Клінічна практика стратегічної терапії: процес і процедури

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

Крім того, як тільки вдасться створити більш чіткий і конкретний образ проблеми, відразу стане значно простіше знайти більш швидке і ефективне рішення; таким чином, час, що здається втраченим в так званій фазі діагностики буде надолужено у власне оперативної фазі. Щодо визначення та оцінки представленої проблеми терапевт повинен враховувати деякі загальні характеристики людських проблем, що допомагають проаналізувати і найкращим чином визначити специфічну ситуацію, в якій перебуває пацієнт.

Згідно Грінбергу (Greenberg, 1980) існують наступні дві основні категорії проблем, з якими стикаються люди:

а) взаємодія суб'єкта з самим собою;

б) взаємодія суб'єкта з іншими людьми. До цих двох категорій ми додамо третю:

в) взаємодія суб'єкта з навколишнім світом. Під навколишнім світом розуміється соціальне оточення, система цінностей і норми, що регулюють контекст, в якому живе суб'єкт.

З нашої точки зору, навіть якщо тільки одна з цих трьох категорій взаємодії не працює, решта теж стають не цілком функціональні. Дійсно, ці три області взаємин, які є неминучими компонентами існування кожного індивіда, взаємодіють між собою і впливають один на одного, слідуючи певній формі кругової взаємозалежності. З точки зору терапії, сфокусованої на пред'явлених проблеми, представляється важливим визначити, яким чином функціонує така кругова взаємозалежність, і відчуває пацієнт більшою мірою одне з трьох вимірювань. В цьому випадку воно і стане першою зоною втручання, за допомогою якого модифікується вся перцептивно-реактивна система, характерна для проблемної ситуації пацієнта. З цією метою, при конкретному визначенні проблеми, терапевт повинен знайти відповідь на ряд наступних питань, які, на нашу думку, є коротким керівництвом до стратегічного діагностичного дослідження:

• Що пацієнт визначає як проблему?
• Яким чином проявляє себе проблема?
• З ким проблема проявляється, загострюється, маскується чи не проявляється?
• Коли зазвичай проявляється проблема?
• Де і в яких ситуаціях?
• Яка частота та інтенсивність прояву проблеми ?
• В якому контексті або в контекстах вона проявляється?
• Що було зроблено і що робиться зазвичай (самим пацієнтом або разом з іншими) для вирішення проблеми?
• Яке рівновага підтримується проблемою? Для чого воно потрібно? Яка його функція? Кому і для чого воно вигідно?
• Хто може зазнати шкоди при вирішенні проблеми?

Якщо говорити про ефективність терапії, то ми вважаємо, що як тільки будуть вивчені і з'ясовані дані питання, терапевт вже зуміє розробити терапевтичну програму і успішно привести в дію стратегії, націлені на ломку замкнутого кола дій і відповідних реакцій, який підтримує проблему.

3. Узгодження цілей терапевтичного втручання

Визначення цілей терапії, яке на перший погляд може здатися очевидним, являє собою, на наш погляд, важливе прагматична вимога, несе подвійну функцію:

а) з одного боку, воно є добрим методологічним керівництвом для терапевта, оскільки орієнтує терапевтичну програму в певному напрямку, задаючи для досягнення послідовність конкретних цілей, що забезпечують поетапну перевірку і контроль проведеної роботи;

б) з іншого боку, завдання конкретних цілей є для пацієнта позитивним навіюванням, оскільки ведення переговорів та узгодження тривалості і цілей втручання мають властивість підвищувати рівень співпраці і посилювати віру в позитивний результат терапії.

Пацієнт відчуває себе активною частиною проекту змін, і у нього виникає враження, що він контролює розвиток терапевтичного процесу. Крім того, погоджуючи з пацієнтом мети втручання, терапевт посилає йому наступне повідомлення: «Я вірю в те, що ти володієш здатністю і можливістю досягти мети, яку ми ставимо»; або ж: «Я вірю в те, що ти зможеш вирішити свої проблеми». Таке повідомлення є сильним навіюванням, ориентирующим на зміну, і зазвичай воно викликає у пацієнтів сильну позитивну реакцію до співпраці.

З цього приводу проведених Розенталем експериментах по вивченню ефекту, що чиниться очікуваннями експериментатора на поведінку суб'єктів експерименту, показано значний вплив, який можуть чинити передаються однією особою іншій очікування щодо його поведінки і його можливостей. Ці експерименти показали, що позитивні очікування і віра в здібності можуть сильно збільшити віддачу суб'єкта при виконанні завдань. Втім, в гіпнотерапії давно відомо, що чим більшу впевненість і очікування висловлює гіпнотизер по відношенню до здатності суб'єкта увійти в гіпнотичний транс, тим легше цей суб'єкт входить в транс.

У світлі цих роздумів узгодження цілей терапії більше не може здаватися очевидністю, на яку не варто витрачати час.

Нарешті, для узгодження цілей терапії та її планування дуже важливо, щоб терапевт побудував поступову прогресивну шкалу невеликих цілей, завдяки якій втручання не здасться пацієнту наполегливим і анксиогенным (викликає стан тривожності). Це потрібно для того, щоб пацієнт не відчував себе надмірно подталкиваемым до змін: навпаки, у неї має скластись враження, що він слід процедурі систематичної і точної досягнення конкретних цілей, які не вимагають від нього надто великої відповідальності. В іншому випадку терапевт, бажаючи просуватися якомога швидше, ризикує збитися терапії з вірного шляху. І дійсно, практика показала, що, пропонуючи пацієнту просуватися повільно, парадоксальним чином досягається велика швидкість у досягненні змін: в іншому ж випадку, коли пацієнта спонукають до занадто сильного прискорення, досягається лише посилення опору і уповільнення процесу змін - або навіть втеча від надміру путающей терапії.

4. Визначення перцептивно-реактивної системи, що підтримує проблему

Після здійснення перших трьох фаз втручання, під час перших зустрічей з пацієнтом терапевт повинен уважно вивчити надану йому ситуацію і з'ясувати, на яких точках опори вона тримається. Це означає, що необхідно знайти найбільш ефективні важелі, з допомогою яких можна проблемну ситуацію змінити. Отже, крім чіткого визначення проблеми у фазі 2, необхідно з точністю визначити, яким чином вона підтримується і який підтримують її чинників з найбільшою ймовірністю може бути вибраний для успішного втручання.

Клінічна практика показує, що дуже часто проблема підтримується саме здійсненими для її вирішення спробами. Таким чином справжньою проблемою стають робляться спроби вирішити споконвічну проблему одним і тим же невідповідним способом.

На практиці, як це відбувається у вже згаданому анекдоті про п'яницю, шукає загублений ключ, окрім події - втрати ключа, яка сама по собі не є «патологічної», ситуація стає проблемною саме через розпочатої спроби її вирішення: в даному випадку пошуку ключа під ліхтарем, де як відомо, ключ не був втрачений. Завзятість подібного «відповіді» на проблему приводить до психопатологічним проявів. Надалі тип вирішення проблеми узагальнюється і переноситься на інші ситуації, і в результаті вони теж стають проблемними. У цьому випадку, щоб викликати швидке зміна, необхідно впливати на дисфункціональні спроби вирішення, вжиті пацієнтом для боротьби з власною проблемою. З цією метою терапевт повинен встановити, який основний і повторюваний спосіб вирішення проблеми використовує пацієнт, і впливати безпосередньо на цей спосіб.

Іншим важливим моментом оцінки в цій фазі терапії є уважне вивчення соціальних взаємодій, які можуть впливати на спроби розв'язання проблеми, вжиті пацієнтом, або додатися до них. Це валено для того, щоб зрозуміти, чи варто впливати тільки на вжиті пацієнтом спроби вирішення проблеми або ще й безпосередньо на самі міжособистісні взаємодії. Може виявитися більш вигідним викликати реорганізацію системи відносин, залишивши в стороні спроби вирішення, вжиті окремим суб'єктом, оскільки надалі вони піддаються змінам разом із зміною цілої системи.

Для більшої ясності пояснимо, що терапевт повинен у кожному випадку уважно оцінити, що буде найбільш ефективно - привнести зміни в дисфункціональну перцептивно-реактивну систему окремого суб'єкта через безпосередній вплив на неї або через ланцюгову реакцію змін у всій системі міжособистісних відносин. При цьому іноді більш ефективно впливати на систему міжособистісних відносин у родині, тоді терапія поширюється на більше число суб'єктів, і в результаті змін в інтерактивних зв'язках між кількома людьми змінюється і перцептивно-реактивна система людини з проблемою.

Як було сказано вище, необхідно встановити, яка з трьох категорій відносин - з самим собою, з іншими людьми або з навколишнім світом - має перевагу в якості першого об'єкта уваги терапевтичного втручання, щоб потім на цій основі вирішити використовувати індивідуальне втручання, непряме системне, втручання або ж пряме, системне втручання для звільнення окремого суб'єкта від його симптомів.

Таким чином, ми вважаємо за необхідне ще раз підкреслити: замість того, щоб вивчати передбачувані интрапсихические фактори і уявні «первинні травми» в минулому, в рамках стратегічного підходу терапевт цікавиться конкретними діями пацієнта в даний момент і одержуваними ним міжособистісними і соціальними відповідними реакціями. Очевидно, що дії суб'єкта здебільшого обумовлюються його емоційними установками і його уявлень про навколишню дійсність. Однак, як це було показано вище, ми переконані в тому, що ці установки можуть бути змінені тільки за допомогою конкретно пережитого досвіду. Тому при виявленні підтримують проблему факторів і при подальшій розробці стратегій зміни слід мати на увазі, що терапевтичне втручання повинно викликати переживання конкретного досвіду змін.

На нашу думку, якщо терапевт коректно провів всі викладені до цього моменту фази втручання, то він зможе знайти найбільш ефективні важелі для зміни і розробити для них спеціальні стратегії.