Клінічна практика стратегічної терапії: процес і процедури

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

На підставі цього дослідження стає очевидним нагадує могутність механізму проекції та ідентифікації, про який було сказано вище, а також його ефективність у викликанні подражающего поведінки з боку одержувачів повідомлення, які відчувають свою схожість з героєм події. Оскільки психотерапія зацікавлена в продукуванні змін в поведінці і в уявленнях пацієнта, нам здається, що не слід нехтувати незвичайним могутністю, яке можуть мати анекдоти, історії і дійсно сталися епізоди, відповідні до проблемної реальності пацієнта. За допомогою описаних механізмів вони приведуть суб'єкта до зміни у його схемах дії по відношенню проблеми, а вони, в свою чергу, призведуть до подальшого зміни його перцептивних і когнітивних схем.

5.2. Приписи поведінки

Приписи поведінки, які пацієнт повинен виконувати поза сесії в інтервалі між двома зустрічами з терапевтом, відіграють фундаментальну роль у стратегічній терапії.

Як було показано вище, для того щоб щось змінити, потрібно пройти через конкретний досвід: приписи поведінки надають можливість прожити такий конкретний досвід зміни поза терапевтичного сеансу. Цей фактор заслуговує найпильнішої уваги, оскільки те, що пацієнт активно діє без безпосередньої присутності терапевта і в межах своєї повсякденної діяльності, є для нього найкращою демонстрацією його власних здібностей змінити проблемну ситуацію. Той факт, що пацієнт виконує деякі дії несвідомо, піддаючись ефекту використаних терапевтом поведінкових пасток, не змінює це твердження, оскільки, усвідомлено чи ні, але пацієнт здійснює те, що раніше було не в змозі. Подібний досвід, будучи якось пережили, стає відчутним і незаперечним доказом - конкретним і реальним - того, що пацієнт може подолати свої труднощі. Це з очевидністю призводить до відкриття нових перспектив сприйняття і реакцій на проблемну реальність, або, іншими словами, призводить до ламання механізму дій, відповідних реакцій і «зроблених спроб рішення», підтримують проблемну ситуацію.

Приписи поведінки можуть бути схематично поділено на три категорії:

1) прямі;

2) непрямі;

3) парадоксальні.

5.2.1. Прямими приписами

Є той тип прямих і ясних вказівок щодо виконання дій, які спрямовані на вирішення представленої проблеми або досягнення однієї з послідовних цілей зміни. Цей тип втручання корисний, коли пацієнт дуже розташований до співпраці і незначно чинить опір змінам; такому пацієнту достатньо дати ключ до вирішення проблеми, передбачивши, як слід вести себе в проблемній ситуації, щоб вимкнути механізми, що підтримують існування проблеми.

Візьмемо в якості прикладу пару постійно сваряться між собою подружжя, коли стає зрозумілим, що витоком їх постійних сварок є той факт, що кожен з них - з найкращих спонукань - намагається виправити передбачувані помилки поведінки іншого. Легко зрозуміти, що така ситуація призводить до значної ескалації сварок. Дійсно, таким чином виникає нескінченний круговорот дій і реакцій, спрямованих на виправлення помилок кожного з партнерів. У подібній ситуації, якщо один з подружжя схильний до співпраці, для припинення цієї нескінченної гри буде достатньо явним чином пояснити ситуацію цьому партнера і дати йому завдання розірвати цей ланцюг, утримуючись від прояву опозиційних реакцій на коригуючий поведінку чоловіка або навіть погоджуючись з ним. Іншою звичайною функцією прямих приписів є консолідація досягнутих змін у фазі, наступного за ламкої дисфункціональній системи, яка підтримувала проблему, з допомогою послідовності свідомих дії пацієнта і його здібностей до успішного зіткнення з проблемними ситуаціями. З цією метою пацієнту прямим і эксплицитным чином пропонується виконати домашнє завдання і пояснюється програма прямих приписів.

5.2.2. Непрямі приписи

Є приписами певної поведінки, які маскують свою справжню мету. А саме, пропонується зробити що-то з метою провести якийсь ефект, відмінний від того, який заявляється або наказується. Цей тип приписів використовує гіпнотичну техніку зсуву симптому, при якій увагу пацієнта зазвичай відволікається на якийсь інший проблемний момент, що зменшує інтенсивність представленої проблеми.

Для пояснення цієї техніки можна вдатися до аналогії з технікою ілюзіоніста, який привертає увагу публіки до якимось своїм очевидним руху, в той час як сам непомітно здійснює трюк, виробляючи таким чином видовищний ефект, здається магічним.

Наприклад, страждає фобією пацієнту при прояві симптомів пропонується виконувати завдання, породжує тривожність і викликає почуття незручності: детально записувати свої відчуття і думки в цей момент, щоб потім принести їх на розгляд терапевта. Зазвичай пацієнт повертається з почуттям провини за невиконану «незручне» завдання. Але він також доповідає, що дивним чином - він не може собі пояснити - але у нього у цей тиждень не було симптомів фобії. Очевидно, що саме із-за незручності або тривожності, що супроводжує виконання даного терапевтом завдання, пацієнт і не проявив симптому, під час якого він повинен був це завдання виконувати.

Іншими словами, увага змістилася з симптому на завдання і тим самим нейтралізувало прояв симптому допомогою «доброякісного обману».

Однак найбільш важливим тут є той факт, що пацієнт сам собі продемонстрував допомогою конкретного досвіду, що він може контролювати і відкликати свої симптоми. Такий тип втручання відіграє фундаментальну роль у першій фазі стратегічного втручання в силу своєї здатності обходити опір змінам, оскільки пацієнт при цьому змушений робити що-то, чим він під час виконання приписи не дає собі звіт. Насправді подібне втручання сприяє швидкої і ефективної ламанні ригідної ситуації дисфункціональних дій і відповідних реакцій.

5.2.3. Парадоксальні приписи

Випливають безпосередньо з нотаток і спостережень, зроблених вище стосовно використання парадоксу в терапії. У випадку проблеми, яка представляється спонтанної й нестримною, наприклад, що повторюється примус, обсессии або нав'язливе поведінку, є дуже ефективним наказати сам симптом, оскільки таким чином пацієнт ставиться в парадоксальну ситуацію, в якій він повинен свідомо виконувати те, що було мимовільним і неконтрольованим, і чого він завжди намагався уникати. У цьому випадку свідоме виконання симптому анулює його, оскільки, для того щоб бути симптомом, він повинен бути спонтанним і неконтрольованим.

Наприклад, пацієнту з ритуалом, що передує ночі, коли він повинен неодноразово перевірити, чи закриті крани, вимкнути чи електрику і газ, і коли він повинен завжди одним і точно таким же чином поставити в певне положення взуття, перш ніж заснути, було наказано:

а) кожен вечір дуже уважно і свідомо виконати процедуру закриття кранів, газового вентиля і электровыключателя задану кількість разів по черзі кожною рукою;

б) поставити взуття так, як він завжди це робив, але направити її шкарпетки у зворотний бік. Цим приписом протягом двох тижнів було досягнуто повне зникнення предночных ритуалів.

Як і непрямі приписи, парадоксальні приписи мають велику могутність в обході опору і тому дуже корисні в головній фазі ломки системи, що підтримує проблему. Щоб приписи у всіх своїх формах виконувалися пацієнтом і були ефективними, їх потрібно ретельно розробляти і подавати пацієнта як справжні гіпнотичні команди, вдаючись до описаних в попередньому параграфі технікам терапевтичного спілкування. Як ми вже стверджували, ми вважаємо центральним моментом, в силу його ефективності психотерапії, використання гіпнотичного і вселяє мови (Для більш детального висвітлення цього питання рекомендується звернутися до книги: Watzlawick, 1980). Інакше пацієнти рідко виконують приписи, особливо непрямі і парадоксальні. Можливо, саме тому деякі лікарі скаржаться на неефективність парадоксальних розпорядчих методів. Отже, приписи повинні вимовлятися повільно і членороздільно, навіювання повинно бути повторено кілька разів і представлено в останні хвилини сесії. Тут цілком можна провести аналогію з технікою занурення в гіпнотичний транс.

Дійсно, як це відбувається у випадку гіпнотичного навіювання, чим більше терапевта вдається навантажити припис навіюванням, тим краще воно буде виконано і тим більшою буде його ефективність. Що стосується ефективності даної терапевтичної стратегії та її функції в продукуванні змін, то нам здається, що вона була достатньо описана і підкреслена в першій частині нашої книги, і тому ми вважаємо повторення зайвим. Що ж стосується її ефективності як засобу переконання в контекстах, відмінних від терапевтичного, то ця стратегія має давню історію. Досить згадати про ритуалах племінної і релігійної ініціації, супроводжуючих з незапам'ятних часів історію людства. Якщо б ми обрали своєю темою використання поведінкових приписів в історії психотерапії, то це виклад завело б нас так далеко, що довелося б писати ще одну книгу, тому не будемо цього робити і для подальшого пояснення цієї терапевтичної стратегії та її ефекту відправимо читача до наступній главі цієї книги, що розглядає клінічні випадки.

Тим не менш, перш ніж поставити крапку, дуже важливо пояснити, що після виконання кожного приписи завжди слід провести повторне визначення результату і похвалити пацієнта за проявлені ним здатності. Необхідно зробити так, щоб він усвідомив той факт, що здавалися йому непереможними проблеми можна легко вирішити, і що він сам довів це виконаними ним самим діями. Приписи можуть бути сформульовані різним чином і можуть відноситися до різних дій: простим, виконуваних будинку дій, складним ритуалам або ж до дій, які здаються зовсім не відносяться до поданої пацієнтом проблеми. Головне, щоб терапевт при подачі приписів намагався з допомогою своєї винахідливості і фантазії знайти вірний ключ до замкнених дверей, представленої дисфункціональній системою дій і відповідних реакцій, що характеризує пацієнта.

6. Завершення лікування

Остання сесія стратегічної терапії відіграє дуже важливу роль останнього мазка та встановлення відповідної рами для закінченого твору мистецтва. Метою тут є остаточна консолідація особистої самостійності проходив лікування людини. Для цього вдаються до резюме і до детального пояснення проведеного терапевтичного процесу і використаних стратегій, щоб тим самим дати пацієнту ясне усвідомлення деяких дивних технік, використаних при втручанні (непрямі завдання, навіювання, парадоксальні приписи).