Ефективність психотерапії (ВВП)
Книга «Вступ у психологію». Автори - Р. Л. Аткінсон, Р. С. Аткінсон, Е. Е. Сміт, Д. Дж. Бем, С. Нолен-Хоэксема.
Стаття з глави 16. Методи терапії
Наскільки ефективна психотерапія? Які методи краще? На ці питання нелегко відповісти. Дослідження ефективності психотерапії перешкоджають кілька основних труднощів. Як вирішити, настало у людини покращення? Які валідні заходи поліпшення існують? Звідки ми знаємо, що було причиною змін? В даному розділі ми коротко розглянемо дослідження, присвячені оцінці ефективності різних видів терапії.
Оцінка психотерапії
Оцінка ефективності психотерапії - важке завдання, оскільки треба врахувати дуже багато змінні. Наприклад, деяким людям з психологічними проблемами стає краще без жодного професійного лікування. Це явище називають спонтанною ремісією. При деяких психічних розладах поліпшення настає само по собі, просто з плином часу - зовсім як звичайна застуда. Але частіше поліпшення, що настає при відсутності лікування, не спонтанно, а є результатом зовнішніх подій - звичайно змін у життєвій ситуації індивіда або допомоги іншої людини.
У багатьох людей з емоційними порушеннями, не звертаються за професійною допомогою, поліпшення може настати при сприянні непрофесіонала, наприклад друга, вчителя або релігійного наставника. Такі одужання не можна вважати спонтанними, але оскільки вони не є результатом психотерапії, їх відносять до випадків спонтанної ремісії, частота яких коливається від 30 до 60%, залежно від того чи іншого досліджуваного розлади (Bergin & Lambert, 1978). Щоб прийняти до уваги тих, у кого поліпшення настало б і без лікування, у всякій оцінці психотерапії слід порівнювати групи лікування з контрольною групою, не проходила лікування. Психотерапія вважається успішною, якщо поліпшення після терапії більше будь-якого поліпшення, настав без терапії за той же період. Етична проблема, пов'язана з тим, що хтось залишається без лікування, зазвичай знімається шляхом включення в контрольну групу індивідів зі списку очікують лікування. Членів контрольної групи, що входять в список тих, опитують на початку дослідження, щоб зібрати інформацію про фоновому рівні, але лікування вони починають отримувати тільки після закінчення дослідження. На жаль, чим довше дослідження (і час, необхідне, щоб заміряти поліпшення, особливо при терапії з инсайтом), тим важче залишати людей у списку черговиків.
Другою основною проблемою оцінки психотерапії є вимірювання результату. Як вирішити, допомогла людині терапія? Не можна завжди покладатися на власні оцінки індивіда. Деякі люди кажуть, що їм стало краще, просто щоб доставити задоволення терапевта або переконати самих себе, що гроші витрачені не даремно. Оцінку лікування самим терапевтом як успішного теж не завжди можна вважати об'єктивним критерієм. У терапевта є законний інтерес оголосити, що клієнту краще. А іноді зміни, спостережувані терапевтом під час занять, просто не переносяться на ситуації реального життя. Отже, оцінка поліпшення повинна спиратися як мінімум на три незалежних показника: оцінку успіху клієнтом; оцінку терапевта; оцінку третьої сторони, наприклад членів сім'ї, друзів або клініциста, не брав участь в лікуванні.
Незважаючи на ці труднощі, дослідники змогли провести безліч оцінок успішності психотерапії.
У 1952 році відомий англійський психолог Ганс Айзенк потряс психологічне співтовариство, коли, проаналізувавши дослідження, присвячені оцінці ефективності психотерапії, прийшов до висновку, що психотерапія не працює. Стан людей, які отримали психотерапевтичну допомогу, виявилося не краще, ніж тих, хто не пройшов психотерапію або змушений був чекати своєї черги. Однак і кількість і якість досліджень з оцінки ефективності психотерапії, проведених до 1952 року, було недостатньо високим. Тому не дивно, що повідомлення Айзенка стимулювало велику кількість нових досліджень. Огляди таких досліджень, проведених протягом останніх 50 років, свідчать про те, що психотерапія все ж надає позитивний вплив і проходження терапії призводить до кращих результатів, ніж відсутність лікування або різні види плацебо (Lambert & Berlin, 1994; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Smith, Glass & Miller, 1980; Wampoldetal., 1997).
У 1980 році дослідники відшукали 475 опублікованих досліджень, де порівнювалася хоча б одна група лікування з контрольною групою. З допомогою складної статистичної процедури, званої метаанализом (див. главу 6), вони визначили величину ефекту для кожного дослідження, порівнявши середнє зміна, викликана лікуванням (в таких показниках, як самоповага, тривожність, успіхи в роботі та навчанні), із середнім в контрольній групі. Вони прийшли до висновку, що проходили терапію індивідів справи йшли краще, ніж у тих, хто лікування не проходив. У середнього пацієнта, який пройшов курс психотерапії, було виявлено більше поліпшення, ніж у 80% пацієнтів контрольної групи (Smith, Glass & Miller, 1980).
Більш пізній огляд, в якому аналізувалася нова вибірка досліджень, дав аналогічні результати (Shapiro & Shapiro, 1982). Якщо подивитися на залежність показника поліпшення від кількості сеансів психотерапії (рис. 16.5), видно, що проходили лікування груп показник поліпшення більш ніж перевищує показник поліпшень при спонтанної ремісії. До восьмого сеансу терапії приблизно у половини пацієнтів наступають вимірні поліпшення, а до кінця 6 місяців щотижневої психотерапії покращення наступають у 75% клієнтів.
Рис. 16.5. Поліпшення в результаті психотерапії. На малюнку показана залежність частки пацієнтів з поліпшеннями від кількості сеансів індивідуальної психотерапії. Поліпшення оцінювалися незалежними дослідниками після закінчення лікування (за: Howard et al., 1986).
Порівняння різних видів психотерапії
При психотерапії поліпшення значніше, ніж при відсутності лікування, але однаково ефективні різні терапевтичні підходи? У ряді оглядів аналізувалися дослідження, в яких порівнювалися різні види психотерапії (див., наприклад: Smith, Glass & Miller, 1980; Rachman & Wilson, 1980; Bergin & Lambert, 1978). У більшості цих оглядів робиться висновок, що ефективність різних видів терапії приблизно однакова. Як можуть різні терапії з настільки різноманітними методами давати такі схожі результати? Було запропоновано багато можливих пояснень (див. Stiles\, Shapiro & Elliott, 1986). Ми наведемо лише два з них.
Можливо, деякі види терапії успішно лікують одні розлади, але відносно неефективні при інших. Коли та чи інша терапія застосовується при різних розладах, вона може в одних випадках допомагати, а в інших - ні. Тому за середніми результатами всіх випадків може ховатися перевага тієї чи іншої терапії. Треба знати, яке лікування у якому випадку найбільш успішно (Chambless & Hollon, 1998).
Був проведений ряд контрольованих досліджень, в ході яких різні типи психотерапії порівнювалися з лікарською терапією або з контрольними групами, учасники яких не проходили терапевтичного лікування певних розладів. Результати однозначно свідчать про те, що певні форми психотерапії можуть бути високоефективними при лікуванні депресії, розладів тривожності, розладів харчування, алкогольної та наркотичної залежності, а також ряду дитячих розладів (De Rubeis & Crits-Crictoph, 1998; Kazdin & Weisz, 1998; Roth et al., 1996). Психотерапія також допомагає при зниженні симптомів аутизму і шизофренії та зниження ризику рецидивів шизофренії (Hogarty, 1986; Kazdin & Weisz, 1998).
Однак не всі форми психотерапії були піддані суворій емпіричній перевірці їх ефективності. Представники біхевіорального і когнітивного підходу в цілому були зацікавлені в оцінці ефективності практикуються ними форм терапії, тому більшість досліджень була зосереджена на вивченні даних психотерапевтичних підходів. На відміну від них представники психодинамічної та гуманістичної терапії проявили значно менший інтерес до емпіричної оцінки відповідних форм терапії (De Rubeis & Crits-Cristoph, 1998).
Ще одна причина рівній ефективності різних видів терапії може бути пов'язана з наявністю в них деяких загальних факторів, завдяки яким і наступає поліпшення, а не завдяки конкретним терапевтичним методиками.
Загальні фактори психотерапевтичних методів
Одна школа психотерапії використовує інсайт, інша - моделювання і підкріплення, третя спирається на раціональне знання. Але, можливо, що не ці змінні є вирішальними. Інші фактори, загальні для більшості методик, але обділені увагою в публікаціях терапевтів про свою роботу, можуть виявитися більш важливими (Garfield, 1994; Orlinsky & Howard, 1987). Вони включають довірчі відносини, підбадьорення та підтримку, десенсибілізацію, підкріплення адаптивних реакцій і інсайт.
Міжособистісні відносини тепла і довіри
Незалежно від виду проведеної терапії, при хороших відносинах між клієнтом і терапевтом встановлюється взаємна довіра. Клієнт повинен вірити, що терапевт розуміє його проблеми і цікавиться ними. Хоча поведінкова терапія, як її описують в підручниках, може здаватися швидше міжособистісної процедурою, дослідження показують, що досвідчений поведінковий терапевт виявляє стільки ж емпатії та глибокої особистої участі, скільки і досвідчений психоаналітик (Слоун et al., 1975). Терапевт, який розуміє проблеми клієнта і вірить, що їх можна вирішити, викликає в нього довіру, яке підвищує у клієнта почуття компетентності і створює у нього впевненість.
Запевнення і підтримка
Свої проблеми часто здаються нам винятковими і нездоланними. Обговорення їх з фахівцем, для якого вони не нові і який показує, що їх можна вирішити, вселяє в нас впевненість. Наявність когось, хто допомагає вирішити проблеми, з якими ми самі були не в змозі впоратися, створює почуття підтримки і дає надію. Насправді найбільшого успіху досягають ті терапевти, незалежно від їхнього методу психотерапії, у яких зі своїми клієнтами будуються відносини підтримки і допомоги (Luborsky et al., 1985).
Десенсибілізація
Ми вже говорили про систематичну десенсибілізації - особливому методі поведінкової терапії, спрямованої на допомогу індивідам у подоланні страху перед певними об'єктами або ситуаціями. Але є багато видів психотерапії, які здатні приносити найрізноманітнішу десенсибілізацію. Коли події та емоції, доставляють нам труднощі, ми обговорюємо в прихильному атмосфері психотерапевтичного сеансу, вони поступово втрачають свою загрозливу силу. Проблеми, коли ми над ними обтяжливо розмірковуємо на самоті, можуть роздуватися до непропорційного величини; якщо поділитися проблемою з кимось ще, часто вона починає здаватися не такою серйозною. Є й кілька інших гіпотез, які пояснюють, як в ході терапії відбувається десенсибілізація. Наприклад, якщо турбують події висловити словами, це допомагає оцінити ситуацію реалістичніше. З позицій теорії навчення, неодноразове обговорення в безпечній терапевтичної ситуації переживань, викликали розлад (де покарання не загрожує), може сприяти поступового згасання пов'язаного з ними занепокоєння. Який би не був цей процес, десенсибілізація є чинником, загальним для багатьох видів психотерапії.