Когнітивна психотерапія
Когнітивна психотерапія (англ. Cognitive therapy) - один з напрямків сучасного когнітивно-біхевіорального напряму в психотерапії. Когнітивна терапія - модель короткострокової, директивної, структурованої, симптомо-орієнтованої стратегії активізації самодослідження і змін когнітивної структури Я з підтвердженням змін на поведінковому рівні. Початок - 1950-60 рр., творці - Аарон Бек, Альберт Елліс, Джордж Келлі. Когнітивно-бихевиоральное напрям вивчає, як сприймає ситуацію і мислить людина, допомагає людині виробити більш реалістичний погляд на події і звідси більш адекватну поведінку, а когнітивна терапія допомагає впоратися клієнту з його проблемами.
Народження когнітивної психотерапії було підготовлено розвитком психологічної думки за різними напрямками.
В експериментальних роботах в області когнітивної психології, зокрема дослідженнях Піаже, були сформульовані чіткі наукові принципи, які можна було застосувати на практиці. Навіть вивчення поведінки тварин показувало, що треба брати до уваги їх когнітивні можливості для розуміння того, як у них відбувається научіння.
Крім того, виникло розуміння того, що поведінкові терапевти, самі того не підозрюючи, використовують когнітивні можливості своїх пацієнтів. Десенситизация, наприклад, використовує готовність і здатність пацієнта до уяви. Також і ренинг соціальних умінь не є насправді зумовленням, а чимось більш складним: пацієнти навчаються не специфічних реакцій на стимули, а набору стратегій, необхідних для співволодіння з ситуаціями страху. Стало зрозумілим, що використання уяви, нових способів мислення і застосування стратегій включає когнітивні процеси.
Не випадково і те, що когнітивна терапія зародилася і почала інтенсивно розвиватися саме в США. Якщо в Європі був популярний психоаналіз в його песимізмом стосовно можливостей людини, то в США переважав поведінковий підхід і досить оптиматичная ідеологія «self-made-man»: людину, яка може зробити сам. Немає сумніву, що крім «філософії оптимізму» вражаючі досягнення теорії інформації і кібернетики, а дещо пізніше інтеграція когнитивизмом досягнень психобиологии «підживлювали» гуманістичний пафос формується моделі людини. На противагу «психоаналитическому людині» з його безпорадністю перед лицем могутніх сил ірраціонального та несвідомого проголошувалася модель «людини, що пізнає», здатного прогнозувати майбутнє, контролювати сьогодення і не звертатися в раба свого минулого.
Крім того, широкої популярності цього напрямку сприяла віра в позитивні зміни, які людина здатна досягти, змінюючи способи свого мислення, тим самим змінюючи суб'єктивну картину світу. Таким чином зміцнювалося уявлення про «людині розумній» - исследующем способи свого пізнання світу, перестраивающем їх, створює нові уявлення про світ, в якому він - активний діяч, а не пасивна пішак.
Аарон Бек - один з піонерів і загальновизнаних лідерів когнітивної терапії. Ступінь доктора медичних наук він одержав у 1946 р. в Єльському університеті, пізніше став професором психіатрії Пенсільванського університету. А. Бек - автор численних публікацій (книг і наукових статей), в яких детально викладаються основи теорії, так і практичні рекомендації з надання психотерапевтичної допомоги при суїцидальних спробах, широкому колі тривожно-фобічних розладів і депресій. Його фундаментальні керівництва (Cognitive Therapy and the emotional disorders, Cognitive therapy of depression) вперше побачили світ у 1967 та 1979 рр. відповідно і з тих пір вважаються класичними працями і неодноразово перевидавалися. Один з останніх праць А. Бека (1990) представляв когнітивний підхід до терапії особистісних розладів.
Альберт Елліс - автор і творець раціонально-емотивної терапії - РЕТ, розробляє свій підхід з 1947 р., в тому ж році він отримав докторський ступінь з клінічної психології в Колумбійському університеті (Нью-Йорк). Там же в 1959 р. А. Елліс заснував Інститут раціонально-емотивної терапії, виконавчим директором якого він є і по сей день. А. Елліс - автор більш ніж 500 статей і 60 книг, які розкривають можливості застосування раціонально-емотивної терапії не тільки в індивідуальному форматі, але також в сексуальній, шлюбної та сімейної психотерапії (див., наприклад: The Practice of Rational-Emotive Therapy, 1973; Humanistic Psychotherapy: The Rational-Emotive approach, 1973; What is Rational-Emotive Therapy (RET), 1985 та ін).
А. Бек і А. Елліс починали свою професійну практику із застосування психоаналізу і психоаналітичних форм терапії; обидва, зазнавши розчарування в цьому напрямку, направили свої зусилля на створення терапевтичної системи, здатної надати допомогу клієнтам в більш короткі терміни і більш сфокусованою на завдання покращення їх особистої і соціальної адаптації за рахунок осознавания і корекції неадаптивних розумових схем. На відміну від А. Бека, А. Елліс в більшій мірі схильний був розглядати ірраціональні переконання не самі по собі, а в тісному зв'язку з несвідомими ірраціональними установками особистості, які він називав переконаннями.
Прихильники когнітивно-біхевіорального напряму виходили з того, що людина будує свою поведінку на підставі своїх уявлень про те, що відбувається. Те, як людина бачить себе, людей і життя, залежить від його способу мислення, а мислення - від того, як людину навчили мислити. Коли людина використовує негативний, не конструктивна, а то й просто помилкове, неадекватне мислення, він має помилкові або неефективні подання і звідси - помилкова або неефективна поведінка і випливають з цього проблеми. У когнітивно-бихевиоральном напрямку людини не лікують, а вчать краще мислення, яке дає краще життя.
А. Бек писав про це: «Людські думки визначають його емоції, емоції зумовлюють відповідну поведінку, а поведінка в свою чергу формує наше місце в навколишньому світі». Іншими словами, думки формують світ навколо нас. Однак та реальність, яку ми уявляємо, досить суб'єктивна і часто не має нічого спільного з дійсністю. Бек неодноразово повторював: «Справа не в тому, що мир поганий, а в тому, як часто ми бачимо його таким».
Печаль провокується готовністю сприймати, концептуалізації, інтерпретувати події переважно в термінах втрати, позбавлення чого-небудь або поразки. При депресії «нормальна» печаль буде трансформована у всеосяжне почуття тотальної втрати чи повного фіаско; звичайне прагнення до переваги душевного спокою перетвориться на тотальне уникнення будь-яких емоцій, аж до стану емоційної тупості» і порожнечі. На рівні поведінки в цьому випадку виникають дезадаптивні реакції відмови від руху до мети, повна відмова від будь-якої активності. Тривога або гнів є відповіддю на сприйняття ситуації як загрозливої, а в якості совладающей стратегії при тривожно-фобічних розладах найчастіше стає уникання або агресія на «агресора» при активації емоції злості.
Одна з головних ідей когнітивної терапії полягає в тому, що наші почуття і поведінку визначаються нашими думками, причому практично безпосередньо. Наприклад, людина, що знаходиться вдома один увечері, почув шум у сусідній кімнаті. Якщо він подумає, що це грабіжники, то, можливо, злякається і подзвонить в поліцію. Якщо подумає, що хтось забув закрити вікно, то, можливо, розсердиться на людину, який залишив вікно відкритим, і піде закривати вікно. То є думка, що оцінює подію, визначає емоції і вчинки. З іншого боку, наші думки - це завжди та чи інша інтерпретація того, що ми бачимо. Будь-яка інтерпретація припускає деяку свободу, і якщо клієнт зробив, припустимо, негативну і проблемну інтерпретацію того, що сталося, то терапевт може запропонувати йому, навпаки, позитивну інтерпретацію і конструктивніше.
Неконструктивні думки Бек називав когнітивними помилками. До них відносяться, наприклад, спотворені умовиводи, які явно не відображають дійсність, а також перебільшення чи применшення значимості тих чи інших подій, персоналізація (коли людина приписує собі значущість подій, до яких, за великим рахунком, не має відношення) і надузагальнення (на підставі однієї дрібної невдачі людина робить глобальний висновок на все життя).
Наведемо конкретні приклади таких когнітивних помилок.
а) довільні міркування - отримання висновків відсутність підтверджуючих факторів або навіть при наявності факторів, про тиворечащих висновками (перефразовуючи П. Вацлавика: «Якщо ти не любиш часник, значить, ти не можеш любити і мене!»);
б) надузагальнення - виведення загальних принципів поведінки на основі одного або декількох інцидентів і широке застосування їх до відповідних, так і до невідповідним ситуацій, наприклад, кваліфікація одиничної і приватної невдачі як «пол ного провалу» при психогенній імпотенції;
в) виборчі довільні узагальнення, або селективне абстрагування, - розуміння того, що відбувається на основі виривання де талів з контексту при ігноруванні іншої, більш значущої інформації; селективна вибірковість до негативних аспектів досвіду при ігноруванні позитивних. Наприклад, пацієнти з тривожно-фобічними розладами в потоці повідомлень засобів масової інформації «чують» головним чином повідомлення про катастрофи, глобальних природних катаклізмів чи вбивства;
г) перебільшення або применшення - спотворена оцінка події, розуміння його як більш або менш важливого, ніж воно є насправді. Так, депресивним пацієнтам властиво применшувати власні удачі та досягнення, занижувати самооцінку, перебільшуючи «збитки» та «втрати». Іноді цю особливість називають «асиметричної атрибуцией успіху (неуспіху), що передбачає схильність відповідальність за всі невдачі приписувати собі, а удачі «списувати» за рахунок випадкового везіння або щасливого випадку;
д) персоналізація - бачення подій як результатів власних зусиль при відсутності останніх насправді; схильність співвідносити з собою події, які в дійсності не пов'язані з суб'єктом (близько эгоцентрическому мислення); усматривание в словах, висловлюваннях або вчинки інших людей критики, образи на свою адресу; з певними застереженнями сюди можна віднести феномен «магічного мислення» - гиперболизированную впевненість у своїй причетності будь-яким або особливо «грандіозним» подій або звершень, віра у власне ясновидіння та інше;
е) максималізм, дихотомічне мислення, або «чорно-біле» мислення, - віднесення події до одного з двох полюсів, наприклад, абсолютно гарних, або цілком поганих подій. Як сказала одна з спостережуваних нами пацієнток: «З того, що я сьогодні дня себе люблю, не випливає, що завтра я не буду себе ненави-діти» феномен тісно пов'язаний з механізмом захисного розщеплення свідчить про нестабільну самоідентичності, її недостатньої інтегрованості («дифузійна самоідентичність»).
Всі ці приклади ірраціонального мислення - поле діяльності для когнітивного психотерапевта. З допомогою різних методик він прищеплює клієнту навик сприймати інформацію в іншому, позитивному світлі.
Разом, загальна схема, яка використовується в когнітивної терапії:
Зовнішні події (стимули) → когнітивна система → інтерпретація (думки) → почуття чи поведінку.
Важливо, що А. Бек розрізняв різні види або рівні мислення. По-перше, він виділив довільні думки: найбільш поверхневі, легко усвідомлювані і контрольовані. По-друге, автоматичні думки. Як правило, це стереотипи, нав'язані нам в процесі дорослішання і виховання. Автоматичні думки відрізняє свого роду рефлекторность, свернутость, стислість, непідвладність свідомому контролю, швидкоплинність. Суб'єктивно вони переживаються як незаперечна даність, істина, що не підлягає перевірці або оспорювання, за зауваженням А. Бека, подібно словами батьків, почутим маленькими і довірливими дітьми. І, по-третє, базові схеми і когнітивні переконання, тобто глибинний рівень мислення, що виникає в області несвідомого, який найважче піддається зміні. Всю інформацію, що надходить людина сприймає на одному з цих рівнів (або на всіх відразу), аналізує, робить висновки і вибудовує на їх основі свою поведінку.
Когнітивна психотерапія у варіанті Бека - це структуроване навчання, експеримент, тренування в ментальному і поведінковому планах, покликані допомогти пацієнтові оволодіти наступними операціями:
- Виявляти свої негативні автоматичні думки
- Знаходити зв'язок між знаннями, афектами і поведінкою
- Знаходити факти «за» і «проти» цих автоматичних думок
- Підшукувати більш реалістичні інтерпретації для них
- Навчити визначати і змінювати дезорганизующие переконання, що ведуть до спотворення навичок і досвіду.
Ступені когнітивної корекції:
1) виявлення, впізнання автоматичних думок,
2) визначення основної когнітивної теми,
3) впізнання генералізованих базових переконань,
4) цілеспрямоване зміна проблемних базових посилок на більш конструктивні і
5) закріплення конструктивних поведінкових навичок, отриманих під час терапевтичних сеансів.
Аарон Бек і його співавтори розробили цілий комплекс методик, спрямованих на корекцію автоматичних дисфункціональних думок депресивних пацієнтів. Наприклад, при роботі з пацієнтами, схильними до самобичування або прийняттю на себе надмірної відповідальності, використовується техніка реатрибуції. Суть техніки в тому, щоб шляхом об'єктивного аналізу ситуації висвітити всі фактори, які могли вплинути на результат подій. Дослідивши фантазії, сни і спонтанні висловлювання депресивних пацієнтів, А. Бек і А. Елліс виявили в якості змісту базових схем три основні теми:
1) фіксованість на реальної або уявної втрати - смерті близьких, крах любові, втрати самоповаги;
2) негативне відношення до себе, до навколишнього світу, негативна песимістична оцінка майбутнього;
3) тиранія повинності, тобто пред'явлення до себе жорстких імперативів, безкомпромісних вимог типу «я завжди повинен бути найпершим» або «я не повинен дозволяти собі жодних поблажок», «я ніколи і ні в кого не має нічого просити» і т. д.
Найважливіше значення в когнітивної терапії відводиться домашнім завданням. Безумовною перевагою когнітивної психотерапії є її економічність. В середньому курс терапії включає 15 сесій: 1-3 тижні - по 2 сесії на тиждень, 4-12 тижні - одна сесія на тиждень.
Когнітивна терапія також характеризується високою ефективністю. Її успішне застосування призводить до меншої кількості рецидивів депресії, ніж застосування медикаментозної терапії.
Починаючи терапію, клієнт і терапевт повинні прийти до угоди про те, над якою проблемою їм доведеться працювати. Важливо, що завданням є саме вирішення проблем, а не зміна особистісних характеристик або недоліків пацієнта.
Деякі принципи роботи терапевта і клієнти були взяті А. Беком з гуманістичної психотерапії, а саме: терапевт повинен бути эмпатийным, природним, конгруентним, директивності бути не повинно, вітається прийняття клієнта і сократичний діалог.
Цікаво, що з часом ці гуманістичні вимоги були практично зняті: виявилося, що прямолінійно-директивний підхід у багатьох випадках виявлявся ефективніше платоновско-діалогічного.
Однак на відміну від гуманістичної психології, де в основному йшла робота з почуттями, у когнітивному підході терапевт працює тільки зі способом мислення клієнта. Розбираючись з проблемами клієнта, терапевт має наступні цілі: прояснити або визначити проблеми, допомогти в ідентифікації думок, образів і відчуттів, досліджувати сенс подій для пацієнта, а також оцінити наслідки збереження неадаптивних думок та видів поведінки.
На місце змішаною думкам і почуттям у клієнта повинна бути ясна картина. По ходу роботи терапевт навчає клієнта думати: частіше звертатися до фактів, оцінювати ймовірність, збирати інформацію і піддавати все це перевірці.
Досвідчена перевірка - один з найважливіших пунктів, до чого повинен бути привчений клієнт.
Перевірка гіпотез багато в чому відбувається поза сеансу, під час домашньої роботи. Наприклад, жінка, яка передбачала, що її подружка не подзвонила їй тому, що була сердита, дзвонила їй, щоб перевірити, правильно чи ні її припущення. Точно так само чоловік, думав, що всі дивилися на нього в ресторані, пізніше обідав там, з тим щоб переконатися, що інші більш зайняті своєю їжею і розмовами з приятелями, ніж їм. Нарешті, першокурсниця, перебуваючи в стані сильної тривожності і депресії, спробувала, використовуючи запропонований терапевтом метод парадоксальної інтенції, діяти всупереч своїм базовим переконання «Якщо я можу зробити щось, я повинна зробити це» і вважала за краще не прагнути до престижних цілей, на які була орієнтована спочатку. Це повернуло їй почуття самоконтролю і зменшило дисфорію.
Якщо клієнт каже: «Коли я йду по вулиці, на мене всі обертаються», терапевт може запропонувати: «Спробуйте пройтися по вулиці і порахувати, скільки людей обернулося на вас». Якщо клієнт виконає цю вправу, його думка на цей рахунок зміниться.
Втім, якщо переконання клієнта було якимось чином йому вигідно, подібне «заперечення» з боку терапевта чи всерйоз спрацює: клієнт просто не буде виконувати вправу, запропоноване терапевтом, і залишиться разом зі своїм колишнім переконанням.
Так чи інакше, клієнту пропонуються різні способи перевіряти досвідом свої автоматичні судження. Іноді для цього пропонується знайти аргументи «за» і «проти», коли-то терапевт звертається до свого досвіду, до художньої та академічної літератури, статистикою. У деяких випадках терапевт дозволяє собі «викривати» клієнта, вказуючи на логічні помилки і протиріччя в його судженнях.
Крім досвідченої перевірки, терапевт використовує й інші способи замінити автоматичні думки зваженими судженнями. Найчастіше тут використовуються:
1. Методика переоцінки: перевірка вірогідності дії альтернативних причин тієї чи іншої події. Пацієнти з синдромом депресії або тривожності часто звинувачують себе в тому, що відбувається і навіть виникненні своїх синдромів («Я неправильно думаю, і тому я хворий»). У пацієнта є можливість зробити свої реакції оолее відповідними реальності після огляду безлічі факторів, що впливають на ситуацію, або застосовуючи логічний аналіз фактів. Жінка з синдромом тривожності сумно пояснювала, що відчувала нудоту, запаморочення, збудження і слабкість, коли «була збентеженому». Після перевірки альтернативних пояснень вона відвідала лікаря і дізналася, що заражена кишковим вірусом.
2. Децентрація, або деперсонологизация мислення) застосовується при роботі з пацієнтами, що відчувають себе в центрі уваги оточуючих і страждають від цього, наприклад при соціофобії. Такі пацієнти завжди впевнені у власній уразливості до думки оточуючих про них і завжди налаштовані на очікування негативних оцінок; вони швидко починають відчувати себе смішними, відкинутими або підозрюваними. Молодий чоловік звично думає, що люди вважатимуть його дурним, якщо він не буде виглядати абсолютно впевненим у собі, на цій підставі він відмовляється від вступу в коледж. Коли підійшов час подачі документів у навчальний заклад, він провів експеримент з метою виявити дійсну ступінь невпевненості. В день подачі документів він запитав кількох таких же, як і він, абітурієнтів про їх самопочуття напередодні майбутніх іспитів і прогноз власних успіхів. Він повідомив, що 100% абітурієнтів доброзичливо поставилися до нього, і багато, так само як і він, відчували невпевненість у собі. Він також відчув задоволення від того, що зміг бути корисним для інших абітурієнтів.
3. Свідоме самоспостереження. Депресивні, тривожні й інші пацієнти часто думають, що їх нездужання контролюється вищими рівнями свідомості, постійно спостерігаючи за собою, вони розуміють, що симптоми ні від чого не залежать, а напади мають початок і кінець. Корекція ступеня тривожності допомагає пацієнтові побачити, що навіть під час нападу його страх має початок, пік і кінець. Це знання дозволяє зберегти витримку, руйнує деструктивне уявлення про те, що мало статися найгірше, і зміцнює пацієнта до думки, що він може пережити страх, страх нетривалий і що просто треба перечекати хвилю страху.
4. Декатастрофикация. При тривожних розладах. Терапевт: «Давайте подивимося, що було б, якби...», «Як довго ви будете відчувати подібні негативні відчуття?», «Що буде потім? Ви помрете? Світ зруйнується? Це зіпсує вашу кар'єру? Ваші близькі відмовляться від вас?» і т. п. Пацієнт розуміє, що все має тимчасові рамки і автоматична думка «цей жах ніколи не скінчиться» зникає.
5. Цілеспрямоване повторення. Програвання бажаного поведінки, багаторазове опробування різних позитивних інструкцій на практиці, що веде до посилення самоефективності.
Методи роботи можуть мінятися в залежності від виду проблем пацієнта. Наприклад, у тривожних пацієнтів переважають не стільки «автоматичні думки», скільки «нав'язливі образи», тобто дезадаптирует скоріше не мислення, а уява (фантазія). У цьому випадку когнітивна терапія використовує наступні способи припинення неадекватних фантазій:
Методика припинення: гучна команда «припинити!» - негативний образ уяви руйнується.
Один з часто тут використовуються, і дуже ефективних прийомів - це конструктивне уяву. Пацієнту пропонується ранжувати «сходинками» очікувана подія. Завдяки розігрування в уяві і шкалированию прогноз позбавляється своєї глобальності, оцінки стають більш градуальными, а негативні емоції - більш доступними самоконтролю і керованими. По суті, тут працює механізм десензитизации: зниження чутливості до турбують переживань за рахунок спокійного і методичного їх осмислення.
Щодо депресивних пацієнтів когнітивні терапевти працюють, виходячи зі свого основного принципу: почуття і стани людини визначаються її думками. Депресія виникає тоді, коли людина починає думати, що він нікчема або що його ніхто не любить. Якщо зробити його думки більш реалістичними і обґрунтованими, то самопочуття людини покращується, депресія проходить. А. Бек, спостерігаючи хворих з невротичної депресією, звернув увагу на те, що у їхніх переживаннях постійно звучали теми поразки, безнадії та неадекватності. За його наблюдениеям, депресія розвивається у людей, що сприймають світ у трьох негативних категоріях:
1. негативний погляд на сьогодення: що б не відбувалося, депресивний людина зосереджується на негативних сторонах, хоча життя і надає певний досвід, який приносить задоволення більшості людей;
2. безнадія щодо майбутнього: депресивний пацієнт, малюючи майбутнє, бачить в ньому тільки похмурі події;
3. знижене почуття власної гідності: депресивний пацієнт бачить себе неспроможним, негідним і безпорадним.
Для корекції цих проблем А. Бек склав поведінкову терапевтичну програму, де використовуються самоконтроль, рольова гра, моделювання, домашні завдання та інші форми роботи.
Дж.Янг і А. Бек (1984) вказують на два типи проблем у терапії: труднощі у взаєминах терапевт-пацієнт і неправильне застосування методик. Прихильники КТ наполягають, що тільки недостатньо розбирається в когнітивної терапії може розглядати її як орієнтований на методики підхід і, отже, не враховувати всієї важливості взаємин пацієнта і терапевта. Хоча КТ - це директивний і досить добре структурований процес, терапевт повинен залишатися гнучким, готовим відійти від стандартів, коли це буде потрібно, пристосовуючи методичні процедури до індивідуальності пацієнта.