Когнітивно-біхевіоральна психотерапія (Холмогорова, Гаранян)
Отже, «філософія повинності» розглядається Еллісом як причина більшості психологічних порушень. Відповідно, в якості філософії здоров'я розглядається філософія релятивізму, згідно якої «люди мають велику кількість потреб, бажань і переваг, але якщо вони не будуть перетворювати ці неабсолютные цінності в грандіозні догми і вимоги, то вони не будуть психічно боліти» (Dryden, Ellis, 1986, p. 227). Підхід Елліса є у відомому сенсі системою виховання раціонального мислення, яку він активно популяризує (Ellis, 1993). І недарма Елліс посилається на концепцію Адлера в якості одного з джерел РЕТ. «У той час як Фрейд є дослідником і тлумачем, Адлер - головним чином вихователь» (Юнг, 1993, с. 26). І далі у Юнга: «не Можна залишати без уваги те, що помилкові невротичні шляху стають затятими звичками і що, незважаючи на всі розуміння, вони не зникають доти, поки не замінюються іншими звичками, придбати які можна лише завдяки навчанню» (там же, с. 27).
Когнітивна психотерапія Бека
У даній статті по ряду причин ми вирішили найбільш докладно зупинитися на когнітивної терапії (КТ) Бека.
По-перше, на наш погляд, саме когнітивна психотерапія інтегрує найважливіші досягнення інших когнітивно-біхевіоральних підходів. Більш того, дворівнева схема когнітивних процесів, запропонована Беком, дозволяє інтегрувати когнітивні принципи з психодинамическим підходом. У цій схемі Бек виділяє фактично динамічні (рухливі, мінливі) і структурні (більш стійкі і постійні компоненти когнітивного процесу. Динамічні компоненти - це потік думок або, висловлюючись мовою біхевіоризму, внутрішнє поведінку. Структурні компоненти - це стійкі когнітивні утворення, що представляють собою вірування, переконання та установки. Ці компоненти і визначають характер і зміст динамічних компонентів або потоку думок про себе і про світ. Думки ж, у свою чергу, визначають емоційний стан і поведінку людини. Таким чином, щоб змінити поведінку і неадекватні емоційні стани, треба модифікувати мислення. Складність полягає в тому, що багато думки носять полубессознательный характер і не піддаються безпосередньому виявленню та контролю (Бек називає їх автоматичними думками). Також неосознаваемыми можуть бути переконання і вірування, сформовані в колишньому досвіді. Тому розроблені Беком техніки спрямовані насамперед на виявлення, усвідомлення та модифікацію так званих дисфункціональних думок і переконань, що ведуть до хворобливих станів та неадекватним реакціям. Дані основоположні ідеї когнітивної психотерапії явно вступають у протиріччя з одним із основних тез біхевіоризму про зовнішньої детермінації поведінки. Нарешті, дослідження джерел формування структурних компонентів з неминучістю призводить до поняттю раннього досвіду, в якому вони сформувалися, що означає безпосередню змичку з психодинамическим походом, де поняття раннього досвіду є одним з центральних. Інтегруюча функція дворівневої моделі когнітивних процесів, запропонованої Беком, ілюструється нижченаведеною схемою.
Когнітивно-поведінкова психотерапія
На наш погляд, інтегративний характер когнітивної психотерапії є її найважливішою перевагою, що дозволяє нанизувати на стрижневу ідею модифікації дисфункціональних думок і переконань різні техніки та підходи. Іншою перевагою дворівневої схеми є те, що вона задає чітку стратегію психотерапевтичної роботи - від поверхневих ситуативно розгортаються думок (динамічного компонента когнітивного процесу) до глибинних, стійким структурним утворенням.
Ще одним не менш важливим перевагою когнітивної психотерапії порівняно з іншими когнітивно-бихевиоральными походами є наявність деталізованої теорії психічної патології: практично для всіх основних психічних розладів розроблено психологічні моделі та виділено основні мішені психотерапевтичного впливу, а також описані найбільш адекватні цим мішенях техніки і прийоми.
Безперечною перевагою когнітивної психотерапії порівняно з психодинамическими підходами є короткостроковість і економічність. При цьому численними контрольованими дослідженнями доведена висока ефективність когнітивної психотерапії для самих різних розладів.
У Росії когнітивна психотерапія поки не одержала широкого поширення, що частково пов'язано з відсутністю потоку когнітивно-орієнтованих «тренерів - місіонерів» з Заходу. У свій час поширення в Росії психоаналізу, психодрами, гештальт-терапії, нейролінгвістичного програмування стало можливим завдяки серії навчальних програм, привезених сюди західними фахівцями. Компенсація пробілу, який виник щодо когнітивної психотерапії, представляється дуже важливою, так як цей підхід довів свою високу ефективність при лікуванні різних розладів і його відрізняє тісний зв'язок з сучасною науковою психологією. Когнітивна психотерапія з її структурованістю може багато в чому сприяти компенсації хаотичності, нерідко властивої російському клієнту. В той же час центральним ланкою у процесі когнітивної психотерапії є рефлексія, яка призводить до усвідомлення базових, вихідних уявлень про себе і про світ, що співзвучно екзистенційно орієнтованої російської ментальності. Особливо висока ефективність даного підходу в терапії емоційних розладів, захворюваність якими, за даними епідеміологів, значно зросла (що побічно підтверджується розширенням відповідних кластерів у сучасних класифікаціях ICD-IO, DSM-IVr), робить, на наш погляд, доцільним популяризацію КТ в Росії.
Коротка історія та основні методологічні принципи КТ
До створення нової системи психотерапевтичної і відходу від психоаналізу А. Бека привело розчарування в традиційних видах психологічної допомоги депресивним хворим: «У різні періоди роботи я застосовував до хворих депресією більшість підходів, описаних в сучасній літературі. Здавалося, що окремі методи іноді допомагають, іноді дають зворотний ефект. Я відкрито висловлював тепло і симпатію, викликав гнів, заохочував пацієнтів інтенсивно виражати почуття провини і печалі, інтерпретував їх "потреба в страдании1', намагався підвищити їх самопринятие. Однак розмова про те, наскільки безпорадний і жалюгідний пацієнт, і спонукання його до відкритого прояву гніву часто лише посилювали депресивний стан, а підвищення в результаті терапії прийняття принизливого образу «я» та песимізм просто посилювали печаль, пасивність і самозвинувачення» (Beck, 1976, р. 263). Ці невдачі послужили для А. Бека імпульсом до багаторічних творчих пошуків у вивченні та лікуванні емоційних розладів, до створення оригінальної когнітивної моделі цієї патології і спеціальних високоефективних технік психотерапії.
Таким чином, спочатку КТ являла собою короткостроковий підхід до лікування депресій, в якому скомбіновані когнітивні і бихевиоральные техніки (Beck, 1967). Саме цим, на думку Перриса (Ferris, 1988), пояснюються існуючі зараз омани щодо даного підходу як про короткостроковому варіанті психотерапії, призначеному винятково для емоційних розладів. В даний час область застосування КТ значно розширилася: когнітивні психотерапевти ефективно працюють з цілим спектром психопатологічних розладів і психологічних проблем: з депресіями різної нозології (Beck et al., 1979), тривожними розладами (фобіями, панічними розладами, генералізованою тривогою) (Beck, Emery, 1985), розладами харчування (McPherson, 1988), іпохондрії (Warwick, 1991), особистісними розладами (Beck, Freeman, 1990), шизофренію (Ferris, 1988), ПТСД (Beck, 1993), сімейними дисфункціями (Epstein, Baucom, 1988), психологічними проблемами спортсменів і т. д. КТ застосовується в різних умовах (амбулаторних і клінічних) і формах (індивідуальній, груповій, подружньої, сімейної). КТ використовується як в короткостроковому варіанті (наприклад, 15-20 сеансів при лікуванні тривожних розладів), так і в довгостроковому (1-2 року у разі особистісних розладів).
КТ вивчається практично у всіх центрах по навчанню когнітивно-біхевіоральної терапії як один з найважливіших сучасних підходів до лікування різних розладів. Існують також центри, в яких навчають винятково когнітивної психотерапії А. Бека. Пройти навчання у таких центрах можуть фахівці, які вже отримали базову підготовку в одному з напрямків психотерапії. Найбільш відомим навчальним центром є Інститут когнітивної терапії і досліджень Бека у Філадельфії. Президентом центру є професор А.с Бек, директором Інституту - його дочка Дж. Бек, автор одного з найбільш популярних практичних керівництв по психотерапії. У 1999 році створена Академія когнітивної психотерапії, членами якої є найбільш авторитетні фахівці в цій області.
Основоположники КТ визнавали складну биопсихосоциальную детермінацію психічних розладів (Ferris, 1988). Проте в системі психологічних факторів когнітивна модель психічних розладів відводить центральну роль процесів переробки інформації: те, як люди думають, визначає, що вони відчувають і як вони діють. З цієї точки зору, патологічні емоційні стани і дисфункціональна поведінка є результатом «неадаптивних» когнітивних процесів.
На думку методологів КТ (Ferris, 1988), до філософських підстав КТ слід віднести такі вчення:
а) вчення філософів Пізньої Стій (Цицерона, Сенеки, Эпиктета) про роль суб'єктивного думки та суджень розуму у виникненні душевного дискомфорту і туги: «Все залежить від суб'єктивної думки... Ми страждаємо завдяки нашим думкам...» (З листа Сенеки Луцилія. Цит. за: Ferris, 1988);
б) дедуктивну техніку ведення діалогу, розвинену Сократом;
в) вчення Френсіса Бекона про обмеженість людського розуму і властивих йому спотвореннях;
г) рационалистское вчення Спінози про емоції як похідних мислення і можливості змінити почуття, видозмінивши пов'язане з ним переконання.
У психологічних підставах КТ слід виділити теорії переробки інформації людиною, підкресливши особливе місце когнітивних теорій емоцій, які показали роль когнітивних змінних у виникненні емоцій різного знаку і модальностей (Шахтар, 1964; Lazarus, 1968).
Однак не слід вважати, що когнітивний підхід розвиває культ «раціоналізму» і відносить до адаптованим тільки тих людей, які мислять раціонально, логічно і поділяють загальноприйняті погляди. Ірраціональні думки і фантазії з идеосинкретическим, тобто суто особистісним, елементом, що не збігаються з думкою оточуючих, зустрічаються у більшості людей. Термін «неадаптивні» застосовується лише до тих идеаторным процесів, які несумісні зі здатністю справлятися з життям, порушують внутрішню гармонію і продукують неадекватну, надмірно інтенсивне і хворобливу емоційну реакцію» (Kovack, Beck, 1976, p. 381). Більш того, у сучасних варіантах КТ оспорюється центральна роль когнітивних процесів при вторинності емоційних і висувається теза про їх симультанности (Mahoney, 1993). Для практики принципово важливим залишається наступне положення: порочне коло негативних емоцій, неадаптивних розумових процесів і дисфункціональної поведінки може бути розімкнутий в когнітивному ланці. Таким чином, зміна сприйняття і мислення тягне за собою модифікацію хворобливих переживань і поведінкових реакцій. Практика КТ вимагає від психотерапевта знань про феноменології когнітивних процесів при різних психічних розладах. До найбільш розробленим слід віднести когнітивні моделі депресій і тривожних розладів (фобій, панічних розладів та генералізованої тривоги). В ході подальшого викладу ми будемо в основному спиратися саме на ці моделі.