Когнітивно-біхевіоральна психотерапія (Холмогорова, Гаранян)

Автори: А. Б. Холмогорова, кандидат психологічних наук, керівник лабораторії клінічної психології та психотерапії МННИИ психіатрії МОЗ РФ. Сертифікований фахівець з психодрамме, когнітивної терапії, системної сімейної терапії.

Н. Р. Гаранян, кандидат психологічних наук, провідний науковий співробітник МНІІ психіатрії МОЗ РФ. Сертифікований фахівець з психодрамме, когнітивної терапії, системної сімейної терапії.

Книга: Основні напрямки сучасної психотерапії. М.: Когито-центр, 2000, с. 224-265. Джерело

Когнітивно-біхевіоральна психотерапія і психоаналіз традиційно вважаються двома основними напрямками сучасної психотерапії. Так, у Німеччині лише ці два напрямки визнані при університетах і, щоб отримати державний сертифікат фахівця-психотерапевта з правом оплати через страхові каси, потрібно обов'язково мати базову підготовку по одному з них. Гештальт-терапія, психодрама, системна сімейна психотерапія, незважаючи на свою популярність, поки визнаються лише як види додаткової спеціалізації.

Когнітивно-біхевіоральна, або когнітивна-поведінкова, психотерапія значно молодше психоаналізу. Хоча біхевіоризм як теоретичний напрямок психології виник і розвивався приблизно в той же час, що і психоаналіз, тобто з кінця минулого століття, спроби систематично застосувати принципи теорії навчання для психотерапевтичних цілей відносяться до кінця 50-х - початку 60-х років. В цей час в Англії в знаменитому госпіталі Моделі Р. Айзенк вперше застосував принципи теорії навчання для лікування психічних розладів. У клініках США повсюдно починає застосовуватися методика позитивного підкріплення бажаних реакцій у хворих із сильно порушеною поведінкою, так звана техніка «економії жетонів». Всі позитивно оцінювані дії хворих (наприклад, сам вмився, постелив ліжко і т. д.) отримують підкріплення у вигляді видачі спеціального жетона. Потім цей жетон хворий може обміняти на солодощі або отримати вихідний для відвідування сім'ї і т. д. В Південній Африці Д. Вольпе спільно зі своїми співробітниками А. Лазарусом і Рахманом застосовує павловський принцип формування умовного рефлексу для лікування патологічних страхів і розробляє метод систематичної десенситизацію - руйнування умовнорефлекторної реакції страху шляхом поступового привчання до лякаючого стимулу з використанням технік уяви і релаксації (Wolpe, Lazarus, 1966).

Однак у цей час біхевіоризм як пояснювальна модель людської поведінки піддається різкій критиці за свій механіцизм та ігнорування внутрішнього життя людини. Стимульно-реактивна схема, описывавшая людську поведінку як суму реакцій на різні стимули і була основною теоретичною парадигмою в роботі більшості американських психологів починаючи з 20-х років, явно вичерпала себе як засіб вивчення психіки. У цей час відбувається когнітивна революція в психології, яка довела роль так званих внутрішніх змінних, або внутрішніх когнітивних процесів у людському поведінці, з'являються інформаційні моделі людської психіки, які описують людини як активно переробного надходить ззовні інформацію і створює різні моделі реальності, а не просто пасивно реагує на стимули ззовні. Біхевіоризм був значно видозмінений, а виникла на його основі психотерапія була вже не біхевіоральної, а біхевіорально-когнітивної. Сьогодні можна говорити лише про окремі техніках, які базуються переважно на стимульно-реактивної схеми, які активно застосовуються і донині; це насамперед вже згадані техніки модифікації реакцій страху, засновані на принципі десенситизацію, і деякі інші. В даний час можна говорити про існування різних когнітивно-біхевіоральних підходів, які різні автори поєднують у групи за різними підставами. Нам видається можливим виділити три блоки когнітивно-біхевіоральних підходів:

1. Методи, більш близькі до класичного бихевиоризму і засновані переважно на теорії навчання, тобто на принципах прямого і прихованого обумовлення. Ці підходи використовують техніки систематичної десенситпзации, конфронтації з лякаючим стимулом, парадоксальну інтенцію, техніки позитивного і негативного підкріплення, техніки моделювання поведінки, тобто навчання на основі спостереження за поведінкою моделі. З вітчизняних підходів до цієї групи методів можна віднести емоційно-стресову психотерапію Рожнова;

2. Методи, засновані переважно на теорії інформації, що використовують принципи поетапного побудови внутрішніх моделей для переробки інформації і регуляції ведення на їх основі. Ці техніки, хоча і приділяють більшу увагу внутрішнім когнітивним схемами дії, так само, як перша група технік, спрощено розглядають закономірності поведінки людини, зводячи їх до моделі комп'ютера. Сюди відносяться різні техніки вирішення проблем (problem-solving therapies) (Zurilla, 1988) і техніки формування совладеющих навичок (coping skills therapies) (Rerun, Rokke, 1988);

3. Методи, засновані на інтеграції принципів теорії навчання та теорії інформації, а також принципів реконструкції так званих дисфункціональних когнітивних процесів і деяких принципів динамічної психотерапії. Це, насамперед, раціонально-эмотивная психотерапія Альберта Елліса та когнітивна психотерапія Арона Бека. Сюди ж можна віднести підходи Ст. Гвидано (Guidano, 1988) і Р. Лиотти (Liotti, 1988), а також М. Махоні (Machoney, 1993). Ці інтегративні когнітивно-бихевиоральные підходи, вільно використовуючи техніки перших двох блоків, ставлять в якості головної задачі зміна дисфункціональних способів мислення, які, на думку авторів, є джерелом неадекватного хворобливого поведінки. При цьому різними авторами більша або менша увага приділяється минулого досвіду, в якому сформувалися уявлення, вірування і установки, зумовлюють потік дисфункціональних (наприклад, тривожних або депресивних) думок. Саме останнє змушує методологів когнітивно-біхевіорального підходу говорити про недостатню теоретичну чистоту цих моделей і звинувачувати його представників до скочування в бік динамічної психотерапії (Dobson, 1988). Більш нейтральні методологи говорять про прикордонний статус цієї групи, називаючи ці підходи «мостом між бихевиоризмом і психоаналізом» (Durssen, 1985).

Характеристика трьох основних блоків когнітивно-біхевіоральних підходів

Когнітивно-біхевіоральна психотерапія часто розглядається просто як набір ефективних технік, у відриві від теоретичного фундаменту. Як зазначає один з авторів нового керівництва по психотерапії Р. Райникер (Reinicker, 1998), багато охочі навчитися когнітивно-бихевиоральному підходу підкреслюють саме технологічність як його важлива перевага. Однак надмірне захоплення технологіями загрожує недостатньою увагою до психологічних моделей різних захворювань і станів, їх цілісного концептуального розуміння. Надмірне захоплення технологіями приводить до простого выхватыванию різних симптомів і проблем, яким відповідають ті чи інші техніки, з цілісної картини порушень, що неминуче знижує ефективність роботи і навіть може вести до зворотного негативного ефекту. Тому знання норми і патології, різних синдромів і психологічних механізмів, що їм відповідають, є необхідною базою для кожного психотерапевта.

Після цього важливого, на наш погляд, застереження коротко подамо найбільш відомі техніки з першого блоку когнітивно-біхевіоральних підходів, а саме заснованих на теорії навчання. В теорії навчання виділялися різні його види в міру розвитку поглядів біхевіористів. Модель класичного навчання, висхідна корінням до батьків біхевіоризму В. П. Павлову і Дж. Уотсону, заснована на принципі умовного рефлексу: певна реакція на певний стимул закріплюється в результаті поєднаного з ним позитивного або негативного підкріплення (Шульц, Шульц, 1998). Дж. Уотсон показав, як в результаті такого навчання у дитини формується реакція страху на нейтральний об'єкт (білу щура), який показувався йому одночасно з несподіваним пред'явленням різкого страшного звуку. Таким чином, пред'явлення щури супроводжується реакцією страху, і у дитини формується реакція уникнення самої щури, що спочатку сприймалася нейтрально або позитивно. Відома послідовниця Уотсона Мері Джонс показала, що дітей можна позбавляти від страхів, поступово привчаючи їх до об'єктів, які викликають страх, висуваючи ці об'єкти на безпечній відстані, поступово зменшуючи його і супроводжуючи пред'явлення об'єктів іншими стимулами, що викликають позитивні емоції. Через багато років ці досліди в строго контрольованих умовах повторили на щурах і на людях Вольпе з працівниками, тим самим поклавши початок технікам конфронтації в боротьбі з тривогою. Той же принцип використовується в ігровій терапії дітей з фобічними реакціями, коли лякають ситуації розігруються в психотерапевтичному кабінеті з позитивним емоційним фоном, а дитина програє інші форми поведінки в цих спочатку страшних ситуаціях. Метод рефреймингу, прийом «якоря» в НЛП також мають у своїй основі той же принцип класичного навчання.

Мабуть, техніки конфронтації належать до найбільш відомим і широко застосовуваним з першого блоку. Головний їхній принцип - зміна дисфункціональних реакцій на певний стимул шляхом цілеспрямованої конфронтації з цим стимулом. Як ми вже згадували, найбільш відомою з цих технік є техніка систематичної десенситизацію. Згідно Вольпе, гальмування реакцій страху має три етапи;

1) складання списку страшних ситуацій або стимулів із зазначенням їх значущості або ієрархії;

2) навчання якого-небудь методу м'язової релаксації з метою формування навичок створювати фізичний стан, протилежне за станом емоції страху, тобто навику гальмувати реакцію страху;

3) поетапне пред'явлення лякаючого стимулу або ситуації в поєднанні з застосуванням методу м'язової релаксації. Прикладом може бути робота з транспортної фобією. Хворого навчають, наприклад, методом аутогенного тренування. Потім хворого навчають представляти себе знаходяться в метро, зберігаючи рівне дихання і розслаблені м'язи. Потім інструктор може спуститися з ним в метро, допомагаючи контролювати дихання і стан м'язів. Потім інструктор може проїхати з хворим разом одну зупинку. На наступний день хворому пропонується одному спуститися в метро, контролюючи дихання і стан м'язів, на наступний - проїхати одну зупинку, і так далі до зникнення реакції страху.

Довгий час систематична десенситизация була царицею технік у боротьбі з тривогою. Проте в даний час ідеї Вольпе про трьох етапах гальмування реакцій страху використовуються ізольовано, а техніки роботи з тривогою дещо видозмінилися. Наприклад, велике поширення набула техніка конфронтації з придушенням тривожної реактора - ції (exposure/response prevention). Конфронтація означає приміщення клієнта в таку ситуацію. Зазвичай при цьому у клієнта виникає виражена реакція страху, що супроводжується поведінкою уникнення. Згідно з теорією научіння, поведінка уникнення закріпилося в силу негативного підкріплення, так як призводило до зменшення реакції страху. Головна мета цього методу - запобігти реакцію уникнення. Заборона на уникнення може бути, наприклад, у формі контракту з клієнтом на проведення експерименту, мета якого - переконатися в необґрунтованості власних побоювань. Наприклад, можна запропонувати клієнту з соціальними страхами і очікуванням ворожих реакцій з боку оточуючих питати на вулиці біля йдуть назустріч перехожих, котра година. По мірі проведення такого експерименту і отримання в основній масі доброзичливих або спокійно-байдужих відповідей клієнт переконується в безпідставності своїх побоювань (реакція страху не знаходить підкріплення) і його напруга на вулиці спадає, тобто в результаті конфронтації із жахливою ситуацією поведінка змінюється-змінюються очікування і відбувається научіння.

Популярна в США техніка «повені» (flooding) являє собою просто найбільш жорсткий варіант техніки конфронтації, так сказати масовану конфронтацію.

Клієнту пропонується негайна конфронтація з максимально неприємним стимулом, і, відповідно, він повинен пережити максимально виражену реакцію страху, гніву і т. д. Застосування цієї техніки вимагає від клієнта дуже великий вмотивованості і досить високою стресостійкості. Знаходження в ситуації всупереч страху та безпосереднє реальне переживання необґрунтованість своїх побоювань зазвичай призводить до помітного прориву і різкого подолання старих реакцій. Важлива перевага цієї техніки - високий превентивний ефект. Практично поведінка уникнення припиняється і в інших ситуаціях, так як не підкріплюється як життєва стратегія, а отримує підкріплення, навпаки, конфронтація. Зазвичай техніка масованої конфронтації застосовується in vivo, тобто шляхом приміщення пацієнта в реальну проблемну ситуацію. Однак у ряді випадків можлива і робота з уявними ситуаціями. Головне - зберігати занурення в ситуацію до поступового зменшення реакції страху або гніву. Як правило, для навчання необхідно неодноразове повторення масованої конфронтації.

В протилежність класичному навчання, заснованого на принципах формування або угашения умовного рефлексу, в техніках, які базуються на оперантному навчанні, використовуються в основному прийоми позитивного або негативного підкріплення, наступного за бажаною і, відповідно, небажаною реакцією. При цьому обидва види технік зазвичай доповнюють один одного і використовуються в комплексі. При оперантному навчанні потрібне поведінка систематично підкріплюється, а небажане - відгальмовує. Формування потрібного поведінки може відбуватися на основі прийому шейпінгу (shaping), покрокового підкріплення перших же елементів бажаного поведінки, як це буває при підкріпленні вимовляння окремих звуків дитиною, яка навчається говорити. Інший приклад, де адекватно застосування шейпингового підкріплення, - своєчасний прихід або ж дотримання часових рамок під час сеансу пацієнта, у якого серйозні проблеми з сеттінгом і кордонами. Прийом чейнинга (chaining) означає підкріплення всього ланцюжка дій, спрямованих на певну мету. Цей прийом гарний, коли стоїть завдання формування самостійності - відмова від допомоги при спробах знайти правильне рішення, але щедре підкріплення після його досягнення. Нарешті, існують оперантное стратегії стабілізації або закріплення бажаної поведінки. Згідно цієї стратегії, всі сформовані в умовах кабінету або стаціонару навички повинні бути перенесені в життя. Тут може бути використана система домашніх завдань з подальшим обговоренням труднощів і підкріпленням успішного застосування навичок поза клініки. Наприклад, хворий з соціальною фобією, в основі якої нерідко лежить культ сили і успіху, вперше вирішується на визнання у своїх проблемах і слабкостях психотерапевта. Однак його спілкування з людьми раніше сковано прагненням здаватися сверхблагополучным. Тому наступним кроком психотерапевт повинен допомогти пацієнту більш відкрито і спокійно зізнаватися у своїх проблемах. Тобто стратегія стабілізації більш відкритого та довірливого спілкування з людьми повинна бути свідомою метою психотерапевта, якщо він хоче, щоб результати психотерапії були стійкі. Підкріпленням може бути вираз терапевтом радість, похвала, зміна режиму спостереження, перехід на наступну стадію роботи. Але головним підкріпленням є позитивні зміни в житті і у відносинах з людьми, наступні за зміною поведінки. Зазвичай зниження частоти сеансів відбувається по мірі закріплення здатності самостійно справлятися з проблем.

Нарешті, А. Бандура в 60-ті роки виділив ще один вид навчання - соціальне научіння або научіння на основі спостереження або моделювання поведінки (Bandura, 1969). Бандура вже фактично працює в біхевіорально-когнітивної парадигми і підкреслює роль установок та мотивації до навчання.

Хорошим прикладом психотерапевтичної роботи, де використовуються практично всі перераховані вище принципи навчання і відповідні їм техніки, є тренінг соціальних навичок, що виник на базі концепції соціального научения Бандури. Заохочуючи клієнта діяти у важкій для нього ситуації, що моделюється у тренінгу, ви знімаєте тривогу і страх перед цією ситуацією на основі конфронтації і десенситизацію. Система підкріплення вдалого поведінки у вигляді позитивного зворотного зв'язку поєднується з научением на основі моделювання поведінки та іншими розбору власних і чужих помилок, чому особливо сприяє відеотренінг. Багато фахівців з тренінгу соціальних навичок погано усвідомлюють, що використовують певні принципи теорії навчання (як герой Мольера не знав, що він говорить прозою). Однак знання принципів створює передумови для більш вільного і усвідомленого застосування технік, а також для більш творчої роботи з кожною окремою ситуацією.

Другий великий блок виділених нами когнітивно-біхевіоральних підходів заснований на інформаційних моделях психіки і намагається уявити будь-який хворобливий поведінку або стан як проблему Виділення проблеми спільно з пацієнтом, її конкретизація є першим необхідним кроком до змін. Наприклад, проблема переїдання формулюється як проблема подолання важким емоційним станом, яке супроводжується переїданням. При цьому обговорюються питання: у чому проблема, наскільки вона важка, які є ресурси для її вирішення, які потенційні шляхи її вирішення? і т. д.

Потім клієнт зосереджується на продукуванні різних варіантів її вирішення з наступною оцінкою і вибором. У разі порушеного харчової поведінки це може бути детальний аналіз обставин, які сприяють переїданню, обставин, в яких пацієнту вдається утримуватися від переїдання, ресурсів, які можна залучити для вирішення цієї проблеми (збільшення джерел задоволення, активні заняття тощо). Для розвитку навичок подолання терапевт зупиняється на способах, за допомогою яких клієнт може більш ефективно справлятися з проблемами. Наприклад, у тренінгу справитись зі стресом (Meichenbaum, 1977) акцент робиться на необхідності навчання клієнта поетапного підходу до проблеми, аналізу пов'язаних з нею проблем, навчання саме інструкцій управляння. Тренінг вирішення проблем (problem solving) і тренінг навичок подолання (coping skills) зазвичай використовуються разом. Головне завдання - навчити людину адекватним способам переробки інформації та прийняття рішення. Тут чітко видно пряме перенесення інформаційних моделей з когнітивної психології на роботу з психологічними проблемами і психічними розладами. Техніки можуть бути корисними там, де є явний дефіцит навичок вирішення проблем і прийняття рішень. Цей дефіцит типовий для багатьох психічних порушень; тому ці техніки можуть бути успішно інтегровані в роботу з хворими і здоровими людьми.

З третього блоку інтегративних підходів найбільш відомі раціонально-эмотивная терапія (РЕТ) Елліса та когнітивна психотерапія Бека. Коротко охарактеризуємо підхід Елліса. Відповідно до цього підходу, в основі надмірно сильних (а значить, за Эллису, деструктивних) почуттів лежать ірраціональні уявлення (irrational beliefs). Елліс розглядає тенденцію мислити ірраціонально як вроджену особливість людини. З іншого боку, в якості другої біологічної особливості людини він виділяє його здатність осмислювати власне мислення (тобто рефлексію, хоча сам Елліс і не використовує цього терміна) і на цій основі змінювати власні ірраціональні уявлення на більш конструктивні і реалістичні. На цій другій особливості і будується раціонально-эмотивная психотерапія.

Наведемо знамениту эллисовскую формулу поведінки «ABC», де

А - активуюча подія, або, зі строго феноменологічних позицій, його перцепція;

В - особисті вірування або способи оцінки сприймаються подій,

З - емоційні і поведінкові патерни, які визначаються Ст.

Таким чином, вірування в цій формулі центральний і за місцем, і за функціональної навантаженні. Елліс зазначає інтерактивну природу вірувань і провідну роль соціального оточення у їх формуванні. Універсальною причиною ірраціонального мислення є, згідно Эллису, «тиранія повинності», коли людина ригидно примушує себе та інших до обов'язкового слідування визначеним стандартам. Будь-яка ймовірність відхилення від цих стандартів призводить до таких когнітивним оцінками ситуації, як катастрофізація, прокляття і самоприниження, заперечення своєї толерантності.

Основна відмінність РЕТ від інших когнітивних підходів Елліс формулює наступним чином: «РЕТ особливо підкреслює важливість виділення догматичних безумовних "долженствований", відділення їх від своїх бажань і переваг і навчання тому, як відмовитися від перших і враховувати другі» (Елліс, 1999). Одне з найбільш поширених помилок щодо когнітивної психотерапії полягає в тому, що когнітивні психотерапевти дотримуються серйозного і надмірно інтелектуального стилю спілкування з клієнтом. РЕТ ж розглядає психологічні порушення як результат надмірно серйозного ставлення до життя і рекомендує використовувати гумор як метод лікування (Dryden, Ellis, 1986). Елліс рекомендує неформальний, гумористичний активно - директивний стиль, однак, особливо підкреслює необхідність бути гнучким залежно від конкретної ситуації і конкретного клієнта. Так, з істеричними акцентуаціями рекомендується уникати надмірно дружелюбного, емоційного спілкування, не рекомендується бути надмірно інтелектуальним з обсесивно - компульсивними клієнтами, не рекомендується директивний стиль з тими, хто проявляє підвищену потребу в автономії, нарешті, не слід проявляти багато активності з клієнтами, схильними до пасивності.

Отже, «філософія повинності» розглядається Еллісом як причина більшості психологічних порушень. Відповідно, в якості філософії здоров'я розглядається філософія релятивізму, згідно якої «люди мають велику кількість потреб, бажань і переваг, але якщо вони не будуть перетворювати ці неабсолютные цінності в грандіозні догми і вимоги, то вони не будуть психічно боліти» (Dryden, Ellis, 1986, p. 227). Підхід Елліса є у відомому сенсі системою виховання раціонального мислення, яку він активно популяризує (Ellis, 1993). І недарма Елліс посилається на концепцію Адлера в якості одного з джерел РЕТ. «У той час як Фрейд є дослідником і тлумачем, Адлер - головним чином вихователь» (Юнг, 1993, с. 26). І далі у Юнга: «не Можна залишати без уваги те, що помилкові невротичні шляху стають затятими звичками і що, незважаючи на всі розуміння, вони не зникають доти, поки не замінюються іншими звичками, придбати які можна лише завдяки навчанню» (там же, с. 27).

Когнітивна психотерапія Бека

У даній статті по ряду причин ми вирішили найбільш докладно зупинитися на когнітивної терапії (КТ) Бека.

По-перше, на наш погляд, саме когнітивна психотерапія інтегрує найважливіші досягнення інших когнітивно-біхевіоральних підходів. Більш того, дворівнева схема когнітивних процесів, запропонована Беком, дозволяє інтегрувати когнітивні принципи з психодинамическим підходом. У цій схемі Бек виділяє фактично динамічні (рухливі, мінливі) і структурні (більш стійкі і постійні компоненти когнітивного процесу. Динамічні компоненти - це потік думок або, висловлюючись мовою біхевіоризму, внутрішнє поведінку. Структурні компоненти - це стійкі когнітивні утворення, що представляють собою вірування, переконання та установки. Ці компоненти і визначають характер і зміст динамічних компонентів або потоку думок про себе і про світ. Думки ж, у свою чергу, визначають емоційний стан і поведінку людини. Таким чином, щоб змінити поведінку і неадекватні емоційні стани, треба модифікувати мислення. Складність полягає в тому, що багато думки носять полубессознательный характер і не піддаються безпосередньому виявленню та контролю (Бек називає їх автоматичними думками). Також неосознаваемыми можуть бути переконання і вірування, сформовані в колишньому досвіді. Тому розроблені Беком техніки спрямовані насамперед на виявлення, усвідомлення та модифікацію так званих дисфункціональних думок і переконань, що ведуть до хворобливих станів та неадекватним реакціям. Дані основоположні ідеї когнітивної психотерапії явно вступають у протиріччя з одним із основних тез біхевіоризму про зовнішньої детермінації поведінки. Нарешті, дослідження джерел формування структурних компонентів з неминучістю призводить до поняттю раннього досвіду, в якому вони сформувалися, що означає безпосередню змичку з психодинамическим походом, де поняття раннього досвіду є одним з центральних. Інтегруюча функція дворівневої моделі когнітивних процесів, запропонованої Беком, ілюструється нижченаведеною схемою.

Когнітивно-поведінкова психотерапія

На наш погляд, інтегративний характер когнітивної психотерапії є її найважливішою перевагою, що дозволяє нанизувати на стрижневу ідею модифікації дисфункціональних думок і переконань різні техніки та підходи. Іншою перевагою дворівневої схеми є те, що вона задає чітку стратегію психотерапевтичної роботи - від поверхневих ситуативно розгортаються думок (динамічного компонента когнітивного процесу) до глибинних, стійким структурним утворенням.

Ще одним не менш важливим перевагою когнітивної психотерапії порівняно з іншими когнітивно-бихевиоральными походами є наявність деталізованої теорії психічної патології: практично для всіх основних психічних розладів розроблено психологічні моделі та виділено основні мішені психотерапевтичного впливу, а також описані найбільш адекватні цим мішенях техніки і прийоми.

Безперечною перевагою когнітивної психотерапії порівняно з психодинамическими підходами є короткостроковість і економічність. При цьому численними контрольованими дослідженнями доведена висока ефективність когнітивної психотерапії для самих різних розладів.

У Росії когнітивна психотерапія поки не одержала широкого поширення, що частково пов'язано з відсутністю потоку когнітивно-орієнтованих «тренерів - місіонерів» з Заходу. У свій час поширення в Росії психоаналізу, психодрами, гештальт-терапії, нейролінгвістичного програмування стало можливим завдяки серії навчальних програм, привезених сюди західними фахівцями. Компенсація пробілу, який виник щодо когнітивної психотерапії, представляється дуже важливою, так як цей підхід довів свою високу ефективність при лікуванні різних розладів і його відрізняє тісний зв'язок з сучасною науковою психологією. Когнітивна психотерапія з її структурованістю може багато в чому сприяти компенсації хаотичності, нерідко властивої російському клієнту. В той же час центральним ланкою у процесі когнітивної психотерапії є рефлексія, яка призводить до усвідомлення базових, вихідних уявлень про себе і про світ, що співзвучно екзистенційно орієнтованої російської ментальності. Особливо висока ефективність даного підходу в терапії емоційних розладів, захворюваність якими, за даними епідеміологів, значно зросла (що побічно підтверджується розширенням відповідних кластерів у сучасних класифікаціях ICD-IO, DSM-IVr), робить, на наш погляд, доцільним популяризацію КТ в Росії.

Коротка історія та основні методологічні принципи КТ

До створення нової системи психотерапевтичної і відходу від психоаналізу А. Бека привело розчарування в традиційних видах психологічної допомоги депресивним хворим: «У різні періоди роботи я застосовував до хворих депресією більшість підходів, описаних в сучасній літературі. Здавалося, що окремі методи іноді допомагають, іноді дають зворотний ефект. Я відкрито висловлював тепло і симпатію, викликав гнів, заохочував пацієнтів інтенсивно виражати почуття провини і печалі, інтерпретував їх "потреба в страдании1', намагався підвищити їх самопринятие. Однак розмова про те, наскільки безпорадний і жалюгідний пацієнт, і спонукання його до відкритого прояву гніву часто лише посилювали депресивний стан, а підвищення в результаті терапії прийняття принизливого образу «я» та песимізм просто посилювали печаль, пасивність і самозвинувачення» (Beck, 1976, р. 263). Ці невдачі послужили для А. Бека імпульсом до багаторічних творчих пошуків у вивченні та лікуванні емоційних розладів, до створення оригінальної когнітивної моделі цієї патології і спеціальних високоефективних технік психотерапії.

Таким чином, спочатку КТ являла собою короткостроковий підхід до лікування депресій, в якому скомбіновані когнітивні і бихевиоральные техніки (Beck, 1967). Саме цим, на думку Перриса (Ferris, 1988), пояснюються існуючі зараз омани щодо даного підходу як про короткостроковому варіанті психотерапії, призначеному винятково для емоційних розладів. В даний час область застосування КТ значно розширилася: когнітивні психотерапевти ефективно працюють з цілим спектром психопатологічних розладів і психологічних проблем: з депресіями різної нозології (Beck et al., 1979), тривожними розладами (фобіями, панічними розладами, генералізованою тривогою) (Beck, Emery, 1985), розладами харчування (McPherson, 1988), іпохондрії (Warwick, 1991), особистісними розладами (Beck, Freeman, 1990), шизофренію (Ferris, 1988), ПТСД (Beck, 1993), сімейними дисфункціями (Epstein, Baucom, 1988), психологічними проблемами спортсменів і т. д. КТ застосовується в різних умовах (амбулаторних і клінічних) і формах (індивідуальній, груповій, подружньої, сімейної). КТ використовується як в короткостроковому варіанті (наприклад, 15-20 сеансів при лікуванні тривожних розладів), так і в довгостроковому (1-2 року у разі особистісних розладів).

КТ вивчається практично у всіх центрах по навчанню когнітивно-біхевіоральної терапії як один з найважливіших сучасних підходів до лікування різних розладів. Існують також центри, в яких навчають винятково когнітивної психотерапії А. Бека. Пройти навчання у таких центрах можуть фахівці, які вже отримали базову підготовку в одному з напрямків психотерапії. Найбільш відомим навчальним центром є Інститут когнітивної терапії і досліджень Бека у Філадельфії. Президентом центру є професор А.с Бек, директором Інституту - його дочка Дж. Бек, автор одного з найбільш популярних практичних керівництв по психотерапії. У 1999 році створена Академія когнітивної психотерапії, членами якої є найбільш авторитетні фахівці в цій області.

Основоположники КТ визнавали складну биопсихосоциальную детермінацію психічних розладів (Ferris, 1988). Проте в системі психологічних факторів когнітивна модель психічних розладів відводить центральну роль процесів переробки інформації: те, як люди думають, визначає, що вони відчувають і як вони діють. З цієї точки зору, патологічні емоційні стани і дисфункціональна поведінка є результатом «неадаптивних» когнітивних процесів.

На думку методологів КТ (Ferris, 1988), до філософських підстав КТ слід віднести такі вчення:

а) вчення філософів Пізньої Стій (Цицерона, Сенеки, Эпиктета) про роль суб'єктивного думки та суджень розуму у виникненні душевного дискомфорту і туги: «Все залежить від суб'єктивної думки... Ми страждаємо завдяки нашим думкам...» (З листа Сенеки Луцилія. Цит. за: Ferris, 1988);

б) дедуктивну техніку ведення діалогу, розвинену Сократом;

в) вчення Френсіса Бекона про обмеженість людського розуму і властивих йому спотвореннях;

г) рационалистское вчення Спінози про емоції як похідних мислення і можливості змінити почуття, видозмінивши пов'язане з ним переконання.

У психологічних підставах КТ слід виділити теорії переробки інформації людиною, підкресливши особливе місце когнітивних теорій емоцій, які показали роль когнітивних змінних у виникненні емоцій різного знаку і модальностей (Шахтар, 1964; Lazarus, 1968).

Однак не слід вважати, що когнітивний підхід розвиває культ «раціоналізму» і відносить до адаптованим тільки тих людей, які мислять раціонально, логічно і поділяють загальноприйняті погляди. Ірраціональні думки і фантазії з идеосинкретическим, тобто суто особистісним, елементом, що не збігаються з думкою оточуючих, зустрічаються у більшості людей. Термін «неадаптивні» застосовується лише до тих идеаторным процесів, які несумісні зі здатністю справлятися з життям, порушують внутрішню гармонію і продукують неадекватну, надмірно інтенсивне і хворобливу емоційну реакцію» (Kovack, Beck, 1976, p. 381). Більш того, у сучасних варіантах КТ оспорюється центральна роль когнітивних процесів при вторинності емоційних і висувається теза про їх симультанности (Mahoney, 1993). Для практики принципово важливим залишається наступне положення: порочне коло негативних емоцій, неадаптивних розумових процесів і дисфункціональної поведінки може бути розімкнутий в когнітивному ланці. Таким чином, зміна сприйняття і мислення тягне за собою модифікацію хворобливих переживань і поведінкових реакцій. Практика КТ вимагає від психотерапевта знань про феноменології когнітивних процесів при різних психічних розладах. До найбільш розробленим слід віднести когнітивні моделі депресій і тривожних розладів (фобій, панічних розладів та генералізованої тривоги). В ході подальшого викладу ми будемо в основному спиратися саме на ці моделі.