Методи лікування аномального поведінки. Передісторія (ВВП)

Книга «Вступ у психологію». Автори - Р. Л. Аткінсон, Р. С. Аткінсон, Е. Е. Сміт, Д. Дж. Бем, С. Нолен-Хоэксема.

Стаття з глави 16. Методи терапії

Передісторія

Стародавні китайці, єгиптяни і євреї - вважали, що якщо у людини незвичайна поведінка, значить, їм оволоділи духи. Для вигнання цих демонів вони вдавалися до молитов, заклинань, магії і проносного з трав. Коли ці заходи не приводили до успіху, робилися крайні заходи з метою зробити перебування злого духа в тілі неприємним. Побої, голод, опіки і кровопускання були серед звичайних заходів.

У західному світі перший крок до розуміння психічних хвороб був зроблений Гіппократом (близько 460-377 рр. до н. е.), який відкидав демонологию, стверджуючи, що незвичайна поведінка є результатом порушеного балансу рідин в організмі. Гіппократ і його послідовники серед грецьких і римських лікарів закликали до більш гуманного лікування психічно хворих. Вони вказували на важливість приємної обстановки, фізичних вправ, правильної дієти, масажу і заспокійливих ванн, а також пропонували деякі менш приємні заходи, такі як прийом проносного і механічні обмеження. Хоча в той час не було спеціальних установ для утримання психічно хворих, лікарі з великою добротою лікували багатьох з них у храмах, присвячених грецьким і римським богам.

Перші притулки

Філіп Пінель у дворі клініки Салпетриер

Наприкінці середньовіччя в містах почали створюватися притулки для психічно хворих. Це були просто в'язниці; їх мешканці сиділи у темних, брудних камерах, прикуті до стіни наручниками, і з ними поводилися, як з тваринами. Тільки в 1792 році, коли керівником притулку в Парижі став Філіп Пінель, були введені деякі удосконалення. У порядку експерименту Пінель видалив ланцюга, сковывавшие мешканців. На подив скептиків, які вважали, що Пінель зійшов з розуму, расковав цих тварин, експеримент увінчався успіхом. Коли людей, які роками вважалися безнадійно божевільними, звільнили від пут, помістили в чисті, світлі кімнати і почали поводитися з ними по - доброму, стан багатьох покращився настільки, що вони покинули цей притулок.

До початку XX століття медицина і психологія досягли великих успіхів. У 1905 році було показано, що психічний розлад, відоме як загальний парез, має фізичну причину: сифилисную інфекцію, придбану за багато років до появи симптомів хвороби. Загальний парез характеризується поступовим розпадом психічних і фізичних функцій, помітним розладом особистості, делюзиями і галюцинаціями. Без лікування смерть настає через кілька років. Сифилисная спірохета залишається в організмі після зникнення початкової генітальної інфекції і поступово руйнує нервову систему. Один час загальний парез значився у більш ніж 10% всіх спрямовуються в психічні лікарні, але сьогодні, завдяки успішному лікуванню сифілісу пеніциліном, таких випадків дуже мало (Dale, 1975).

«Ясла» - пристрій, що обмежує руху і застосовувався у психічних лікарнях Нью-Йорка в 1882 році.

Відкриття того, що загальний парез є результатом хвороби, а не «диявольських сил», надихнуло тих, хто вважав, що психічні захворювання мають біологічну природу. Приблизно в цей же час Зигмунд Фрейд і його послідовники заклали основи пояснення психічних хвороб психологічними факторами; тоді ж експерименти в лабораторії Павлова показали, що у тварини розвивається емоційний розлад, якщо його змушують приймати рішення, перевищують його можливості. Всупереч цим науковим досягненням широка публіка на початку XX століття все ще не розуміла, що таке психічне захворювання, зі страхом і жахом дивлячись на психлікарні і їх мешканців. Кліффорд Бірс зробив завдання роз'яснення публіці основ психічного здоров'я. У молодому віці у Бірса виникло біполярний розлад і протягом 3 років він пробув в ув'язненні в кількох приватних і державних лікарнях. Хоча від кайданів та інших методів катування відмовилися задовго до цього, для обмеження буйних пацієнтів все ще широко застосовувалися гамівні сорочки. Через нестачу фінансування середня, державна психічна лікарня з її переповненими палатами, поганий їжею і байдужими санітарами була далеко не самим приємним місцем. Після одужання Бірс описав свої переживання стала тепер знаменитій книзі «Розум, який знайшов себе» (Beers, 1908), що викликала значний інтерес публіки. Бірс невпинно працював над просвітою співвітчизників щодо психічних хвороб і допоміг організувати Національний комітет психічної гігієни. У 1950 році ця організація злилася з двома аналогічними групами, утворивши Національну асоціацію психічного здоров'я. Рух психічної гігієни відіграла неоціненну роль у стимулюванні організації дитячих клінік та громадських центрів психічного здоров'я для запобігання і лікування психічних хвороб.

Таблиця 16.1. Методи терапії

Сучасні лікування служби

З часів Бірса психіатричні лікарні були значно вдосконалені, але ще багато чого потребує подальшого покращення. Кращі з таких лікарень комфортабельні, добре містяться і забезпечують ряд терапевтичних можливостей: індивідуальну і групову психотерапію; відпочинок; професійну терапію, що передбачає навчання навичкам і зняття втоми, і курси навчання, що дозволяють пацієнтові підготуватися до роботи за звільнення з лікарні. Найгірші справи в опікунських закладах, де пацієнти ведуть нудне існування в запущених переповнених палатах та майже не отримують ніякого лікування, крім медикаментів. У більшості психічних лікарень ситуацію можна характеризувати як більш-менш стерпну.

З початку 60-х років акцент перемістився з лікування індивідів з психічними порушеннями в лікарнях до лікування їх у звичному для них оточенні людей. Це рух деинституциализации мотивувалося, зокрема, визнанням того факту, що в самій госпіталізації спочатку закладені певні недоліки, незалежно від якості установи. Лікарня відриває людину від соціальної підтримки сім'ї та друзів, порушує його звичну повсякденне життя; змушує його відчути себе «хворим» і не здатним справитися з оточенням, а також розвиває залежність. Крім того, лікарні дуже дороги.

У 50-х роках були відкриті психотерапевтичні препарати (розглядаються далі в цій главі), здатні знімати депресію і тривожність і послаблювати психотичний поведінку.

У 60-х роках, коли ці препарати стали широкодоступны, багато перебували у лікарні пацієнти змогли повернутися додому, перейшовши на амбулаторне лікування. Закон 1963 року про громадських центрах психічного здоров'я дозволив фінансувати їх з федерального бюджету. Ці центри були організовані для амбулаторного лікування та забезпечували також кілька інших служб, включаючи короткочасну і часткову госпіталізацію. Часткова госпіталізація більш гнучка, ніж традиційна: люди можуть отримувати лікування в центрі протягом дня, а ввечері повертатися додому або вдень працювати, а на ніч приходити в цей центр.

Рис. 16.1. Пацієнти психіатричних лікарень. За останні 35 років число пацієнтів, що лікуються в психіатричних клініках штатів і округів, скоротилася в кілька разів.

Як показано на рис. 16.1, за останні 35 років число пацієнтів, що лікуються в психіатричних клініках штатів і округів, скоротилася в кілька разів. Для деяких пацієнтів свою роль зіграла деинституционализация. Спираючись на допомогу служби з центрів психічного здоров'я, догляд приватних лікарів, а також на підтримку в своїх сім'ях і застосування психотерапевтичних засобів, вони змогли вести цілком задовільну життя. Для інших, однак, деинституционализция мала негативні наслідки, в основному тому, що робота відповідних служб на місцях, як правило, далека від нормальної.

Рис. 16.1. Пацієнти психіатричних лікарень. За останні 35 років число пацієнтів, що лікуються в психіатричних клініках штатів і округів, скоротилася в кілька разів.

Багато хто з пацієнтів, чий стан в лікарні покращився, так що вони могли жити самостійно при наявності допомоги, не отримали після переходу на амбулаторне лікування адекватного догляду, допомоги в доборі друзів, житла і роботи. Як наслідок, вони вели ротаційне існування, знову і знову приходячи в лікарні в проміжках між невдалими спробами жити самостійно. Приблизно половина всіх пацієнтів, виписаних з державних лікарень, знову вступила туди протягом року.

Деякі з виписаних пацієнтів практично не здатні утримувати себе самі або вести повсякденне життя без попечительской піклування; вони живуть у брудних, переповнених оселях або тиняються вулицями. Стоїть на розі розпатланий чоловік, говорить сам з собою або невиразно щось выкрикивающий, може бути однією з жертв деінституціоналізації. Іншою жертвою може бути жінка, яка весь свій скарб носить із собою в продуктовій сумці, проводить одну ніч на сходах ділового будівлі, а наступну - на станції метро. Щонайменше третина живуть на вулиці - це люди, які страждають тим чи іншим психічним розладом (Rossi, 1990).

Все частіше зустрічаються бездомні психічно хворі люди, особливо у великих містах, пробудили суспільний інтерес та стимулювали рух до реинституционализации. Якщо такі люди не можуть знову пристосуватися до суспільства, слід їх насильно укладати в психічну клініку? Одне з найбільш охоронюваних прав людини в демократичному суспільстві - це право на свободу. Важливо, щоб всяке рішення про поміщення в лікарню не порушувало його.

Рис. 16.2. Відсоток вчинили акти насильницького поведінки протягом минулого року. Люди, які страждають важкими психічними розладами, належать до групи підвищеного ризику щодо імовірності насильницької поведінки в порівнянні з людьми, що не мають психіатричного діагнозу (адаптовано з: Monahan, 1992).

Деякі фахівці вважають, що примусові дії виправдані, тільки якщо людина потенційно небезпечний для оточуючих. Ті рідкісні, але ретельно мусується в пресі випадки, коли психічно хвора людина, у якого виник психотический напад, нападав на що стоїть поруч людини, породили страхи за громадську безпеку, Але буває важко визначити, чи небезпечна людина чи ні (Gardner et al., 1996; Lidz, Mulvey & Gardner, 1993). Хоча нам здається, що особи, які страждають серйозними психічними розладами, що вчиняють насильницькі злочини частіше, ніж нормальні люди (Monahan, 1992) (рис. 16.2), думки експертів з приводу того, чи може будь-який індивід, що страждає психічним розладом, вчинити насильницький злочин, настільки ж часто виявляються помилковими, як і вірними (Monahan & Walker, 1990).

Рис. 16.2. Відсоток вчинили акти насильницького поведінки протягом минулого року. Люди, які страждають важкими психічними розладами, належать до групи підвищеного ризику щодо імовірності насильницької поведінки в порівнянні з людьми, що не мають психіатричного діагнозу (адаптовано з: Monahan, 1992).

Крім того, в нашій правовій системі передбачений захист людини від превентивного затримання. Людина вважається невинною, поки суд не доведе його провину, і в'язнів випускають з місць ув'язнення, незважаючи на дані статистики, що більшість з них скоять нові злочини. Хіба не повинні психічно хворі користуватися тими ж правами? І як бути з людиною, у якого є установка на саморуйнування і який для себе небезпечніше, ніж для інших? Чи його слід укладати в лікарню? Ці складні питання ще належить вирішити.

Крім юридичних питань залишається та сама проблема догляду за психічно хворими людьми. Суспільству доведеться захотіти заплатити за відповідне лікування людей з психічними розладами. Багато хто з них охоче самі звернулися за лікуванням, але на хороше лікування у них немає грошей.

Психотерапевтичні професії

Проходить людина психотерапію в лікарні, громадському центрі психічного здоров'я або в приватному закладі, з ним можуть працювати фахівці кількох профілів.

Психіатр має ступінь доктора медицини (М. D.) і пройшов трирічну стажування (після медичної школи) в установі психічного здоров'я, під час якої він навчався методів діагностики аномального поведінки, лікарської терапії та психотерапії. Як лікар, психіатр має право наказувати лікування, а в багатьох штатах і давати направлення в лікарню.

Терміном «психоаналітик» позначають людей, які отримали спеціальну підготовку в інституті психоаналізу і що навчалися методів і теорій, що веде початок від Фрейда. Таке навчання звичайно триває кілька років, протягом яких учні повинні самі піддатися психоаналізу, а також вилікувати декількох клієнтів психоаналітичними методами під керівництвом методиста. До недавнього часу більшість інститутів психоаналізу вимагали від своїх випускників мати ступінь доктора медицини. Тому більшість психоаналітиків є психіатрами. Однак переважна більшість психіатрів психоаналітиками не є.

Психологи, які працюють як терапевтів, пройшли додаткову підготовку з клінічної, консультаційної або шкільної психології. Зазвичай вони мають ступінь доктора філософії (Ph. D.) або психології (Psy. D.). Ступінь доктора філософії означає навчання веденню досліджень, а також діагностики і психотерапії. Доктор психології - більш прикладна ступінь і означає в основному вміння проводити діагностику і психотерапію. Для отримання будь-якої з цих ступенів потрібно 4-5років аспірантури плюс не менше року інтернатури. Крім того, у більшості штатів психолог повинен здати іспити на отримання ліцензії чи сертифіката.

Клінічні психологи працюють з тими людьми, хто страждає самими різноманітними психічними розладами. Консультують психологи зосереджені на проблемах пристосування і часто спеціалізуються в конкретних областях, таких як освіта, шлюб чи сім'я. Шкільні психологи займаються молоддю, у якої є проблеми з успішністю.

Психіатричні соціальні працівники пройшли дворічну підготовку з випускною ступенем майстра (М. S. W.), яка передбачає навчання веденню інтерв'ю, психотерапії та застосування методів лікування в домашній обстановці або соціальної групи. Психіатричного соціального працівника часто закликають зібрати інформацію про домашньої ситуації пацієнта або сприяти йому в отриманні допомоги із громадських джерел (лікарень, клінік і соціальних агентств).

Іноді такі фахівці працюють групами. Психіатр наказує психотерапевтичні процедури і стежить за їх правильним проведенням; психолог спостерігає того ж клієнта індивідуально або в групі психотерапії; соціальний працівник стежить за домашньою середовищем і діє як посередник у взаємодії групи і клієнта. У психолечебницах є четвертий тип фахівця - психіатрична сестра. Це різновид професії доглядальниці, потребує спеціальної підготовки в розумінні та лікуванні психічних розладів. У нашому обговоренні методів психотерапії ми не даємо визначення професії психотерапевта; ми припускаємо, що психотерапевтами є отримали відповідну підготовку і компетентні представники всіх цих спеціальностей.

Методи психотерапії

Психотерапією називається лікування психічних розладів психологічними засобами (на відміну від медичних або біологічних). За цим терміном стоїть ряд методів, спрямованих на зміну поведінки, мислення та емоцій у індивідів з емоційними розладами, так щоб у них сформувалися більш корисні навички подолання стресу і спілкування з оточуючими. Деякі психотерапевти (психоаналітики, наприклад) вважають, що модифікація поведінки залежить від розуміння індивідом його несвідомих мотивів і конфліктів. Інші зосереджені на зміну звичних схем мислення й поведінки (наприклад, ті, хто застосовує поведінкову або когнітивно-поведінкову терапію). Незважаючи на відмінності в методах, у більшості напрямків психотерапії є певні загальні основи. До них належить встановлення зв'язку між клієнтом (пацієнтом) і психотерапевтом. Клієнта заохочують вільно обговорювати інтимні інтереси, емоції і переживання без страху, що психотерапевт їх засудить або обдурить довіру. Терапевт, у свою чергу, виявляє співчуття і розуміння, породжує довіру і прагне допомогти клієнту виробити більш успішні способи справлятися зі своїми проблемами. См.→