Когнітивна психотерапія
Всі ці приклади ірраціонального мислення - поле діяльності для когнітивного психотерапевта. З допомогою різних методик він прищеплює клієнту навик сприймати інформацію в іншому, позитивному світлі.
Разом, загальна схема, яка використовується в когнітивної терапії:
Зовнішні події (стимули) → когнітивна система → інтерпретація (думки) → почуття чи поведінку.
Важливо, що А. Бек розрізняв різні види або рівні мислення. По-перше, він виділив довільні думки: найбільш поверхневі, легко усвідомлювані і контрольовані. По-друге, автоматичні думки. Як правило, це стереотипи, нав'язані нам в процесі дорослішання і виховання. Автоматичні думки відрізняє свого роду рефлекторность, свернутость, стислість, непідвладність свідомому контролю, швидкоплинність. Суб'єктивно вони переживаються як незаперечна даність, істина, що не підлягає перевірці або оспорювання, за зауваженням А. Бека, подібно словами батьків, почутим маленькими і довірливими дітьми. І, по-третє, базові схеми і когнітивні переконання, тобто глибинний рівень мислення, що виникає в області несвідомого, який найважче піддається зміні. Всю інформацію, що надходить людина сприймає на одному з цих рівнів (або на всіх відразу), аналізує, робить висновки і вибудовує на їх основі свою поведінку.
Когнітивна психотерапія у варіанті Бека - це структуроване навчання, експеримент, тренування в ментальному і поведінковому планах, покликані допомогти пацієнтові оволодіти наступними операціями:
- Виявляти свої негативні автоматичні думки
- Знаходити зв'язок між знаннями, афектами і поведінкою
- Знаходити факти «за» і «проти» цих автоматичних думок
- Підшукувати більш реалістичні інтерпретації для них
- Навчити визначати і змінювати дезорганизующие переконання, що ведуть до спотворення навичок і досвіду.
Ступені когнітивної корекції:
1) виявлення, впізнання автоматичних думок,
2) визначення основної когнітивної теми,
3) впізнання генералізованих базових переконань,
4) цілеспрямоване зміна проблемних базових посилок на більш конструктивні і
5) закріплення конструктивних поведінкових навичок, отриманих під час терапевтичних сеансів.
Аарон Бек і його співавтори розробили цілий комплекс методик, спрямованих на корекцію автоматичних дисфункціональних думок депресивних пацієнтів. Наприклад, при роботі з пацієнтами, схильними до самобичування або прийняттю на себе надмірної відповідальності, використовується техніка реатрибуції. Суть техніки в тому, щоб шляхом об'єктивного аналізу ситуації висвітити всі фактори, які могли вплинути на результат подій. Дослідивши фантазії, сни і спонтанні висловлювання депресивних пацієнтів, А. Бек і А. Елліс виявили в якості змісту базових схем три основні теми:
1) фіксованість на реальної або уявної втрати - смерті близьких, крах любові, втрати самоповаги;
2) негативне відношення до себе, до навколишнього світу, негативна песимістична оцінка майбутнього;
3) тиранія повинності, тобто пред'явлення до себе жорстких імперативів, безкомпромісних вимог типу «я завжди повинен бути найпершим» або «я не повинен дозволяти собі жодних поблажок», «я ніколи і ні в кого не має нічого просити» і т. д.
Найважливіше значення в когнітивної терапії відводиться домашнім завданням. Безумовною перевагою когнітивної психотерапії є її економічність. В середньому курс терапії включає 15 сесій: 1-3 тижні - по 2 сесії на тиждень, 4-12 тижні - одна сесія на тиждень.
Когнітивна терапія також характеризується високою ефективністю. Її успішне застосування призводить до меншої кількості рецидивів депресії, ніж застосування медикаментозної терапії.
Починаючи терапію, клієнт і терапевт повинні прийти до угоди про те, над якою проблемою їм доведеться працювати. Важливо, що завданням є саме вирішення проблем, а не зміна особистісних характеристик або недоліків пацієнта.
Деякі принципи роботи терапевта і клієнти були взяті А. Беком з гуманістичної психотерапії, а саме: терапевт повинен бути эмпатийным, природним, конгруентним, директивності бути не повинно, вітається прийняття клієнта і сократичний діалог.
Цікаво, що з часом ці гуманістичні вимоги були практично зняті: виявилося, що прямолінійно-директивний підхід у багатьох випадках виявлявся ефективніше платоновско-діалогічного.
Однак на відміну від гуманістичної психології, де в основному йшла робота з почуттями, у когнітивному підході терапевт працює тільки зі способом мислення клієнта. Розбираючись з проблемами клієнта, терапевт має наступні цілі: прояснити або визначити проблеми, допомогти в ідентифікації думок, образів і відчуттів, досліджувати сенс подій для пацієнта, а також оцінити наслідки збереження неадаптивних думок та видів поведінки.
На місце змішаною думкам і почуттям у клієнта повинна бути ясна картина. По ходу роботи терапевт навчає клієнта думати: частіше звертатися до фактів, оцінювати ймовірність, збирати інформацію і піддавати все це перевірці.
Досвідчена перевірка - один з найважливіших пунктів, до чого повинен бути привчений клієнт.
Перевірка гіпотез багато в чому відбувається поза сеансу, під час домашньої роботи. Наприклад, жінка, яка передбачала, що її подружка не подзвонила їй тому, що була сердита, дзвонила їй, щоб перевірити, правильно чи ні її припущення. Точно так само чоловік, думав, що всі дивилися на нього в ресторані, пізніше обідав там, з тим щоб переконатися, що інші більш зайняті своєю їжею і розмовами з приятелями, ніж їм. Нарешті, першокурсниця, перебуваючи в стані сильної тривожності і депресії, спробувала, використовуючи запропонований терапевтом метод парадоксальної інтенції, діяти всупереч своїм базовим переконання «Якщо я можу зробити щось, я повинна зробити це» і вважала за краще не прагнути до престижних цілей, на які була орієнтована спочатку. Це повернуло їй почуття самоконтролю і зменшило дисфорію.
Якщо клієнт каже: «Коли я йду по вулиці, на мене всі обертаються», терапевт може запропонувати: «Спробуйте пройтися по вулиці і порахувати, скільки людей обернулося на вас». Якщо клієнт виконає цю вправу, його думка на цей рахунок зміниться.
Втім, якщо переконання клієнта було якимось чином йому вигідно, подібне «заперечення» з боку терапевта чи всерйоз спрацює: клієнт просто не буде виконувати вправу, запропоноване терапевтом, і залишиться разом зі своїм колишнім переконанням.
Так чи інакше, клієнту пропонуються різні способи перевіряти досвідом свої автоматичні судження. Іноді для цього пропонується знайти аргументи «за» і «проти», коли-то терапевт звертається до свого досвіду, до художньої та академічної літератури, статистикою. У деяких випадках терапевт дозволяє собі «викривати» клієнта, вказуючи на логічні помилки і протиріччя в його судженнях.
Крім досвідченої перевірки, терапевт використовує й інші способи замінити автоматичні думки зваженими судженнями. Найчастіше тут використовуються:
1. Методика переоцінки: перевірка вірогідності дії альтернативних причин тієї чи іншої події. Пацієнти з синдромом депресії або тривожності часто звинувачують себе в тому, що відбувається і навіть виникненні своїх синдромів («Я неправильно думаю, і тому я хворий»). У пацієнта є можливість зробити свої реакції оолее відповідними реальності після огляду безлічі факторів, що впливають на ситуацію, або застосовуючи логічний аналіз фактів. Жінка з синдромом тривожності сумно пояснювала, що відчувала нудоту, запаморочення, збудження і слабкість, коли «була збентеженому». Після перевірки альтернативних пояснень вона відвідала лікаря і дізналася, що заражена кишковим вірусом.
2. Децентрація, або деперсонологизация мислення) застосовується при роботі з пацієнтами, що відчувають себе в центрі уваги оточуючих і страждають від цього, наприклад при соціофобії. Такі пацієнти завжди впевнені у власній уразливості до думки оточуючих про них і завжди налаштовані на очікування негативних оцінок; вони швидко починають відчувати себе смішними, відкинутими або підозрюваними. Молодий чоловік звично думає, що люди вважатимуть його дурним, якщо він не буде виглядати абсолютно впевненим у собі, на цій підставі він відмовляється від вступу в коледж. Коли підійшов час подачі документів у навчальний заклад, він провів експеримент з метою виявити дійсну ступінь невпевненості. В день подачі документів він запитав кількох таких же, як і він, абітурієнтів про їх самопочуття напередодні майбутніх іспитів і прогноз власних успіхів. Він повідомив, що 100% абітурієнтів доброзичливо поставилися до нього, і багато, так само як і він, відчували невпевненість у собі. Він також відчув задоволення від того, що зміг бути корисним для інших абітурієнтів.
3. Свідоме самоспостереження. Депресивні, тривожні й інші пацієнти часто думають, що їх нездужання контролюється вищими рівнями свідомості, постійно спостерігаючи за собою, вони розуміють, що симптоми ні від чого не залежать, а напади мають початок і кінець. Корекція ступеня тривожності допомагає пацієнтові побачити, що навіть під час нападу його страх має початок, пік і кінець. Це знання дозволяє зберегти витримку, руйнує деструктивне уявлення про те, що мало статися найгірше, і зміцнює пацієнта до думки, що він може пережити страх, страх нетривалий і що просто треба перечекати хвилю страху.
4. Декатастрофикация. При тривожних розладах. Терапевт: «Давайте подивимося, що було б, якби...», «Як довго ви будете відчувати подібні негативні відчуття?», «Що буде потім? Ви помрете? Світ зруйнується? Це зіпсує вашу кар'єру? Ваші близькі відмовляться від вас?» і т. п. Пацієнт розуміє, що все має тимчасові рамки і автоматична думка «цей жах ніколи не скінчиться» зникає.
5. Цілеспрямоване повторення. Програвання бажаного поведінки, багаторазове опробування різних позитивних інструкцій на практиці, що веде до посилення самоефективності.
Методи роботи можуть мінятися в залежності від виду проблем пацієнта. Наприклад, у тривожних пацієнтів переважають не стільки «автоматичні думки», скільки «нав'язливі образи», тобто дезадаптирует скоріше не мислення, а уява (фантазія). У цьому випадку когнітивна терапія використовує наступні способи припинення неадекватних фантазій:
Методика припинення: гучна команда «припинити!» - негативний образ уяви руйнується.