Клінічна практика стратегічної терапії: процес і процедури

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

5.1.3. Уникнення негативних лінгвістичних форм

Третя стратегія терапевтичного спілкування, про яку ми будемо говорити, безпосередньо пов'язана з двома першими, більш того, можна сказати, що вона є їх уточненням.

У клінічній практиці було виявлено, що використання негативних тверджень стосовно поведінки або ідей пацієнта має тенденцію викликати у нього почуття провини і сприяти підвищенню ригідності і реакції відкидання.

У практиці гіпнозу теж було помічено, що негативні формули призводять до підвищення ригідності і опору гіпнотизера, тому під час введення в транс завжди прагнуть перекодувати негативні приписи у позитивну форму.

На цій основі в терапії, замість того щоб критикувати і заперечувати дії пацієнта, навіть якщо вони абсолютно помилкові і дисфункціональні, на нашу думку, набагато більш продуктивно хвалити людину і за допомогою похвали дати йому припис до зміни поведінки. Наведемо приклад: у випадку батьків з надмірною гиперпротекцией, які своєю переважною сімейної турботою привели сина до невпевненості в собі і до психологічної нестійкості, маневром терапевта стане - зробити їм комплімент, похвалити за великі зусилля по догляду за таким проблемним сином і за їх велике жертвоприношення з метою захистити його від усіх можливих небезпек цього світу. «І оскільки ви аж до цього моменту показали себе такими молодцями, зараз ви повинні стати ще більшими молодцями і зробити так, щоб він взяв на себе всі свої обов'язки», - і тут терапевт наказує їм дії, абсолютно протилежні попереднім батьківського поведінки. Таким чином, замість того щоб викликати у батьків почуття провини за їх виховательські помилки і за їх переважну гіперопіку і сказати їм: не робіть цього, не робіть іншого, ви помилилися в тому і в цьому і т. д., використовується потенціал батьківського втручання, який перетворюється допомогою позитивного перекодування і прямого припису в коректне і функціональне виховує поведінка, що приведе до рішення представленої проблеми.

У наведеному прикладі терапевтична процедура складається з трьох різних технік: уникнення негативних форм, реструктурування і приписи. Зазвичай такий маневр сприяє участі та співпраці в напрямку змін навіть у виключно недовірливих або застиглих на своїй позиції суб'єктів, і, перш за все, він не виливається в негативні реакції, що продукуються обвинуваченням пацієнта в невдалих діях. Той факт, що дії пацієнта були дисфункціональними, вже мається на увазі в його зверненні за допомогою і абсолютно не потребує підкресленні з боку терапевта.

Дана техніка прагматики спілкування широко використовується також при переконанні мас і в торгівлі. Дійсно, кожен продавець-професіонал добре знайомий з правилом «ніколи не суперечити клієнту» і ні в якому разі не говорити, що той не прав або помиляється. Навпаки, продавець знає, що має робити так, щоб клієнт завжди відчував свою правоту, навіть коли він, завдяки уважною роботі продавця, веде себе прямо протилежним чином по відношенню до раніше заявленої манері. Цей приклад, разом з раніше наведеними, показує, яким чином інструмент переконання може стати небезпечною зброєю в руках того, хто ним користується з метою шахрайських маніпуляцій. З іншого боку, будь-який інструмент може бути використаний для добра чи зла; людині само слід використовувати його найкращим способом.

5.1.4. Використання парадоксу і парадоксальна комунікація

На нашу думку, звернення до парадоксу в терапії є основним прийомом, часто надзвичайно ефективним у разі ригідних перцептивно-реактивних ситуацій, що характеризуються присутністю повторюваних поведінкових симптомів. З-за цього свого потенціалу дана терапевтична процедура грає фундаментальну роль в стратегічному підході.

Як добре відомо читачеві, парадоксом називають той тип логічної пастки, в яку потрапляє вся класична раціональна логіка. Парадокс руйнує аристотелівську логіку «вірно чи невірно» і прийняте в манизме протиставлення пар протилежностей (білий, чорний, гарний потворний, правильний помилковий) - категорій, що використовуються для опису реальності.

В області філософії пізнання логічний парадокс провалює будь заспокійливу спробу укласти реальність в клітку абсолютної логічної системи описів та інтерпретацій.

Парадокс, застосований до специфічного контексту терапії, має властивість руйнувати замкнуті крути і повторювані «зроблені спроби вирішення», вперто правил пацієнтом (пацієнтами), саме тому, що парадокс викликає кризу раніше існуючої системи сприйняття і реакцій по відношенню до реальності.

З історичної точки зору парадокс формально увійшов в терапію, починаючи з В. Франкла і з його формулювання «парадоксальних намірів» (1960) в якості терапевтичної стратегії. Однак, як уже згадувалося, саме Бейтсон і його група (1956) систематично описали функцію парадоксу у формуванні та вирішенні проблем, виявляючи, яким чином парадоксальна комунікація лежить в основі структури психіатричних симптоматик і як можна з допомогою її використання ефективно впливати на подібні проблеми. Іншими словами, вони використовували прийом, здавна знайомий медицині: «Similia similibus curantur» (Лат. - «Подібне лікується подібним»). Існують різні форми використання парадоксу в терапії: від парадоксальних приписі, про яких ми поговоримо особливо в одному з наступних параграфів, до різних форм парадоксальних дії та комунікації під час сесії, на яких ми зараз зупинимося. На нашу думку, наступні приклади краще будь-яких пояснень проілюструють цей тип комунікативних дій в терапії.

Перший приклад - випадок, який визначається відповідно до традиційного опису психіатричної клініки як «обсесивно-ипохондрическии», коли суб'єкт демонструє обсессивный страх, що він хворий серйозним і неконтрольованим недугою. Нічим не допомогли пацієнту негативні результати медичних діагностичних досліджень: він залишився переконаним у своїй небезпечної хвороби і перетворює будь-який сигнал свого тіла в симптом, вказуючий на його таємничу хворобу. Природно, він дуже напутан і шукає підтримки, допомоги і запевнень, що він не хворий, від усіх оточуючих і особливо від терапевта. Далі ми наведемо запис бесіди, що відбулася під час зустрічі з цим пацієнтом одного з авторів.

Пацієнт: - Доктор, я відчуваю себе розбитим, мені погано! Мені страшно! В мені хвороба, я відчуваю, як вона розвивається, я скоро помру! Ніхто не хоче мені повірити, але я тяжко хворий. Я завжди потію, відчуваю, як сильно б'ється моє серце. І потім, знаєте, я сказав моїй дружині, що мене «пороблено». Ви не вірите в це, але це правда, мені про це сказала чаклунка... Ніхто не хоче в це вірити, але вроки пожирає мене зсередини.

Терапевт: М-М... (з серйозним і замисленим виглядом). Я вірю, що ви важко хворі, більше того, я переконаний, що ваша хвороба дійсно таємнича. Знаєте, є різні типи уроків, можливо, вас «пороблено на смерть» (невелика пауза).

Так, я думаю, що ви дійсно дуже хворі, що ви захворієте все більше, навіть, придивившись уважно, мені здається, що прямо тут переді мною ви змінюєтеся в особі. Ви хворі, це вірно, на мій погляд, вам стане дуже погано. Знаєте, ці вроки просто жахливі (усмішка).

П.: Доктор, що ви мені говорите?! - значить, я помру? Але тоді це ж правда! Я тяжко хворий! Але, лікар, можливо, що всіма медичними обстеженнями нічого не було виявлено?! А ви дійсно впевнені в тому, що ви сказали: що я хворий, що помітно, що пороблено?

Т.: Звичайно, це очевидно (з легкою посмішкою).

П.: Доктор, ви смієтеся з мене, адже я тут в цей момент не відчуваю себе погано, навпаки, говорячи з вами, я навіть перестав потіти і відчуваю себе більш спокійним. Але скажіть, доктор, чи можливо, що в сорок років мізки можуть зіграти з нами такий жарт?

Цей клінічний приклад показує, як в подібних ситуаціях, в яких ніяка форма логіко-раціональних запевнень не діє, можна, вдавшись до парадоксу, ефективно зруйнувати повторюваний механізм нав'язливих ідей.

Зазвичай в результаті пацієнт спочатку переживає емоційний шок і висловлює здивування, здивувавшись твердженнями, що підтверджує його страхи, а потім сам починає запевняти терапевта у своєму здоров'ї, заявляючи, що медичні обстеження нічого не виявили. У деяких випадках після цього пацієнт може заулыбаться, зрозумівши використаний терапевтом «доброякісний обман». Однак важливим тут є той факт, що з цього моменту руйнується обсессивный механізм сприйняття і спотвореної реакції, і пацієнт може змінити свою точку зору і свої дії щодо проблеми.

Закладена в основу такого парадоксального втручання логіка добре пояснюється на прикладі нестримних компульсивних дій, приписаних терапевтом. Цим створюється парадокс: симптом, який, для того, щоб бути симптомом, повинен бути неконтрольованим н мимовільним, стає довільним. Ефект полягає в тому, що сам симптом анулюється в той момент, коли стає довільним, і абсолютно втрачає своє симптоматичне значення.

У разі вперто ригідною і обсессивной ментальної ситуації терапевтична комунікація, замість того щоб суперечити, потурає їй, доводячи її з допомогою ескалації до максимального загострення і такої міри, коли вона сама собою анулюється. Механізм тут той же, що і при «приписі симптому». Під час бесіди з пацієнтом терапевт свідомо апелює до спотворених механізмів сприйняття реальності, якими користується пацієнт, приводячи в дію руйнівну силу парадоксу. Так само як спроба бути свідомо веселим породжує депресію, а спроба заснути підтримує бадьорість, так і підведення пацієнта до виконання - свідомого і посиленому поведінкою терапевта - цих спотворених і здаються неконтрольованими розумових процесів призводить до того, що, втрачаючи спонтанність, вони втрачають і симптоматичне значення - і зникають.