Клінічна практика стратегічної терапії: процес і процедури

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

5. Побудова програми терапевтичного втручання і зміни стратегії

Перш ніж приступити до опису специфічних процедур, зазвичай застосовуються в терапії, слід прояснити той факт, що, з нашої точки зору, неможливо чітко відокремити специфічні терапевтичні стратегії від всього іншого, що входить у втручання, з тієї простої причини, що спілкування і взаємодія між терапевтом і пацієнтом у будь-якому випадку являє собою внесок у зміну. Дійсно, іноді лише саме спілкування пацієнта з лікарем, що проходить вищеописаним чином, може дати терапевтичний ефект.

Крім того, сам процес терапії в тому вигляді, в якому він задається, є терапевтичною стратегією. Отже, відмінність процесу від процедур використовується тут для більшої ясності, на ділі ці два компоненти терапевтичного процесу формують у клінічній практиці неподільну систему.

Після цього необхідного пояснення будуть представлені деякі з найбільш розроблених стратегій, що використовуються у терапії, але перш ніж ми перейдемо до цього, слід згадати, що є фундаментальною передумовою стратегічного підходу до терапії. А саме: терапія повинна пристосовуватися до пацієнта, а не пацієнт до терапії.

Виходячи з цього, при розробці стратегій терапевт вдасться до технікам, які успішно застосовувалися раніше до такого ж типу проблеми, однак, ґрунтуючись на особливих характеристиках людини, її подає, спеціально для цього випадку він вибере або заново розробить психотерапевтичні процедури. Приміром, одна і та ж загальна стратегія радикально зміниться в залежності від того, чи застосовується вона до суб'єкту (суб'єктам), що належить до соціальної або культурної групи низького рівня або до суб'єкту (суб'єктам) високого соціального і культурного рівня. Не обмежуючись тільки цим, стратегія зміниться в залежності від того, чи буде вона застосована до суб'єкта поетичного складу з багатою фантазією або ж до людини явно гпперрациональному. Як було раніше сказано, необхідно навчитися мові пацієнта і здійснювати втручання на його мові і в його системі уявлень. Таким чином, терапевтичні втручання одного й того ж типу на практиці ніколи не будуть абсолютно однаковими, оскільки кожне з них буде модифікуватися на основі властивих кожному окремому пацієнту характеристик сприйняття і спілкування. Крім того, якщо стратегія не діє, то вона повинна бути терміново замінена іншою або збагачена іншими терапевтичними прийомами.

Інше важливе роздум стосується розробки тактики внесення змін і відноситься до наступного: більш продуктивним є фокусування уваги пацієнта на змінах, здаються банальними, і на дрібних деталях ситуації. Це робиться для того, щоб у пацієнта не виникало відчуття, що до нього пред'являються надмірні вимоги у сприйнятті його особистих ресурсів, і щоб таким чином обійти опір змінам.

Насправді подібні мінімальні дії, обрані терапевтом, повинні представляти собою непрямі або замасковані стратегії для твору змін значно більших, ніж ті, які пацієнт міг передбачити, оскільки згідно з прийнятим в теорії систем законами - зміна навіть одного незначної деталі всередині системи призводить до порушення рівноваги всієї системи і до модифікації всередині неї. Дійсно, мінімальна зміна викликає усередині системи ланцюгову реакцію модифікацій, що мають на меті знову встановити рівновагу самої системи. Це означає, що мінімальні зміни, здаються банальними й невинними, мають вибуховою силою - тією силою, яка повинна бути цілком і повністю використана в терапії.

Коли терапевт допомогою накопичення невеликих змін підводить пацієнта до модифікації дисфункціональних дій і «образу навколишнього світу», терапія досягає поставлених цілей. Нарешті, перш ніж перейти безпосередньо до терапевтичних процедур, представляється важливим пояснити, що їх ефективність - крім специфічної застосовності до приватної симптоматиці і проблем залежить і від особистого впливу, або дарунка терапевта. Ми вважаємо цей фактор визначальним у терапії. Іншими словами, ефективність стратегії значною мірою залежить від атмосфери навіювання, в якій представлена стратегія пацієнту, з тим щоб підштовхнути його - іноді і проти його бажання - до інтенсивного терапевтичного співробітництва, а саме - схилити його до зміни. Щоб створити таку атмосферу навіювання і харизми, терапевт повинен навчитися використанню того, про що ми згадували на початку книги, кажучи про поняття «розпорядчого мови» (у визначенні Спенсера Брауна) і про «перформативных вербальних актах» (Остін). Такий тип терапевтичного спілкування, самим яскравим уроком якого є гіпнотичний підхід Еріксона до терапії, є однією з фундаментальних прерогатив стратегічної терапії. Цю особливу форму навіювання в спілкуванні ми маємо на увазі під терміном гіпнотерапія віз трансу. Вдаючись до неї свідомо, терапевт в інтересах пацієнта бере на себе відповідальність використання ефективних і економічних процедур терапевтичного навіювання, з тим щоб вплинути на представлену проблемну ситуацію і швидко змінити її.

Після цього необхідного введення можна перейти до опису деяких найбільш часто вживаних в рамках стратегічного підходу терапевтичних процедур.

Стратегії втручання, спрямовані на вирішення людських проблем, можуть бути розділені на дві великі категорії:

1) дії та терапевтичне спілкування:

2) приписи поведінки.

5.1. Дії та терапевтичне спілкування^[1]

5.1.1. Вивчити мову пацієнта і говорити на ньому

Першою процедурою, розглянутої в категорії дій, які повинен зробити терапевт протягом сесій, безумовно, є процедура, яка представляє собою стиль спілкування, вже неодноразово згадуваний у нашій книзі і є фундаментальним у стратегічній терапії. А саме: вивчити і використовувати мову пацієнта.

Ця основна техніка спілкування в її версії, що належить до психотерапії, відбувається гіпнозу Еріксона. Великий гіпнотизер переніс в терапевтичний мова модальності спілкування, які використовуються ним для введення в транс. Дійсно, при гіпнотичному приписі слідують стилю сприйняття і спілкування суб'єкта, повільно і поступово заволодіваючи контролем аж до розслаблення і впадання в транс останнього. Бендлер і Гріндер (1975) називають цю стратегію спілкування технікою копіювання. Вони вивчили цю форму спілкування на прикладі терапевтичного поведінки Мілтона Еріксона. Було помічено, що при першому контакті з пацієнтами він переходив на їх мову і їх власні уявлення про реальність. Не обмежуючись тільки цим, у своєму гіпнотичному стилі він імітував навіть невербальний мову своїх пацієнтів - таким чином, щоб вони відчували себе в своїй тарілці, і тоді він поступово отримував владу над пацієнтами і міг впливати на них попередженнями і приписами.

Проте ця могутня і ефективна техніка не була відкрита Еріксоном, оскільки техніка переконання вона вже була добре відома в класичній риториці. Наприклад, як і софісти, Аристотель у своїй «Риториці до Олександра» стверджував, що якщо хочеш переконати когось у чомусь, це потрібно робити за допомогою власних аргументів співрозмовника. Крім того, в експериментальній психології теж давно відома схильність людей піддаватися впливу і відчувати потяг до того, що їм здається знайомим або подібним їм самим.

Подібне знання широко використовується професіоналами масового переконання безумовно не з такою благородною метою, як допомогу людині у вирішенні його проблем. Присвятив роки вивчення стратегій переконання соціальний психолог Роберт Чалдіні в дослідженні, заснованому на вивченні продажу страхових контрактів, експериментально показав, що «клієнти виявляють більшу схильність до укладення контракту, якщо страховий агент представляється їм схожим на них в якій-небудь області: вік, релігія, ідеї, мова і т. д.» (Cialdini, 1989, 137). і при цьому вони не віддають собі звіту в тому, що страхові агенти навчені досліджувати і копіювати мову та ідеї клієнта, для того щоб знайти точки особистісного контакту, корисні для досягнення результату - підписання страхового контракту. Той же дослідник з позитивним результатом провів дослідження по використанню цієї техніки спілкування з метою завоювання симпатії інших людей. Чалдіні зазначає також, що деякі рекламні кампанії були дуже успішними саме за рахунок того, що копіювали соціальний образ і звичний мова адресата рекламного повідомлення.

На основі цих даних видається очевидним, наскільки важливо в психотерапії використовувати техніку спілкування, що дозволяє в короткий термін надати вплив на поведінку іншої людини. Пацієнти просять вплинути на них, щоб змінити яка є в даний момент проблемної ситуацію, але зазвичай вони несвідомо чинять опір змінам. За допомогою даної стратегії спілкування-це опір зменшується.

Однак для одержання потрібного ефекту необхідно виконувати цю процедуру самим натуральним чином, щоб вона не виглядала штучним прийомом, інакше це може викликати ефект, протилежний бажаному. Так, пацієнт може порахувати, що над ним жартують, і стане ще більш ригідним. Щоб подібного не трапилося, терапевт повинен мати хорошу підготовку для застосування цієї техніки.

Навчання цій техніці сильно нагадує навчання актора, оскільки терапевт повинен навчитися управляти власним стилем спілкування і власними виразними засобами, щоб з невимушеністю пристосовувати їх до різних контекстів відносин, що виникають у взаємодії з різними пацієнтами.

В цьому напрямку необхідний хороший тренінг, що передбачає спостереження і вивчення симулированных терапевтичних ситуацій, а також використання відеозапису, що дає можливість побачити себе з боку. Тренінг необхідно продовжувати до тих пір, поки така техніка не стане для терапевта спонтанною формою міжособистісного спілкування.

Ми вважаємо, що ця робота, навчальна прагматиці комунікації, є відмінним вправою на пластичність менталітету, оскільки, якщо людина навчиться адаптувати свою мову до різних ситуацій, контекстів і особистим стилям, він навчиться і постійно переміщати свою точку зору на реальність. А це є важливою характеристикою, що дозволяє вирішувати різноманітні типи людських проблем.

5.1.2. Реструктурування

Однією з найбільш тонких технік переконання є реструктурування. Реструктурування означає перекодування сприйняття реальності індивідом, не змінює значення речей, але змінює їх структуру. Не змінюється семантичне значення того, що висловлює людина, але змінюється рамка, всередину якої вписано дане значення. Само собою зрозуміло, що при зміні рамки непрямим чином змінюється і саме значення. Це відбувається тому, що при приміщенні одного і того ж події в різний контекст і при розгляді його з різних точок зору, воно абсолютно змінює свою цінність. Як ми вже неодноразово повторювали в ході викладу, бачення реальності визначається тією точкою зору, з якої суб'єкт її спостерігає: якщо змінити точку спостереження, зміниться і сама реальність. При реструктуруванні ідеї або уявлення людини не вдаються до обговорення самої ідеї або подання, а пропонують інші логічні шляхи або інші перспективи підходу до ідеї чи подання. Змінюється не зміст картини, а тільки її рамка. Однак при зміні рамки змінюється і зміст тієї ж самої картини. Для пояснення структури і ефективності даної процедури наведемо приклад з історії.