Когнітивно-біхевіоральна психотерапія (Холмогорова, Гаранян)
Популярна в США техніка «повені» (flooding) являє собою просто найбільш жорсткий варіант техніки конфронтації, так сказати масовану конфронтацію.
Клієнту пропонується негайна конфронтація з максимально неприємним стимулом, і, відповідно, він повинен пережити максимально виражену реакцію страху, гніву і т. д. Застосування цієї техніки вимагає від клієнта дуже великий вмотивованості і досить високою стресостійкості. Знаходження в ситуації всупереч страху та безпосереднє реальне переживання необґрунтованість своїх побоювань зазвичай призводить до помітного прориву і різкого подолання старих реакцій. Важлива перевага цієї техніки - високий превентивний ефект. Практично поведінка уникнення припиняється і в інших ситуаціях, так як не підкріплюється як життєва стратегія, а отримує підкріплення, навпаки, конфронтація. Зазвичай техніка масованої конфронтації застосовується in vivo, тобто шляхом приміщення пацієнта в реальну проблемну ситуацію. Однак у ряді випадків можлива і робота з уявними ситуаціями. Головне - зберігати занурення в ситуацію до поступового зменшення реакції страху або гніву. Як правило, для навчання необхідно неодноразове повторення масованої конфронтації.
В протилежність класичному навчання, заснованого на принципах формування або угашения умовного рефлексу, в техніках, які базуються на оперантному навчанні, використовуються в основному прийоми позитивного або негативного підкріплення, наступного за бажаною і, відповідно, небажаною реакцією. При цьому обидва види технік зазвичай доповнюють один одного і використовуються в комплексі. При оперантному навчанні потрібне поведінка систематично підкріплюється, а небажане - відгальмовує. Формування потрібного поведінки може відбуватися на основі прийому шейпінгу (shaping), покрокового підкріплення перших же елементів бажаного поведінки, як це буває при підкріпленні вимовляння окремих звуків дитиною, яка навчається говорити. Інший приклад, де адекватно застосування шейпингового підкріплення, - своєчасний прихід або ж дотримання часових рамок під час сеансу пацієнта, у якого серйозні проблеми з сеттінгом і кордонами. Прийом чейнинга (chaining) означає підкріплення всього ланцюжка дій, спрямованих на певну мету. Цей прийом гарний, коли стоїть завдання формування самостійності - відмова від допомоги при спробах знайти правильне рішення, але щедре підкріплення після його досягнення. Нарешті, існують оперантное стратегії стабілізації або закріплення бажаної поведінки. Згідно цієї стратегії, всі сформовані в умовах кабінету або стаціонару навички повинні бути перенесені в життя. Тут може бути використана система домашніх завдань з подальшим обговоренням труднощів і підкріпленням успішного застосування навичок поза клініки. Наприклад, хворий з соціальною фобією, в основі якої нерідко лежить культ сили і успіху, вперше вирішується на визнання у своїх проблемах і слабкостях психотерапевта. Однак його спілкування з людьми раніше сковано прагненням здаватися сверхблагополучным. Тому наступним кроком психотерапевт повинен допомогти пацієнту більш відкрито і спокійно зізнаватися у своїх проблемах. Тобто стратегія стабілізації більш відкритого та довірливого спілкування з людьми повинна бути свідомою метою психотерапевта, якщо він хоче, щоб результати психотерапії були стійкі. Підкріпленням може бути вираз терапевтом радість, похвала, зміна режиму спостереження, перехід на наступну стадію роботи. Але головним підкріпленням є позитивні зміни в житті і у відносинах з людьми, наступні за зміною поведінки. Зазвичай зниження частоти сеансів відбувається по мірі закріплення здатності самостійно справлятися з проблем.
Нарешті, А. Бандура в 60-ті роки виділив ще один вид навчання - соціальне научіння або научіння на основі спостереження або моделювання поведінки (Bandura, 1969). Бандура вже фактично працює в біхевіорально-когнітивної парадигми і підкреслює роль установок та мотивації до навчання.
Хорошим прикладом психотерапевтичної роботи, де використовуються практично всі перераховані вище принципи навчання і відповідні їм техніки, є тренінг соціальних навичок, що виник на базі концепції соціального научения Бандури. Заохочуючи клієнта діяти у важкій для нього ситуації, що моделюється у тренінгу, ви знімаєте тривогу і страх перед цією ситуацією на основі конфронтації і десенситизацію. Система підкріплення вдалого поведінки у вигляді позитивного зворотного зв'язку поєднується з научением на основі моделювання поведінки та іншими розбору власних і чужих помилок, чому особливо сприяє відеотренінг. Багато фахівців з тренінгу соціальних навичок погано усвідомлюють, що використовують певні принципи теорії навчання (як герой Мольера не знав, що він говорить прозою). Однак знання принципів створює передумови для більш вільного і усвідомленого застосування технік, а також для більш творчої роботи з кожною окремою ситуацією.
Другий великий блок виділених нами когнітивно-біхевіоральних підходів заснований на інформаційних моделях психіки і намагається уявити будь-який хворобливий поведінку або стан як проблему Виділення проблеми спільно з пацієнтом, її конкретизація є першим необхідним кроком до змін. Наприклад, проблема переїдання формулюється як проблема подолання важким емоційним станом, яке супроводжується переїданням. При цьому обговорюються питання: у чому проблема, наскільки вона важка, які є ресурси для її вирішення, які потенційні шляхи її вирішення? і т. д.
Потім клієнт зосереджується на продукуванні різних варіантів її вирішення з наступною оцінкою і вибором. У разі порушеного харчової поведінки це може бути детальний аналіз обставин, які сприяють переїданню, обставин, в яких пацієнту вдається утримуватися від переїдання, ресурсів, які можна залучити для вирішення цієї проблеми (збільшення джерел задоволення, активні заняття тощо). Для розвитку навичок подолання терапевт зупиняється на способах, за допомогою яких клієнт може більш ефективно справлятися з проблемами. Наприклад, у тренінгу справитись зі стресом (Meichenbaum, 1977) акцент робиться на необхідності навчання клієнта поетапного підходу до проблеми, аналізу пов'язаних з нею проблем, навчання саме інструкцій управляння. Тренінг вирішення проблем (problem solving) і тренінг навичок подолання (coping skills) зазвичай використовуються разом. Головне завдання - навчити людину адекватним способам переробки інформації та прийняття рішення. Тут чітко видно пряме перенесення інформаційних моделей з когнітивної психології на роботу з психологічними проблемами і психічними розладами. Техніки можуть бути корисними там, де є явний дефіцит навичок вирішення проблем і прийняття рішень. Цей дефіцит типовий для багатьох психічних порушень; тому ці техніки можуть бути успішно інтегровані в роботу з хворими і здоровими людьми.
З третього блоку інтегративних підходів найбільш відомі раціонально-эмотивная терапія (РЕТ) Елліса та когнітивна психотерапія Бека. Коротко охарактеризуємо підхід Елліса. Відповідно до цього підходу, в основі надмірно сильних (а значить, за Эллису, деструктивних) почуттів лежать ірраціональні уявлення (irrational beliefs). Елліс розглядає тенденцію мислити ірраціонально як вроджену особливість людини. З іншого боку, в якості другої біологічної особливості людини він виділяє його здатність осмислювати власне мислення (тобто рефлексію, хоча сам Елліс і не використовує цього терміна) і на цій основі змінювати власні ірраціональні уявлення на більш конструктивні і реалістичні. На цій другій особливості і будується раціонально-эмотивная психотерапія.
Наведемо знамениту эллисовскую формулу поведінки «ABC», де
А - активуюча подія, або, зі строго феноменологічних позицій, його перцепція;
В - особисті вірування або способи оцінки сприймаються подій,
З - емоційні і поведінкові патерни, які визначаються Ст.
Таким чином, вірування в цій формулі центральний і за місцем, і за функціональної навантаженні. Елліс зазначає інтерактивну природу вірувань і провідну роль соціального оточення у їх формуванні. Універсальною причиною ірраціонального мислення є, згідно Эллису, «тиранія повинності», коли людина ригидно примушує себе та інших до обов'язкового слідування визначеним стандартам. Будь-яка ймовірність відхилення від цих стандартів призводить до таких когнітивним оцінками ситуації, як катастрофізація, прокляття і самоприниження, заперечення своєї толерантності.
Основна відмінність РЕТ від інших когнітивних підходів Елліс формулює наступним чином: «РЕТ особливо підкреслює важливість виділення догматичних безумовних "долженствований", відділення їх від своїх бажань і переваг і навчання тому, як відмовитися від перших і враховувати другі» (Елліс, 1999). Одне з найбільш поширених помилок щодо когнітивної психотерапії полягає в тому, що когнітивні психотерапевти дотримуються серйозного і надмірно інтелектуального стилю спілкування з клієнтом. РЕТ ж розглядає психологічні порушення як результат надмірно серйозного ставлення до життя і рекомендує використовувати гумор як метод лікування (Dryden, Ellis, 1986). Елліс рекомендує неформальний, гумористичний активно - директивний стиль, однак, особливо підкреслює необхідність бути гнучким залежно від конкретної ситуації і конкретного клієнта. Так, з істеричними акцентуаціями рекомендується уникати надмірно дружелюбного, емоційного спілкування, не рекомендується бути надмірно інтелектуальним з обсесивно - компульсивними клієнтами, не рекомендується директивний стиль з тими, хто проявляє підвищену потребу в автономії, нарешті, не слід проявляти багато активності з клієнтами, схильними до пасивності.