. Великий гіпнотизер переніс в терапевтичний мова модальності спілкування, які використовуються ним для введення в транс. Дійсно, при гіпнотичному приписі слідують стилю сприйняття і спілкування суб'єкта, повільно і поступово заволодіваючи контролем аж до розслаблення і впадання в транс останнього. Бендлер і Гріндер (1975) називають цю стратегію спілкування технікою копіювання. Вони вивчили цю форму спілкування на прикладі терапевтичного поведінки Мілтона Еріксона. Було помічено, що при першому контакті з пацієнтами він переходив на їх мову і їх власні уявлення про реальність. Не обмежуючись тільки цим, у своєму гіпнотичному стилі він імітував навіть невербальний мову своїх пацієнтів - таким чином, щоб вони відчували себе в своїй тарілці, і тоді він поступово отримував владу над пацієнтами і міг впливати на них попередженнями і приписами.

Проте ця могутня і ефективна техніка не була відкрита Еріксоном, оскільки техніка переконання вона вже була добре відома в класичній риториці. Наприклад, як і софісти, Аристотель у своїй «Риториці до Олександра» стверджував, що якщо хочеш переконати когось у чомусь, це потрібно робити за допомогою власних аргументів співрозмовника. Крім того, в експериментальній психології теж давно відома схильність людей піддаватися впливу і відчувати потяг до того, що їм здається знайомим або подібним їм самим.

Подібне знання широко використовується професіоналами масового переконання безумовно не з такою благородною метою, як допомогу людині у вирішенні його проблем. Присвятив роки вивчення стратегій переконання соціальний психолог Роберт Чалдіні в дослідженні, заснованому на вивченні продажу страхових контрактів, експериментально показав, що «клієнти виявляють більшу схильність до укладення контракту, якщо страховий агент представляється їм схожим на них в якій-небудь області: вік, релігія, ідеї, мова і т. д.» (Cialdini, 1989, 137). і при цьому вони не віддають собі звіту в тому, що страхові агенти навчені досліджувати і копіювати мову та ідеї клієнта, для того щоб знайти точки особистісного контакту, корисні для досягнення результату - підписання страхового контракту. Той же дослідник з позитивним результатом провів дослідження по використанню цієї техніки спілкування з метою завоювання симпатії інших людей. Чалдіні зазначає також, що деякі рекламні кампанії були дуже успішними саме за рахунок того, що копіювали соціальний образ і звичний мова адресата рекламного повідомлення.

На основі цих даних видається очевидним, наскільки важливо в психотерапії використовувати техніку спілкування, що дозволяє в короткий термін надати вплив на поведінку іншої людини. Пацієнти просять вплинути на них, щоб змінити яка є в даний момент проблемної ситуацію, але зазвичай вони несвідомо чинять опір змінам. За допомогою даної стратегії спілкування-це опір зменшується.

Однак для одержання потрібного ефекту необхідно виконувати цю процедуру самим натуральним чином, щоб вона не виглядала штучним прийомом, інакше це може викликати ефект, протилежний бажаному. Так, пацієнт може порахувати, що над ним жартують, і стане ще більш ригідним. Щоб подібного не трапилося, терапевт повинен мати хорошу підготовку для застосування цієї техніки.

Навчання цій техніці сильно нагадує навчання актора, оскільки терапевт повинен навчитися управляти власним стилем спілкування і власними виразними засобами, щоб з невимушеністю пристосовувати їх до різних контекстів відносин, що виникають у взаємодії з різними пацієнтами.

В цьому напрямку необхідний хороший тренінг, що передбачає спостереження і вивчення симулированных терапевтичних ситуацій, а також використання відеозапису, що дає можливість побачити себе з боку. Тренінг необхідно продовжувати до тих пір, поки така техніка не стане для терапевта спонтанною формою міжособистісного спілкування.

Ми вважаємо, що ця робота, навчальна прагматиці комунікації, є відмінним вправою на пластичність менталітету, оскільки, якщо людина навчиться адаптувати свою мову до різних ситуацій, контекстів і особистим стилям, він навчиться і постійно переміщати свою точку зору на реальність. А це є важливою характеристикою, що дозволяє вирішувати різноманітні типи людських проблем.

5.1.2. Реструктурування

Однією з найбільш тонких технік переконання є реструктурування. Реструктурування означає перекодування сприйняття реальності індивідом, не змінює значення речей, але змінює їх структуру. Не змінюється семантичне значення того, що висловлює людина, але змінюється рамка, всередину якої вписано дане значення. Само собою зрозуміло, що при зміні рамки непрямим чином змінюється і саме значення. Це відбувається тому, що при приміщенні одного і того ж події в різний контекст і при розгляді його з різних точок зору, воно абсолютно змінює свою цінність. Як ми вже неодноразово повторювали в ході викладу, бачення реальності визначається тією точкою зору, з якої суб'єкт її спостерігає: якщо змінити точку спостереження, зміниться і сама реальність. При реструктуруванні ідеї або уявлення людини не вдаються до обговорення самої ідеї або подання, а пропонують інші логічні шляхи або інші перспективи підходу до ідеї чи подання. Змінюється не зміст картини, а тільки її рамка. Однак при зміні рамки змінюється і зміст тієї ж самої картини. Для пояснення структури і ефективності даної процедури наведемо приклад з історії.

У XV столітті домінуюча влада католицької церкви зіткнулася з язичницьким культом води, практикуються в селах Тоскани. Місцеві жителі поклонялися воді деяких джерел, яким приписувалися надприродні властивості. Церковні влади втрутилися рішучим чином, жорстоко придушуючи ці вірування і руйнуючи місця відправлення язичницьких культів, знаходяться біля чудотворних джерел.

Приміром, розповідають про святого Бернардіно з Сьены, який близько 1425 року, після того як всі його проповіді проти культу води не досягли ніякого ефекту, наказав солдатам зруйнувати язичницький храм, споруджений там, де тепер у Ареццо знаходиться церква Святої Марії Всепрощаючої. Але й практика жорсткого придушення не змогла знищити культ язичницьких божеств. Тоді цей святий і інші церковні діячі, згадавши, можливо, те, до чого вдався за кілька століть до цього Святий Григорій Великий, знайшли рішення проблеми і здійснили наступну акцію: вони наказали побудувати на місці руїн язичницьких храмів, присвячених божествам джерел, церкви, присвячені Богоматері (як, наприклад, церква Святої Марії Всепрощаючої в околицях Ареццо або ж церква Богоматері - покровительки пологів у Монтэрки). Церковні діячі самі стали пропагувати культ таких місць, стверджуючи, що джерела мають чудотворною силою завдяки присутності Богоматері. На практиці вони воістину геніальним чином реструктурували релігійне сприйняття і вірування простого народу, привівши його таким чином до християнського культу Богоматері.

Проаналізуємо цей маневр. В ситуації, в якій опинилися неефективні проповіді і жорстоке придушення, успіх мав стратегічний хід, який підтримав народні вірування і культи, але вніс в них нову змінну, яка цілком змінила перспективу сприйняття феноменів, що надихали цей культ, таким чином, що зовсім змінився тип культу, перетворившись з язичницького до християнського.

Клінічним прикладом такого маневру може служити реструктурування сприйняття пацієнта з фобією допомоги і підтримки з боку. Пацієнту заявляється, що йому без усякого сумніву в даний момент потрібна допомога і підтримка близьких людей і він без неї не може обійтися. Але в той же час за допомогою подвійних повідомлень всередині міжособистісного спілкування йому роз'яснюють, яким чином ця допомога, здається корисною, може погіршити його симптоматику. Таким чином сила страху, що змушує його просити про допомогу, на практиці спрямовується на припинення подібної поведінки.

Реструктурування може виражатися чисто вербальним актом спілкування або ж певними діями терапевта, призводять пацієнта до зміщення перспективи. Ефект реструктурування може бути досягнутий і за допомогою поведінкових приписів, про які ми будемо говорити в подальшому. Крім того, реструктурування може мати різні рівні складності, від простого когнітивного перевизначення ідеї або поведінки до використання метафор н нагадують навіювання та до складного парадоксального реструктурування.

Можна сказати, що кожна з представлених в даному параграфі стратегій являє собою якусь форму реструктурування, оскільки всі вони за допомогою різних процедур намагаються змінити точку зору і поведінку пацієнта. Деякі автори стверджують (Simon et а!., 1985, 286), що реструктурування у своїй вербальній формі діалогу є головним маневром всіх форм психотерапії, оскільки сам факт необхідності зміни «розумової карти» суб'єкта терапії об'єднує між собою всі види терапевтичного втручання. Що стосується нас, то ми вважаємо, що реструктурування не має нічого спільного з інтерпретацією реальності пли з роботою, спрямованою на попек значення емоцій. Ця стратегія переконання не працює безпосередньо і переважно з семантичними аспектами уявлень про реальність, вона працює зі структурою сприйняття, на якій потім ґрунтуються уявлення і поведінка суб'єкта.

Стратегічний терапевт на семантичному рівні не пропонує заспокійливих пояснень про значення речей, не пропонує впевненою інтерпретації, навпаки, він користується тонким зброєю сумніви. У вербальних маневрах реструктурування, дійсно, необхідно викликати сумнів, смещающее звичну перцептивно-реактивну ригідність пацієнтів, пробиваючи пролом в їх когнітивної і поведінкової системи. Велика міць сумніву - в ролі елемента, що руйнує ригідні ментальні позиції, порівняно з раціональними логічними поясненнями добре показана Ньютоном Да Коста (Особистий доповідь, травень, 1989), заслуженим дослідником логіки університету Сан Паоло в Бразилії. Він стверджує, що для того, щоб змінити думку людини, набагато ефективніше внести сумнів у його логіку, ніж довести повною логічно-раціональної манері неточність і нефункціональність його ідей або поведінки.

Сумнів, як деревне черв'як, одного разу втілившись, працює саме по собі і поступово зростає, «пожираючи» простір, займане попередніми логіками.

Сумнів мобілізує ентропію системи, викликає повільну, але руйнівну ланцюгову реакцію, що може призвести до зміни всієї системи.

Тому, згідно з Саймоном і співавторами (Simon et al., 1985), ми вважаємо, що реструктурування «розумової карти» пацієнта є завданням будь-якої психотерапії; але в той же час реструктурування, використовуване стратегічним підходом до якості техніки, є чимось зовсім відмінним від пошуку інсайту, властивого іншим терапевтичним підходом.

Крім того, мистецтво реструктурування, використовуване як техніка переконання, зовсім не є новітнім відкриттям, зробленим в області терапії; у дійсності це ораторське знаряддя класичної риторики і практики було особливо добре знайоме софістам, був майстрами даного вербального маневру. Тим не менш, повертаючись до нашого часу, демонстрація того, як можна змінити сприйняття і реакції суб'єкта, не впливаючи прямо на раціональне значення, дане їм речей, а використовуючи форми реструктурування, прийшла до нас з досліджень по соціальній психології.

Наприклад, було експериментально показано, що для продажу набагато менш ефективно виставити товар на вітрині із зазначенням ціни більш низькою і вигідною по відношенню до його реальної комерційної цінності і, отже, використовувати у вигляді зброї переконання раціональну логічну демонстрацію, ніж виставити той же товар з зазначенням ціни, що значно перевищує його реальну цінність (Cialdini, 1984). Це означає, що в якості зброї переконання замість раціональної логіки більш вигідно використовувати уявну нелогічність типу «якщо це коштує так дорого, то обов'язково має володіти якимось прихованим якістю в порівнянні з тим, що коштує менше». Але це не що інше, як ефективне реструктурування сприйняття даного товару покупцем через підвищення ціни товару.

Однак найбільш ефективна експериментальна демонстрація того, якою могутньою силою зміни дійсно володіють окремі комунікативні навіювання, була запропонована психологом каліфорнійського університету Е. Лэнжером.

У бібліотеці, в черзі, що утворилася до копіювальній машині, прохання студентки пропустити її без черги може мати різний ефект в залежності від того, як вона буде сформульована. «Вибач, у мене п'ять сторінок. Можна мені скористатися копіювальною машиною, тому що я дуже поспішаю?» Ефективність такого прохання з поясненням була майже тотальної: 95% людей, до яких звернулася дівчина, пропустили вперед. Порівняйте цей відсоток успіху з результатом, досягнутим простим питанням: «Вибач, у мене п'ять сторінок. Можна мені скористатися копіювальною машиною?» У цій ситуації погодилися 60%. На перший погляд здається, що вирішальне відмінність між двома формулюваннями полягає в додатковій інформації, що міститься в словах «тому що я дуже поспішаю». Але використана Лэнжером третя формулювання показала, що це не зовсім так. Як виявилося, вносить відмінність не ціла серія слів, що мають закінчений сенс, а тільки перше слово «тому що». Замість того, щоб уявити справжню причину, виправдовувати прохання, третя прохання обмежувалася використанням «тому що», не додаючи до нього нічого нового: «Вибач, у мене п'ять сторінок. Можна скористатися копіювальною машиною, тому що мені потрібно зробити фотокопії?» У результаті майже всі опитані задовольнили прохання (93%), хоча їм не було надано ніякої нової інформації, яка могла б пояснити їх згоду. Як цыплячье «пі-пі», навіть якщо воно виходить з опудала скунса, приводить в дію автоматичний відповідь мами-квочки, так і слово «тому що» включало автоматичний відповідь мовчазної згоди з боку суб'єктів експерименту, навіть якщо після «тому що» не було дано ніякої особливої, вирішальної причини» (Сialdini, 1989, 12).

Цей експеримент ясно показує, як можуть бути змінені реакції людей за допомогою абсолютно нелогічного і нераціонального реструктурування ситуації, і показує могутність, властиве деяким формам комунікативного навіювання при обході опору і логіко-раціональних переконань. Таким чином, реструктурування не є прямим методом перевизначення значень, воно є технікою руйнування ригідної логіки суб'єкта. Реструктурування відкриває нові горизонти і можливості зміни уявній незмінності речей, ув'язнених попередньої логіки. Реструктуризуючи реальність, терапевт повинен, слідуючи модальностей уявлень пацієнта, підвести його до бачення речей з інших точок зору, відмінних від попередньої. Для цього терапевт користується технікою навіювання, знаряддями класичної риторики і парадоксальною логікою. Всі ці техніки при правильному використанні здатні змінити, хоча б і тимчасово, сприйняття реальності суб'єктом, щоб відкрилися нові шляхи сприйняття і з'явилися нові реакції по відношенню до даної реальності.

5.1.3. Уникнення негативних лінгвістичних форм

Третя стратегія терапевтичного спілкування, про яку ми будемо говорити, безпосередньо пов'язана з двома першими, більш того, можна сказати, що вона є їх уточненням.

У клінічній практиці було виявлено, що використання негативних тверджень стосовно поведінки або ідей пацієнта має тенденцію викликати у нього почуття провини і сприяти підвищенню ригідності і реакції відкидання.

У практиці гіпнозу теж було помічено, що негативні формули призводять до підвищення ригідності і опору гіпнотизера, тому під час введення в транс завжди прагнуть перекодувати негативні приписи у позитивну форму.

На цій основі в терапії, замість того щоб критикувати і заперечувати дії пацієнта, навіть якщо вони абсолютно помилкові і дисфункціональні, на нашу думку, набагато більш продуктивно хвалити людину і за допомогою похвали дати йому припис до зміни поведінки. Наведемо приклад: у випадку батьків з надмірною гиперпротекцией, які своєю переважною сімейної турботою привели сина до невпевненості в собі і до психологічної нестійкості, маневром терапевта стане - зробити їм комплімент, похвалити за великі зусилля по догляду за таким проблемним сином і за їх велике жертвоприношення з метою захистити його від усіх можливих небезпек цього світу. «І оскільки ви аж до цього моменту показали себе такими молодцями, зараз ви повинні стати ще більшими молодцями і зробити так, щоб він взяв на себе всі свої обов'язки», - і тут терапевт наказує їм дії, абсолютно протилежні попереднім батьківського поведінки. Таким чином, замість того щоб викликати у батьків почуття провини за їх виховательські помилки і за їх переважну гіперопіку і сказати їм: не робіть цього, не робіть іншого, ви помилилися в тому і в цьому і т. д., використовується потенціал батьківського втручання, який перетворюється допомогою позитивного перекодування і прямого припису в коректне і функціональне виховує поведінка, що приведе до рішення представленої проблеми.

У наведеному прикладі терапевтична процедура складається з трьох різних технік: уникнення негативних форм, реструктурування і приписи. Зазвичай такий маневр сприяє участі та співпраці в напрямку змін навіть у виключно недовірливих або застиглих на своїй позиції суб'єктів, і, перш за все, він не виливається в негативні реакції, що продукуються обвинуваченням пацієнта в невдалих діях. Той факт, що дії пацієнта були дисфункціональними, вже мається на увазі в його зверненні за допомогою і абсолютно не потребує підкресленні з боку терапевта.

Дана техніка прагматики спілкування широко використовується також при переконанні мас і в торгівлі. Дійсно, кожен продавець-професіонал добре знайомий з правилом «ніколи не суперечити клієнту» і ні в якому разі не говорити, що той не прав або помиляється. Навпаки, продавець знає, що має робити так, щоб клієнт завжди відчував свою правоту, навіть коли він, завдяки уважною роботі продавця, веде себе прямо протилежним чином по відношенню до раніше заявленої манері. Цей приклад, разом з раніше наведеними, показує, яким чином інструмент переконання може стати небезпечною зброєю в руках того, хто ним користується з метою шахрайських маніпуляцій. З іншого боку, будь-який інструмент може бути використаний для добра чи зла; людині само слід використовувати його найкращим способом.

5.1.4. Використання парадоксу і парадоксальна комунікація

На нашу думку, звернення до парадоксу в терапії є основним прийомом, часто надзвичайно ефективним у разі ригідних перцептивно-реактивних ситуацій, що характеризуються присутністю повторюваних поведінкових симптомів. З-за цього свого потенціалу дана терапевтична процедура грає фундаментальну роль в стратегічному підході.

Як добре відомо читачеві, парадоксом називають той тип логічної пастки, в яку потрапляє вся класична раціональна логіка. Парадокс руйнує аристотелівську логіку «вірно чи невірно» і прийняте в манизме протиставлення пар протилежностей (білий, чорний, гарний потворний, правильний помилковий) - категорій, що використовуються для опису реальності.

В області філософії пізнання логічний парадокс провалює будь заспокійливу спробу укласти реальність в клітку абсолютної логічної системи описів та інтерпретацій.

Парадокс, застосований до специфічного контексту терапії, має властивість руйнувати замкнуті крути і повторювані «зроблені спроби вирішення», вперто правил пацієнтом (пацієнтами), саме тому, що парадокс викликає кризу раніше існуючої системи сприйняття і реакцій по відношенню до реальності.

З історичної точки зору парадокс формально увійшов в терапію, починаючи з В. Франкла і з його формулювання «парадоксальних намірів» (1960) в якості терапевтичної стратегії. Однак, як уже згадувалося, саме Бейтсон і його група (1956) систематично описали функцію парадоксу у формуванні та вирішенні проблем, виявляючи, яким чином парадоксальна комунікація лежить в основі структури психіатричних симптоматик і як можна з допомогою її використання ефективно впливати на подібні проблеми. Іншими словами, вони використовували прийом, здавна знайомий медицині: «Similia similibus curantur» (Лат. - «Подібне лікується подібним»). Існують різні форми використання парадоксу в терапії: від парадоксальних приписі, про яких ми поговоримо особливо в одному з наступних параграфів, до різних форм парадоксальних дії та комунікації під час сесії, на яких ми зараз зупинимося. На нашу думку, наступні приклади краще будь-яких пояснень проілюструють цей тип комунікативних дій в терапії.

Перший приклад - випадок, який визначається відповідно до традиційного опису психіатричної клініки як «обсесивно-ипохондрическии», коли суб'єкт демонструє обсессивный страх, що він хворий серйозним і неконтрольованим недугою. Нічим не допомогли пацієнту негативні результати медичних діагностичних досліджень: він залишився переконаним у своїй небезпечної хвороби і перетворює будь-який сигнал свого тіла в симптом, вказуючий на його таємничу хворобу. Природно, він дуже напутан і шукає підтримки, допомоги і запевнень, що він не хворий, від усіх оточуючих і особливо від терапевта. Далі ми наведемо запис бесіди, що відбулася під час зустрічі з цим пацієнтом одного з авторів.

Пацієнт: - Доктор, я відчуваю себе розбитим, мені погано! Мені страшно! В мені хвороба, я відчуваю, як вона розвивається, я скоро помру! Ніхто не хоче мені повірити, але я тяжко хворий. Я завжди потію, відчуваю, як сильно б'ється моє серце. І потім, знаєте, я сказав моїй дружині, що мене «пороблено». Ви не вірите в це, але це правда, мені про це сказала чаклунка... Ніхто не хоче в це вірити, але вроки пожирає мене зсередини.

Терапевт: М-М... (з серйозним і замисленим виглядом). Я вірю, що ви важко хворі, більше того, я переконаний, що ваша хвороба дійсно таємнича. Знаєте, є різні типи уроків, можливо, вас «пороблено на смерть» (невелика пауза).

Так, я думаю, що ви дійсно дуже хворі, що ви захворієте все більше, навіть, придивившись уважно, мені здається, що прямо тут переді мною ви змінюєтеся в особі. Ви хворі, це вірно, на мій погляд, вам стане дуже погано. Знаєте, ці вроки просто жахливі (усмішка).

П.: Доктор, що ви мені говорите?! - значить, я помру? Але тоді це ж правда! Я тяжко хворий! Але, лікар, можливо, що всіма медичними обстеженнями нічого не було виявлено?! А ви дійсно впевнені в тому, що ви сказали: що я хворий, що помітно, що пороблено?

Т.: Звичайно, це очевидно (з легкою посмішкою).

П.: Доктор, ви смієтеся з мене, адже я тут в цей момент не відчуваю себе погано, навпаки, говорячи з вами, я навіть перестав потіти і відчуваю себе більш спокійним. Але скажіть, доктор, чи можливо, що в сорок років мізки можуть зіграти з нами такий жарт?

Цей клінічний приклад показує, як в подібних ситуаціях, в яких ніяка форма логіко-раціональних запевнень не діє, можна, вдавшись до парадоксу, ефективно зруйнувати повторюваний механізм нав'язливих ідей.

Зазвичай в результаті пацієнт спочатку переживає емоційний шок і висловлює здивування, здивувавшись твердженнями, що підтверджує його страхи, а потім сам починає запевняти терапевта у своєму здоров'ї, заявляючи, що медичні обстеження нічого не виявили. У деяких випадках після цього пацієнт може заулыбаться, зрозумівши використаний терапевтом «доброякісний обман». Однак важливим тут є той факт, що з цього моменту руйнується обсессивный механізм сприйняття і спотвореної реакції, і пацієнт може змінити свою точку зору і свої дії щодо проблеми.

Закладена в основу такого парадоксального втручання логіка добре пояснюється на прикладі нестримних компульсивних дій, приписаних терапевтом. Цим створюється парадокс: симптом, який, для того, щоб бути симптомом, повинен бути неконтрольованим н мимовільним, стає довільним. Ефект полягає в тому, що сам симптом анулюється в той момент, коли стає довільним, і абсолютно втрачає своє симптоматичне значення.

У разі вперто ригідною і обсессивной ментальної ситуації терапевтична комунікація, замість того щоб суперечити, потурає їй, доводячи її з допомогою ескалації до максимального загострення і такої міри, коли вона сама собою анулюється. Механізм тут той же, що і при «приписі симптому». Під час бесіди з пацієнтом терапевт свідомо апелює до спотворених механізмів сприйняття реальності, якими користується пацієнт, приводячи в дію руйнівну силу парадоксу. Так само як спроба бути свідомо веселим породжує депресію, а спроба заснути підтримує бадьорість, так і підведення пацієнта до виконання - свідомого і посиленому поведінкою терапевта - цих спотворених і здаються неконтрольованими розумових процесів призводить до того, що, втрачаючи спонтанність, вони втрачають і симптоматичне значення - і зникають.

Другий приклад, не з клінічної практики, показує злегка відрізняється тип парадоксальних дій і комунікацій, що володіє такою ж вибуховою силою зміни. Це стосується тих міжособистісних ситуацій, коли у взаємодії парадоксальне і непередбачувана дія або повідомлення порушує рівновагу ситуації своєю нелогічністю по відношенню до звичайної передбачуваності подій. Таке дію представляється ні вірним, ні хибним, воно є несумісним з ситуацією і змушує того, на кого воно спрямоване, до якнайшвидшого зміни своїх поведінкових схем. Величезна ефективність подібних міжособистісних маневрів добре ілюструється дивним фактом, що трапилося приблизно в кінці 30-х років в Австрії і яким газети того часу, у зв'язку з особливістю події, присвятили багато місця. «Хотів покінчити з собою чоловік кинувся з мосту в Дунай; залучений до місця події вигуками присутніх людей жандарм схопив рушницю і з криком «Вийди зараз же з води, інакше я застрелю тебе!», націлив рушницю на кандидата у самогубці. Молодий чоловік вийшов з води, відмовившись покінчити з собою».

На практиці парадоксальний жест жандарма поставив кандидата у самогубці в ситуацію, в якій схеми логічного передбачення перестають працювати. Це внесена реструктурування реальності підштовхнуло його до радикальної зміни своєї поведінки і своїх розумових схем.

Так само як і в житті, в клінічній практиці подібний тип парадоксальних ходів, які здаються нелогічними і зовсім не передбачених пацієнтом, швидко викликає необхідний для конкретного зміни ситуації стрибок логічного рівня.

На основі наведених прикладів і міркувань стає очевидною функція парадоксу як руйнівного елемента в ситуаціях ригідності і обсессивности, властивих багатьом пацієнтам. З-за цієї прерогативи парадоксу звернення до нього у всіх його численних варіантах є надзвичайно ефективним, особливо в початковій стадії стратегічного терапевтичного втручання, коли необхідно зламати систему повторів, сприйняття, дій і відповідних реакцій, що підтримують актуальну проблему.

5.1.5 Використання опору

Однією з найбільш витончених, походять від парадоксу технік, які знайшли широке застосування і в терапії, є терапевтичне використання опору.

На відміну від прийнятої в психоаналізі класичної інтерпретації опору, ми вважаємо функціональним використання його заряду в терапевтичних цілях. А саме: ми вважаємо вигідним парадоксальне припис опору і подальшу маніпуляцію їм. Це досягається створенням терапевтичного «подвійного обмеження», коли пацієнт ставиться в парадоксальне положення, при якому його опірність і ригідність по відношенню до терапевта стають необхідним, а його реакції просувають терапію вперед. Це робиться таким чином, щоб основна функція опору була анульована, у той час як його сила могла використовуватися для того, щоб викликати зміни. І дійсно, запропонована опірність перестає бути опірністю і стає старанністю, як це відбувається у випадку з важким і недовірливим пацієнтом, якому терапевт каже: «Бачте, існують хороші можливості для вирішення вашої проблеми і специфічні техніки, які ми могли б використовувати. Але в зв'язку з нинішніми обставинами і вашими особистими особливостями, я думаю, що ви не в змозі впоратися зі своєю проблемою». Таким чином пацієнт, котрі чинить опір терапевтичному втручанню, потрапляє в парадоксальну ситуацію. Звичайною реакцією пацієнта на це буває деяка агресивність по відношенню до терапевта, яка виражається в тому, що пацієнт починає виконувати ті розпорядження, які, за заявою терапевта, він не в змозі виконати. І, як би випадково, це призводить до посилення терапевтичного співробітництва і до втрати самого опору.

В деяких видах східної боротьби, де точним використанням важелів і сили тяжіння сила противника використовується для приведення його в нокаут, так і в цій техніці сила опору зміни направляється на саме зміна.

Досвідчені гіпнотизери вдало використовують цю стратегію при «реструктуруванні» опору розслабленню під навіювання до поглиблення трансу. Наприклад, у разі, коли суб'єкт виражає свій опір занурення в транс, рухаючи пальцями руки або ногою, досвідчений гіпнотизер каже: «Дуже добре, ваша рука (або ваша нога) відповідає, зараз ви почнете рухати пальцями все швидше і швидше, поки не відчуєте сильну втому, сильне бажання відпочити і т. д.» Таким чином, опір змінюється і його сила спрямовується в бік занурення в транс.

5.1.6. Використання анекдотів, історій і метафор

Іншою важливою комунікативною терапевтичної модальністю є використання під час клінічної бесіди метафор і анекдотів, історій і епізодів, що приключилися з іншими людьми. Головною характеристикою такої комунікативної стратегії є її здатність передавати повідомлення в непрямій формі через проекцію та ідентифікацію людини з персонажами й ситуаціями розповіді.

Така модальність терапевтичної комунікації мінімізує опір, оскільки людина не піддається прямим запитам або прямим оцінками свого способу мислення і поведінки. Повідомлення доходить до нього в завуальованій формі та у вигляді метафор. Наприклад, фобико-обсессивному суб'єкту можна передати повідомлення про механізм постійного прислуховування до самого себе, дає прямо протилежний бажаному ефект, коли тривожність посилюється аж до нападу паніки, за допомогою історії про сороконожке, «яка, зупинившись поміркувати, наскільки важко так добре і елегантно крокувати всіма ногами відразу, не змогла більше зрушити з місця». Потім можна призначити пацієнту виконати наступну вправу: «Зараз, коли ви вийдете звідси, уявіть себе стоногою і, спускаючись зі сходів, зверніть увагу на те, наскільки важко крокувати, спускаючись зі сходів, підтримувати рівновагу крок за кроком, ставити ступню в правильне положення. Знаєте, зазвичай людина починає спотикатися і не може більше йти». Такий тип нагадує повідомлення діє набагато ефективніше будь-якого точного наукового пояснення і викликає у суб'єкта відчуття і емоції, які пробивають пролом в його ригидном сприйняття і реакції на навколишню реальність.

Коли використовується ця техніка, вселяють повідомлення як би «розсіюються» всередині розповіді або ж передаються у метафоричній формі, з тим щоб не зачіпати безпосередньо пацієнта, проте із-за своєї могутності нагадування ці повідомлення є самим справжнім гарматним залпом по системі уявлень і повторюваного поведінки пацієнта.

Говорячи строго лінгвістичними термінами, використовується поетична функція повідомлення (Jacobson, 1963), і акцент ставиться на що нагадує силі цих форм комунікації. Всі ми відчували на собі подібний ефект, читаючи особливо зворушливу поему або розповідь, захопивший нас, або дивлячись захоплюючий фільм. Нам здається, що це ми самі є героями віршів, розповіді або фільму. Хоча ми й усвідомлюємо, що це лише вигадка, але незважаючи на це відчуваємо певні емоції, викликані повідомленнями такого типу, і за допомогою цього переживаємо реальний і конкретний досвід. Знову-таки Еріксон показав нам спосіб, з допомогою якого можна провокувати цей вид досвіду в терапії; він переніс у психотерапію те, що було добре відомо гипнотизерам. Дійсно, гіпнотизера звично вводити суб'єкта в транс, розповідаючи схожі історії, для гіпнотизера звично і використання навіювання у вигляді метафори.

Зовсім не бажаючи зменшити геніальність Еріксона, варто все ж нагадати, що ефективність і міць цієї стратегії переконання використовувалася протягом багатьох століть у різних контекстах. Нагадує мову завжди був кращим типом комунікації у великих релігійних діячів, революціонерів і диктаторів, і, природно, у письменників і поетів: досить згадати параболи Христа та історії Будди, або ж, ближче до нашого часу, про пропагандистському стилі Муссоліні і Гітлера.

Наведемо ще один приклад впливу нагадує мови на введення нових уявлень і видів поведінки: тим, хто працює у сфері реклами, відомо, що при випуску нового продукту першою основною роботою, яка повинна бути виконана, є створення слогана, що викликає фантазії і відчуття. Але якщо у когось ще залишився скепсис по відношенню до могутності образної мови, що провокує у людей певний тип поведінки, то він насилу встоїть перед бездоганною демонстрацією «ефект Вертера», сформульованого відомим соціологом Девідом Филипсом (1974, 1979, 1980). Цей феномен має довгу і цікаву історію.

Публікація роману Гете «Страждання молодого Вертера», що розповідає про жаркому розчарування в коханні і про самогубство молодого героя, справила ефект потрясіння. Крім значного успіху для автора, широка популярність і розповсюдження книги спровокували хвилю наслідують самогубств у всій Європі. Цей ефект був так сильний, що в ряді держав влада заборонила розповсюдження книги. Дослідження проводилося Филипсом слідами «ефект Вертера» в сучасний час. Воно показало, що відразу після якогось самогубства, якому журнали присвячували першу сторінку, стрімко зростала частота самогубств у тих зонах, де про цю подію багато говорилося.

За статистикою в Сполучених Штатах з 1947 по 1968 рік протягом двох місяців, наступних за самогубством на «першій сторінці, траплялося на 58 самогубств більше, у порівнянні із середнім рівнем. Мало того, при розгляді даних метрики і анамнезу виявлялося разючу подібність між ситуацією першого, який став знаменитим самогубці і ситуаціями тих, хто покінчив з собою слідом за ним. А саме, якщо самогубець був у віці, то частішали самогубства серед літніх людей, якщо ж самогубець належав до певного соціального кола або професії, то частішали самогубства в цих сферах і т. п.

Але Філіпс не обмежився лише цією констатацією: вдавшись до аналізу можливого «ефект Вертера» не тільки в разі самогубств, він показав, що даний ефект проявляється і в інших випадках, як, наприклад, у разі актів насильства, або, навпаки, у разі героїчних вчинків. Необхідною умовою було їх широке «рекламування» і той факт, що адресатом повідомлення був чоловік, схожий чи воображающий себе схожим на протагоніста розказаного епізоду.

На підставі цього дослідження стає очевидним нагадує могутність механізму проекції та ідентифікації, про який було сказано вище, а також його ефективність у викликанні подражающего поведінки з боку одержувачів повідомлення, які відчувають свою схожість з героєм події. Оскільки психотерапія зацікавлена в продукуванні змін в поведінці і в уявленнях пацієнта, нам здається, що не слід нехтувати незвичайним могутністю, яке можуть мати анекдоти, історії і дійсно сталися епізоди, відповідні до проблемної реальності пацієнта. За допомогою описаних механізмів вони приведуть суб'єкта до зміни у його схемах дії по відношенню проблеми, а вони, в свою чергу, призведуть до подальшого зміни його перцептивних і когнітивних схем.

5.2. Приписи поведінки

Приписи поведінки, які пацієнт повинен виконувати поза сесії в інтервалі між двома зустрічами з терапевтом, відіграють фундаментальну роль у стратегічній терапії.

Як було показано вище, для того щоб щось змінити, потрібно пройти через конкретний досвід: приписи поведінки надають можливість прожити такий конкретний досвід зміни поза терапевтичного сеансу. Цей фактор заслуговує найпильнішої уваги, оскільки те, що пацієнт активно діє без безпосередньої присутності терапевта і в межах своєї повсякденної діяльності, є для нього найкращою демонстрацією його власних здібностей змінити проблемну ситуацію. Той факт, що пацієнт виконує деякі дії несвідомо, піддаючись ефекту використаних терапевтом поведінкових пасток, не змінює це твердження, оскільки, усвідомлено чи ні, але пацієнт здійснює те, що раніше було не в змозі. Подібний досвід, будучи якось пережили, стає відчутним і незаперечним доказом - конкретним і реальним - того, що пацієнт може подолати свої труднощі. Це з очевидністю призводить до відкриття нових перспектив сприйняття і реакцій на проблемну реальність, або, іншими словами, призводить до ламання механізму дій, відповідних реакцій і «зроблених спроб рішення», підтримують проблемну ситуацію.

Приписи поведінки можуть бути схематично поділено на три категорії:

1) прямі;

2) непрямі;

3) парадоксальні.

5.2.1. Прямими приписами

Є той тип прямих і ясних вказівок щодо виконання дій, які спрямовані на вирішення представленої проблеми або досягнення однієї з послідовних цілей зміни. Цей тип втручання корисний, коли пацієнт дуже розташований до співпраці і незначно чинить опір змінам; такому пацієнту достатньо дати ключ до вирішення проблеми, передбачивши, як слід вести себе в проблемній ситуації, щоб вимкнути механізми, що підтримують існування проблеми.

Візьмемо в якості прикладу пару постійно сваряться між собою подружжя, коли стає зрозумілим, що витоком їх постійних сварок є той факт, що кожен з них - з найкращих спонукань - намагається виправити передбачувані помилки поведінки іншого. Легко зрозуміти, що така ситуація призводить до значної ескалації сварок. Дійсно, таким чином виникає нескінченний круговорот дій і реакцій, спрямованих на виправлення помилок кожного з партнерів. У подібній ситуації, якщо один з подружжя схильний до співпраці, для припинення цієї нескінченної гри буде достатньо явним чином пояснити ситуацію цьому партнера і дати йому завдання розірвати цей ланцюг, утримуючись від прояву опозиційних реакцій на коригуючий поведінку чоловіка або навіть погоджуючись з ним. Іншою звичайною функцією прямих приписів є консолідація досягнутих змін у фазі, наступного за ламкої дисфункціональній системи, яка підтримувала проблему, з допомогою послідовності свідомих дії пацієнта і його здібностей до успішного зіткнення з проблемними ситуаціями. З цією метою пацієнту прямим і эксплицитным чином пропонується виконати домашнє завдання і пояснюється програма прямих приписів.

5.2.2. Непрямі приписи

Є приписами певної поведінки, які маскують свою справжню мету. А саме, пропонується зробити що-то з метою провести якийсь ефект, відмінний від того, який заявляється або наказується. Цей тип приписів використовує гіпнотичну техніку зсуву симптому, при якій увагу пацієнта зазвичай відволікається на якийсь інший проблемний момент, що зменшує інтенсивність представленої проблеми.

Для пояснення цієї техніки можна вдатися до аналогії з технікою ілюзіоніста, який привертає увагу публіки до якимось своїм очевидним руху, в той час як сам непомітно здійснює трюк, виробляючи таким чином видовищний ефект, здається магічним.

Наприклад, страждає фобією пацієнту при прояві симптомів пропонується виконувати завдання, породжує тривожність і викликає почуття незручності: детально записувати свої відчуття і думки в цей момент, щоб потім принести їх на розгляд терапевта. Зазвичай пацієнт повертається з почуттям провини за невиконану «незручне» завдання. Але він також доповідає, що дивним чином - він не може собі пояснити - але у нього у цей тиждень не було симптомів фобії. Очевидно, що саме із-за незручності або тривожності, що супроводжує виконання даного терапевтом завдання, пацієнт і не проявив симптому, під час якого він повинен був це завдання виконувати.

Іншими словами, увага змістилася з симптому на завдання і тим самим нейтралізувало прояв симптому допомогою «доброякісного обману».

Однак найбільш важливим тут є той факт, що пацієнт сам собі продемонстрував допомогою конкретного досвіду, що він може контролювати і відкликати свої симптоми. Такий тип втручання відіграє фундаментальну роль у першій фазі стратегічного втручання в силу своєї здатності обходити опір змінам, оскільки пацієнт при цьому змушений робити що-то, чим він під час виконання приписи не дає собі звіт. Насправді подібне втручання сприяє швидкої і ефективної ламанні ригідної ситуації дисфункціональних дій і відповідних реакцій.

5.2.3. Парадоксальні приписи

Випливають безпосередньо з нотаток і спостережень, зроблених вище стосовно використання парадоксу в терапії. У випадку проблеми, яка представляється спонтанної й нестримною, наприклад, що повторюється примус, обсессии або нав'язливе поведінку, є дуже ефективним наказати сам симптом, оскільки таким чином пацієнт ставиться в парадоксальну ситуацію, в якій він повинен свідомо виконувати те, що було мимовільним і неконтрольованим, і чого він завжди намагався уникати. У цьому випадку свідоме виконання симптому анулює його, оскільки, для того щоб бути симптомом, він повинен бути спонтанним і неконтрольованим.

Наприклад, пацієнту з ритуалом, що передує ночі, коли він повинен неодноразово перевірити, чи закриті крани, вимкнути чи електрику і газ, і коли він повинен завжди одним і точно таким же чином поставити в певне положення взуття, перш ніж заснути, було наказано:

а) кожен вечір дуже уважно і свідомо виконати процедуру закриття кранів, газового вентиля і электровыключателя задану кількість разів по черзі кожною рукою;

б) поставити взуття так, як він завжди це робив, але направити її шкарпетки у зворотний бік. Цим приписом протягом двох тижнів було досягнуто повне зникнення предночных ритуалів.

Як і непрямі приписи, парадоксальні приписи мають велику могутність в обході опору і тому дуже корисні в головній фазі ломки системи, що підтримує проблему. Щоб приписи у всіх своїх формах виконувалися пацієнтом і були ефективними, їх потрібно ретельно розробляти і подавати пацієнта як справжні гіпнотичні команди, вдаючись до описаних в попередньому параграфі технікам терапевтичного спілкування. Як ми вже стверджували, ми вважаємо центральним моментом, в силу його ефективності психотерапії, використання гіпнотичного і вселяє мови (Для більш детального висвітлення цього питання рекомендується звернутися до книги: Watzlawick, 1980). Інакше пацієнти рідко виконують приписи, особливо непрямі і парадоксальні. Можливо, саме тому деякі лікарі скаржаться на неефективність парадоксальних розпорядчих методів. Отже, приписи повинні вимовлятися повільно і членороздільно, навіювання повинно бути повторено кілька разів і представлено в останні хвилини сесії. Тут цілком можна провести аналогію з технікою занурення в гіпнотичний транс.

Дійсно, як це відбувається у випадку гіпнотичного навіювання, чим більше терапевта вдається навантажити припис навіюванням, тим краще воно буде виконано і тим більшою буде його ефективність. Що стосується ефективності даної терапевтичної стратегії та її функції в продукуванні змін, то нам здається, що вона була достатньо описана і підкреслена в першій частині нашої книги, і тому ми вважаємо повторення зайвим. Що ж стосується її ефективності як засобу переконання в контекстах, відмінних від терапевтичного, то ця стратегія має давню історію. Досить згадати про ритуалах племінної і релігійної ініціації, супроводжуючих з незапам'ятних часів історію людства. Якщо б ми обрали своєю темою використання поведінкових приписів в історії психотерапії, то це виклад завело б нас так далеко, що довелося б писати ще одну книгу, тому не будемо цього робити і для подальшого пояснення цієї терапевтичної стратегії та її ефекту відправимо читача до наступній главі цієї книги, що розглядає клінічні випадки.

Тим не менш, перш ніж поставити крапку, дуже важливо пояснити, що після виконання кожного приписи завжди слід провести повторне визначення результату і похвалити пацієнта за проявлені ним здатності. Необхідно зробити так, щоб він усвідомив той факт, що здавалися йому непереможними проблеми можна легко вирішити, і що він сам довів це виконаними ним самим діями. Приписи можуть бути сформульовані різним чином і можуть відноситися до різних дій: простим, виконуваних будинку дій, складним ритуалам або ж до дій, які здаються зовсім не відносяться до поданої пацієнтом проблеми. Головне, щоб терапевт при подачі приписів намагався з допомогою своєї винахідливості і фантазії знайти вірний ключ до замкнених дверей, представленої дисфункціональній системою дій і відповідних реакцій, що характеризує пацієнта.

6. Завершення лікування

Остання сесія стратегічної терапії відіграє дуже важливу роль останнього мазка та встановлення відповідної рами для закінченого твору мистецтва. Метою тут є остаточна консолідація особистої самостійності проходив лікування людини. Для цього вдаються до резюме і до детального пояснення проведеного терапевтичного процесу і використаних стратегій, щоб тим самим дати пацієнту ясне усвідомлення деяких дивних технік, використаних при втручанні (непрямі завдання, навіювання, парадоксальні приписи).

Це заключне перевизначення вважається необхідним для досягнення пацієнтом повної особистої самостійності. Ми переконані в тому, що самостійність вимагає для своєї консолідації усвідомлення того факту, що «психічна і поведінкова» реальності змінилися завдяки системному і науковому втручання, а не завдяки якійсь дивній формі чарівництва. Але, насамперед, підкреслюються спроможності суб'єкта, проявлені при виконанні з завзятістю та наполегливістю «важкої» роботи, необхідної для розв'язання проблеми, і виділяється придбана їм здатність долати - тепер вже самостійно - проблеми, які можуть виникнути в подальшому.

На нашу думку, сприяти підтримці особистої самостійності і придбання коректної самооцінки - фундаментальний момент, який набуває форми позитивного навіювання на майбутнє. У цьому зв'язку доречно нагадати, що в ході лікування намагаються жодним чином не створити залежності. Дійсно, після кожного досягнутого невеликої зміни вдаються до ретельної похвалі пацієнта за його старанність і особисті здібності щодо подолання проблеми. Крім того, короткостроковість втручання з самого початку підштовхує пацієнта до усвідомлення своєї власної відповідальності за результат терапії. Здійснювана терапевтом маніпуляція ситуацією і його особистий вплив на пацієнта спрямовані на те, щоб він якомога швидше придбав здатність реагувати коректним чином на подану проблему. І нарешті, підкреслюється, що під час втручання були активізовані характеристики і якості вже властиві пацієнта, які він тепер усвідомив і здатний використовувати. Не було додано нічого, чим би він вже не володів. Пацієнт навчився сприймати реальність і реагувати на неї завдяки використанню своїх власних обдарувань і пережитого досвіду, який тільки прямував терапевтом, але тепер він в змозі діяти зовсім самостійно.