Когнітивно-біхевіоральна психотерапія (Холмогорова, Гаранян)

Автори: А. Б. Холмогорова, кандидат психологічних наук, керівник лабораторії клінічної психології та психотерапії МННИИ психіатрії МОЗ РФ. Сертифікований фахівець з психодрамме, когнітивної терапії, системної сімейної терапії.

Н. Р. Гаранян, кандидат психологічних наук, провідний науковий співробітник МНІІ психіатрії МОЗ РФ. Сертифікований фахівець з психодрамме, когнітивної терапії, системної сімейної терапії.

Книга: Основні напрямки сучасної психотерапії. М.: Когито-центр, 2000, с. 224-265. Джерело

Когнітивно-біхевіоральна психотерапія і психоаналіз традиційно вважаються двома основними напрямками сучасної психотерапії. Так, у Німеччині лише ці два напрямки визнані при університетах і, щоб отримати державний сертифікат фахівця-психотерапевта з правом оплати через страхові каси, потрібно обов'язково мати базову підготовку по одному з них. Гештальт-терапія, психодрама, системна сімейна психотерапія, незважаючи на свою популярність, поки визнаються лише як види додаткової спеціалізації.

Когнітивно-біхевіоральна, або когнітивна-поведінкова, психотерапія значно молодше психоаналізу. Хоча біхевіоризм як теоретичний напрямок психології виник і розвивався приблизно в той же час, що і психоаналіз, тобто з кінця минулого століття, спроби систематично застосувати принципи теорії навчання для психотерапевтичних цілей відносяться до кінця 50-х - початку 60-х років. В цей час в Англії в знаменитому госпіталі Моделі Р. Айзенк вперше застосував принципи теорії навчання для лікування психічних розладів. У клініках США повсюдно починає застосовуватися методика позитивного підкріплення бажаних реакцій у хворих із сильно порушеною поведінкою, так звана техніка «економії жетонів». Всі позитивно оцінювані дії хворих (наприклад, сам вмився, постелив ліжко і т. д.) отримують підкріплення у вигляді видачі спеціального жетона. Потім цей жетон хворий може обміняти на солодощі або отримати вихідний для відвідування сім'ї і т. д. В Південній Африці Д. Вольпе спільно зі своїми співробітниками А. Лазарусом і Рахманом застосовує павловський принцип формування умовного рефлексу для лікування патологічних страхів і розробляє метод систематичної десенситизацію - руйнування умовнорефлекторної реакції страху шляхом поступового привчання до лякаючого стимулу з використанням технік уяви і релаксації (Wolpe, Lazarus, 1966).

Однак у цей час біхевіоризм як пояснювальна модель людської поведінки піддається різкій критиці за свій механіцизм та ігнорування внутрішнього життя людини. Стимульно-реактивна схема, описывавшая людську поведінку як суму реакцій на різні стимули і була основною теоретичною парадигмою в роботі більшості американських психологів починаючи з 20-х років, явно вичерпала себе як засіб вивчення психіки. У цей час відбувається когнітивна революція в психології, яка довела роль так званих внутрішніх змінних, або внутрішніх когнітивних процесів у людському поведінці, з'являються інформаційні моделі людської психіки, які описують людини як активно переробного надходить ззовні інформацію і створює різні моделі реальності, а не просто пасивно реагує на стимули ззовні. Біхевіоризм був значно видозмінений, а виникла на його основі психотерапія була вже не біхевіоральної, а біхевіорально-когнітивної. Сьогодні можна говорити лише про окремі техніках, які базуються переважно на стимульно-реактивної схеми, які активно застосовуються і донині; це насамперед вже згадані техніки модифікації реакцій страху, засновані на принципі десенситизацію, і деякі інші. В даний час можна говорити про існування різних когнітивно-біхевіоральних підходів, які різні автори поєднують у групи за різними підставами. Нам видається можливим виділити три блоки когнітивно-біхевіоральних підходів:

1. Методи, більш близькі до класичного бихевиоризму і засновані переважно на теорії навчання, тобто на принципах прямого і прихованого обумовлення. Ці підходи використовують техніки систематичної десенситпзации, конфронтації з лякаючим стимулом, парадоксальну інтенцію, техніки позитивного і негативного підкріплення, техніки моделювання поведінки, тобто навчання на основі спостереження за поведінкою моделі. З вітчизняних підходів до цієї групи методів можна віднести емоційно-стресову психотерапію Рожнова;

2. Методи, засновані переважно на теорії інформації, що використовують принципи поетапного побудови внутрішніх моделей для переробки інформації і регуляції ведення на їх основі. Ці техніки, хоча і приділяють більшу увагу внутрішнім когнітивним схемами дії, так само, як перша група технік, спрощено розглядають закономірності поведінки людини, зводячи їх до моделі комп'ютера. Сюди відносяться різні техніки вирішення проблем (problem-solving therapies) (Zurilla, 1988) і техніки формування совладеющих навичок (coping skills therapies) (Rerun, Rokke, 1988);

3. Методи, засновані на інтеграції принципів теорії навчання та теорії інформації, а також принципів реконструкції так званих дисфункціональних когнітивних процесів і деяких принципів динамічної психотерапії. Це, насамперед, раціонально-эмотивная психотерапія Альберта Елліса та когнітивна психотерапія Арона Бека. Сюди ж можна віднести підходи Ст. Гвидано (Guidano, 1988) і Р. Лиотти (Liotti, 1988), а також М. Махоні (Machoney, 1993). Ці інтегративні когнітивно-бихевиоральные підходи, вільно використовуючи техніки перших двох блоків, ставлять в якості головної задачі зміна дисфункціональних способів мислення, які, на думку авторів, є джерелом неадекватного хворобливого поведінки. При цьому різними авторами більша або менша увага приділяється минулого досвіду, в якому сформувалися уявлення, вірування і установки, зумовлюють потік дисфункціональних (наприклад, тривожних або депресивних) думок. Саме останнє змушує методологів когнітивно-біхевіорального підходу говорити про недостатню теоретичну чистоту цих моделей і звинувачувати його представників до скочування в бік динамічної психотерапії (Dobson, 1988). Більш нейтральні методологи говорять про прикордонний статус цієї групи, називаючи ці підходи «мостом між бихевиоризмом і психоаналізом» (Durssen, 1985).

Характеристика трьох основних блоків когнітивно-біхевіоральних підходів

Когнітивно-біхевіоральна психотерапія часто розглядається просто як набір ефективних технік, у відриві від теоретичного фундаменту. Як зазначає один з авторів нового керівництва по психотерапії Р. Райникер (Reinicker, 1998), багато охочі навчитися когнітивно-бихевиоральному підходу підкреслюють саме технологічність як його важлива перевага. Однак надмірне захоплення технологіями загрожує недостатньою увагою до психологічних моделей різних захворювань і станів, їх цілісного концептуального розуміння. Надмірне захоплення технологіями приводить до простого выхватыванию різних симптомів і проблем, яким відповідають ті чи інші техніки, з цілісної картини порушень, що неминуче знижує ефективність роботи і навіть може вести до зворотного негативного ефекту. Тому знання норми і патології, різних синдромів і психологічних механізмів, що їм відповідають, є необхідною базою для кожного психотерапевта.

Після цього важливого, на наш погляд, застереження коротко подамо найбільш відомі техніки з першого блоку когнітивно-біхевіоральних підходів, а саме заснованих на теорії навчання. В теорії навчання виділялися різні його види в міру розвитку поглядів біхевіористів. Модель класичного навчання, висхідна корінням до батьків біхевіоризму В. П. Павлову і Дж. Уотсону, заснована на принципі умовного рефлексу: певна реакція на певний стимул закріплюється в результаті поєднаного з ним позитивного або негативного підкріплення (Шульц, Шульц, 1998). Дж. Уотсон показав, як в результаті такого навчання у дитини формується реакція страху на нейтральний об'єкт (білу щура), який показувався йому одночасно з несподіваним пред'явленням різкого страшного звуку. Таким чином, пред'явлення щури супроводжується реакцією страху, і у дитини формується реакція уникнення самої щури, що спочатку сприймалася нейтрально або позитивно. Відома послідовниця Уотсона Мері Джонс показала, що дітей можна позбавляти від страхів, поступово привчаючи їх до об'єктів, які викликають страх, висуваючи ці об'єкти на безпечній відстані, поступово зменшуючи його і супроводжуючи пред'явлення об'єктів іншими стимулами, що викликають позитивні емоції. Через багато років ці досліди в строго контрольованих умовах повторили на щурах і на людях Вольпе з працівниками, тим самим поклавши початок технікам конфронтації в боротьбі з тривогою. Той же принцип використовується в ігровій терапії дітей з фобічними реакціями, коли лякають ситуації розігруються в психотерапевтичному кабінеті з позитивним емоційним фоном, а дитина програє інші форми поведінки в цих спочатку страшних ситуаціях. Метод рефреймингу, прийом «якоря» в НЛП також мають у своїй основі той же принцип класичного навчання.

Мабуть, техніки конфронтації належать до найбільш відомим і широко застосовуваним з першого блоку. Головний їхній принцип - зміна дисфункціональних реакцій на певний стимул шляхом цілеспрямованої конфронтації з цим стимулом. Як ми вже згадували, найбільш відомою з цих технік є техніка систематичної десенситизацію. Згідно Вольпе, гальмування реакцій страху має три етапи;

1) складання списку страшних ситуацій або стимулів із зазначенням їх значущості або ієрархії;

2) навчання якого-небудь методу м'язової релаксації з метою формування навичок створювати фізичний стан, протилежне за станом емоції страху, тобто навику гальмувати реакцію страху;

3) поетапне пред'явлення лякаючого стимулу або ситуації в поєднанні з застосуванням методу м'язової релаксації. Прикладом може бути робота з транспортної фобією. Хворого навчають, наприклад, методом аутогенного тренування. Потім хворого навчають представляти себе знаходяться в метро, зберігаючи рівне дихання і розслаблені м'язи. Потім інструктор може спуститися з ним в метро, допомагаючи контролювати дихання і стан м'язів. Потім інструктор може проїхати з хворим разом одну зупинку. На наступний день хворому пропонується одному спуститися в метро, контролюючи дихання і стан м'язів, на наступний - проїхати одну зупинку, і так далі до зникнення реакції страху.

Довгий час систематична десенситизация була царицею технік у боротьбі з тривогою. Проте в даний час ідеї Вольпе про трьох етапах гальмування реакцій страху використовуються ізольовано, а техніки роботи з тривогою дещо видозмінилися. Наприклад, велике поширення набула техніка конфронтації з придушенням тривожної реактора - ції (exposure/response prevention). Конфронтація означає приміщення клієнта в таку ситуацію. Зазвичай при цьому у клієнта виникає виражена реакція страху, що супроводжується поведінкою уникнення. Згідно з теорією научіння, поведінка уникнення закріпилося в силу негативного підкріплення, так як призводило до зменшення реакції страху. Головна мета цього методу - запобігти реакцію уникнення. Заборона на уникнення може бути, наприклад, у формі контракту з клієнтом на проведення експерименту, мета якого - переконатися в необґрунтованості власних побоювань. Наприклад, можна запропонувати клієнту з соціальними страхами і очікуванням ворожих реакцій з боку оточуючих питати на вулиці біля йдуть назустріч перехожих, котра година. По мірі проведення такого експерименту і отримання в основній масі доброзичливих або спокійно-байдужих відповідей клієнт переконується в безпідставності своїх побоювань (реакція страху не знаходить підкріплення) і його напруга на вулиці спадає, тобто в результаті конфронтації із жахливою ситуацією поведінка змінюється-змінюються очікування і відбувається научіння.