Клінічна практика стратегічної терапії: процес і процедури

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

Другий приклад, не з клінічної практики, показує злегка відрізняється тип парадоксальних дій і комунікацій, що володіє такою ж вибуховою силою зміни. Це стосується тих міжособистісних ситуацій, коли у взаємодії парадоксальне і непередбачувана дія або повідомлення порушує рівновагу ситуації своєю нелогічністю по відношенню до звичайної передбачуваності подій. Таке дію представляється ні вірним, ні хибним, воно є несумісним з ситуацією і змушує того, на кого воно спрямоване, до якнайшвидшого зміни своїх поведінкових схем. Величезна ефективність подібних міжособистісних маневрів добре ілюструється дивним фактом, що трапилося приблизно в кінці 30-х років в Австрії і яким газети того часу, у зв'язку з особливістю події, присвятили багато місця. «Хотів покінчити з собою чоловік кинувся з мосту в Дунай; залучений до місця події вигуками присутніх людей жандарм схопив рушницю і з криком «Вийди зараз же з води, інакше я застрелю тебе!», націлив рушницю на кандидата у самогубці. Молодий чоловік вийшов з води, відмовившись покінчити з собою».

На практиці парадоксальний жест жандарма поставив кандидата у самогубці в ситуацію, в якій схеми логічного передбачення перестають працювати. Це внесена реструктурування реальності підштовхнуло його до радикальної зміни своєї поведінки і своїх розумових схем.

Так само як і в житті, в клінічній практиці подібний тип парадоксальних ходів, які здаються нелогічними і зовсім не передбачених пацієнтом, швидко викликає необхідний для конкретного зміни ситуації стрибок логічного рівня.

На основі наведених прикладів і міркувань стає очевидною функція парадоксу як руйнівного елемента в ситуаціях ригідності і обсессивности, властивих багатьом пацієнтам. З-за цієї прерогативи парадоксу звернення до нього у всіх його численних варіантах є надзвичайно ефективним, особливо в початковій стадії стратегічного терапевтичного втручання, коли необхідно зламати систему повторів, сприйняття, дій і відповідних реакцій, що підтримують актуальну проблему.

5.1.5 Використання опору

Однією з найбільш витончених, походять від парадоксу технік, які знайшли широке застосування і в терапії, є терапевтичне використання опору.

На відміну від прийнятої в психоаналізі класичної інтерпретації опору, ми вважаємо функціональним використання його заряду в терапевтичних цілях. А саме: ми вважаємо вигідним парадоксальне припис опору і подальшу маніпуляцію їм. Це досягається створенням терапевтичного «подвійного обмеження», коли пацієнт ставиться в парадоксальне положення, при якому його опірність і ригідність по відношенню до терапевта стають необхідним, а його реакції просувають терапію вперед. Це робиться таким чином, щоб основна функція опору була анульована, у той час як його сила могла використовуватися для того, щоб викликати зміни. І дійсно, запропонована опірність перестає бути опірністю і стає старанністю, як це відбувається у випадку з важким і недовірливим пацієнтом, якому терапевт каже: «Бачте, існують хороші можливості для вирішення вашої проблеми і специфічні техніки, які ми могли б використовувати. Але в зв'язку з нинішніми обставинами і вашими особистими особливостями, я думаю, що ви не в змозі впоратися зі своєю проблемою». Таким чином пацієнт, котрі чинить опір терапевтичному втручанню, потрапляє в парадоксальну ситуацію. Звичайною реакцією пацієнта на це буває деяка агресивність по відношенню до терапевта, яка виражається в тому, що пацієнт починає виконувати ті розпорядження, які, за заявою терапевта, він не в змозі виконати. І, як би випадково, це призводить до посилення терапевтичного співробітництва і до втрати самого опору.

В деяких видах східної боротьби, де точним використанням важелів і сили тяжіння сила противника використовується для приведення його в нокаут, так і в цій техніці сила опору зміни направляється на саме зміна.

Досвідчені гіпнотизери вдало використовують цю стратегію при «реструктуруванні» опору розслабленню під навіювання до поглиблення трансу. Наприклад, у разі, коли суб'єкт виражає свій опір занурення в транс, рухаючи пальцями руки або ногою, досвідчений гіпнотизер каже: «Дуже добре, ваша рука (або ваша нога) відповідає, зараз ви почнете рухати пальцями все швидше і швидше, поки не відчуєте сильну втому, сильне бажання відпочити і т. д.» Таким чином, опір змінюється і його сила спрямовується в бік занурення в транс.

5.1.6. Використання анекдотів, історій і метафор

Іншою важливою комунікативною терапевтичної модальністю є використання під час клінічної бесіди метафор і анекдотів, історій і епізодів, що приключилися з іншими людьми. Головною характеристикою такої комунікативної стратегії є її здатність передавати повідомлення в непрямій формі через проекцію та ідентифікацію людини з персонажами й ситуаціями розповіді.

Така модальність терапевтичної комунікації мінімізує опір, оскільки людина не піддається прямим запитам або прямим оцінками свого способу мислення і поведінки. Повідомлення доходить до нього в завуальованій формі та у вигляді метафор. Наприклад, фобико-обсессивному суб'єкту можна передати повідомлення про механізм постійного прислуховування до самого себе, дає прямо протилежний бажаному ефект, коли тривожність посилюється аж до нападу паніки, за допомогою історії про сороконожке, «яка, зупинившись поміркувати, наскільки важко так добре і елегантно крокувати всіма ногами відразу, не змогла більше зрушити з місця». Потім можна призначити пацієнту виконати наступну вправу: «Зараз, коли ви вийдете звідси, уявіть себе стоногою і, спускаючись зі сходів, зверніть увагу на те, наскільки важко крокувати, спускаючись зі сходів, підтримувати рівновагу крок за кроком, ставити ступню в правильне положення. Знаєте, зазвичай людина починає спотикатися і не може більше йти». Такий тип нагадує повідомлення діє набагато ефективніше будь-якого точного наукового пояснення і викликає у суб'єкта відчуття і емоції, які пробивають пролом в його ригидном сприйняття і реакції на навколишню реальність.

Коли використовується ця техніка, вселяють повідомлення як би «розсіюються» всередині розповіді або ж передаються у метафоричній формі, з тим щоб не зачіпати безпосередньо пацієнта, проте із-за своєї могутності нагадування ці повідомлення є самим справжнім гарматним залпом по системі уявлень і повторюваного поведінки пацієнта.

Говорячи строго лінгвістичними термінами, використовується поетична функція повідомлення (Jacobson, 1963), і акцент ставиться на що нагадує силі цих форм комунікації. Всі ми відчували на собі подібний ефект, читаючи особливо зворушливу поему або розповідь, захопивший нас, або дивлячись захоплюючий фільм. Нам здається, що це ми самі є героями віршів, розповіді або фільму. Хоча ми й усвідомлюємо, що це лише вигадка, але незважаючи на це відчуваємо певні емоції, викликані повідомленнями такого типу, і за допомогою цього переживаємо реальний і конкретний досвід. Знову-таки Еріксон показав нам спосіб, з допомогою якого можна провокувати цей вид досвіду в терапії; він переніс у психотерапію те, що було добре відомо гипнотизерам. Дійсно, гіпнотизера звично вводити суб'єкта в транс, розповідаючи схожі історії, для гіпнотизера звично і використання навіювання у вигляді метафори.

Зовсім не бажаючи зменшити геніальність Еріксона, варто все ж нагадати, що ефективність і міць цієї стратегії переконання використовувалася протягом багатьох століть у різних контекстах. Нагадує мову завжди був кращим типом комунікації у великих релігійних діячів, революціонерів і диктаторів, і, природно, у письменників і поетів: досить згадати параболи Христа та історії Будди, або ж, ближче до нашого часу, про пропагандистському стилі Муссоліні і Гітлера.

Наведемо ще один приклад впливу нагадує мови на введення нових уявлень і видів поведінки: тим, хто працює у сфері реклами, відомо, що при випуску нового продукту першою основною роботою, яка повинна бути виконана, є створення слогана, що викликає фантазії і відчуття. Але якщо у когось ще залишився скепсис по відношенню до могутності образної мови, що провокує у людей певний тип поведінки, то він насилу встоїть перед бездоганною демонстрацією «ефект Вертера», сформульованого відомим соціологом Девідом Филипсом (1974, 1979, 1980). Цей феномен має довгу і цікаву історію.

Публікація роману Гете «Страждання молодого Вертера», що розповідає про жаркому розчарування в коханні і про самогубство молодого героя, справила ефект потрясіння. Крім значного успіху для автора, широка популярність і розповсюдження книги спровокували хвилю наслідують самогубств у всій Європі. Цей ефект був так сильний, що в ряді держав влада заборонила розповсюдження книги. Дослідження проводилося Филипсом слідами «ефект Вертера» в сучасний час. Воно показало, що відразу після якогось самогубства, якому журнали присвячували першу сторінку, стрімко зростала частота самогубств у тих зонах, де про цю подію багато говорилося.

За статистикою в Сполучених Штатах з 1947 по 1968 рік протягом двох місяців, наступних за самогубством на «першій сторінці, траплялося на 58 самогубств більше, у порівнянні із середнім рівнем. Мало того, при розгляді даних метрики і анамнезу виявлялося разючу подібність між ситуацією першого, який став знаменитим самогубці і ситуаціями тих, хто покінчив з собою слідом за ним. А саме, якщо самогубець був у віці, то частішали самогубства серед літніх людей, якщо ж самогубець належав до певного соціального кола або професії, то частішали самогубства в цих сферах і т. п.

Але Філіпс не обмежився лише цією констатацією: вдавшись до аналізу можливого «ефект Вертера» не тільки в разі самогубств, він показав, що даний ефект проявляється і в інших випадках, як, наприклад, у разі актів насильства, або, навпаки, у разі героїчних вчинків. Необхідною умовою було їх широке «рекламування» і той факт, що адресатом повідомлення був чоловік, схожий чи воображающий себе схожим на протагоніста розказаного епізоду.