Психосоматика (В. Малкіна-Пух)

Автор: Ірина Малкіна-Пух, психолог

1. Спочатку задають питання про скарги, які дали підставу для звернення до психотерапевта: «Що привело вас сюди?» Часто при відповіді на це питання попередньо поінформований пацієнт вказує конкретні симптоми або повідомляє вже готовий діагноз: «стенокардія», «виразка», «ревматизм». Ці скарги зобов'язують розпитати пацієнта про зміст його попередніх переживань. Слід підвести пацієнта до того, щоб він розповів про свій стан своїми словами. При цьому необхідно відзначати мовні звороти, якими він користується при описі своїх скарг і картини своєї хвороби.

2. Наступне питання дозволяє уточнити час появи хворобливих переживань: «Коли ви це відчули вперше?» Встановлюються і періоди наступних погіршень і поліпшень. Психотерапевт повинен наполегливо розпитувати пацієнта про час початку хворобливих переживань аж до дня і години. Анамнез життя в рамках общеврачебной ситуації, коли психотерапевт отримує як психічні, так і соматичні дані, включає і соматичне обстеження.

3. Вирішальним для розуміння внутрішніх і зовнішніх конфліктів психосоціальних зв'язків є питання про життєвої ситуації до моменту початку хвороби: «Що сталося у вашому житті, коли це сталося? Що з'явилося нового в житті, хто з'явився у вашому житті і хто пішов з неї?» Це питання про «провали» в долю, про ситуаціях спокус і невдач, про зміни в службовій діяльності, житлових умовах. Пацієнт повинен при цьому викликати у себе спогади у формі вільних асоціацій. Оскільки про драматичні події пацієнти можуть повідомляти як про банальні зміни, які спливають у пам'яті і розцінюються як дріб'язкові, на такі події слід звернути особливу увагу. Якщо ж неможливо встановити зв'язок між життєвими кризами та початком хвороби (у тому числі і при повторних бесідах), то психосоматичну природу захворювання слід поставити під сумнів. При ретроспективному погляді життєві ситуації, що викликають хвороби, можуть виявлятися в дитинстві, юності та зрілому віці. «Розкажіть мені ще трохи про себе, бути може, щось з дитинства», «Розкажіть трохи про своїх батьків» або «Яким ви були дитиною?», «Що було для вас важливим подією в житті?». При зборі анамнезу розмова ведеться про стосунки з батьками, про розвиток у дитинстві, про службову кар'єру, про сексуальному розвитку.

5. В кінцевому підсумку створюється картина особистості пацієнта в цілому. Якщо врахувати його душевні переживання і поведінку, то можна оцінити значення симптоматики, ситуації захворювання і даних анамнезу. «Що це означає для вас? Як ви це пережили?» - такі питання призводять самого пацієнта до розуміння власних способів реагування.

Звичайно, цей метод слід використовувати гнучко. Цільове направлення від симптому до ситуації, анамнезу життя та особистості корисно в якості основної лінії бесіди (рис. 1).

Діагностична бесіда має почасти характер провокації. Психотерапевт оперує подбадриванием, відвертими питаннями, які наштовхують пацієнта на відповіді, але не фіксують на них увагу, даючи лише напрямки для роздумів: «Розкажіть мені про це детальніше. Як це пережилося вами тоді? Ми ще зовсім не говорили про сексуальність. Ви ще не сказали про свій шлюб». При цьому слід відмовитися від уявлення, що пацієнт все про себе знає. Бесіда повинна багато в чому вести до створення нових уявлень навіть з незбіжних повідомлень. Пацієнт повинен бути відкритим і критичним щодо своїх спогадів, нових асоціацій і поглядів, якщо вони можуть стати плідними. Найбільш важливими виявляються ті моменти бесіди, коли пацієнт раптом замовкає, ніби наштовхнувшись на внутрішню перешкоду. Паузи в розмові - це «ворота» для прориву витіснених до того спогадів, фантазій і, може бути, для настає просвітлення. Завжди слід пам'ятати, що занадто структурована, жорстко поставлена тема, надмірна кількість питань обмежують свободу пацієнта. Помилково також сприймати мовчання пацієнта «аналітично» і плутати ситуацію першого інтерв'ю з ситуацією психоаналітичного сеансу.

Багаторазово вказувалося, що психосоматичні хворі намагаються з допомогою хвороби утриматися в свого роду лабільному і хворобливому рівновазі. Соматичний симптом служить їм для того, щоб зняти тягар неусвідомлюваних конфліктів за рахунок перенесення частини своєї психічної енергії на фізичну сферу.

Вимога розробити в ході психотерапії інші, як здається, кращі шляхи вирішення конфліктів мобілізує страх і посилює захист, яка нерідко у формі рационализирования використовується розхожою концепцією соматичної медицини, коли, наприклад, виразковий хворий говорить: «Доктор, у мене не в порядку шлунок, а не голова».

Пацієнта, який вже довгий час прив'язаний до своїх симптомів, важко відразу переконати, що вони можуть бути пов'язані з труднощами емоційної природи. Набагато частіше він хоче бути переконаним у тому, що його страждання має органічну причину.

Такого роду опір особливо характерно для пацієнтів з функціональними больовими синдромами. Їх внутрішня невпевненість і лабільність, яка була вдало позначена як «існування» (Staehelin, 1963), змушує їх шукати психотерапевта, який підтвердив би наявність у них органічного захворювання і звільнив би їх від нього. При цьому вони часто міняють психотерапевта.

Нездатність багатьох психосоматичних хворих усвідомлювати емоційні проблеми і відповідна цьому схильність до переоцінки соматичних проявів часто є виразом страху перед стигматизацією. Бо поділ на «пристойні» (органічні) та «непристойні» (психічні захворювання широко поширене не тільки серед пацієнтів. І психотерапевти іноді побоюються ясно позначити в діагнозі психічну патологію.

До того ж ці клінічні картини часто важко розпізнати при психосоматичних захворюваннях. На відміну від неврозів, де симптоми чітко фіксовані в психічній сфері, при психосоматичних порушеннях, первинно пов'язаних з органними функціями, їх зв'язок з психічними процесами часто не цілком виразна для психотерапевта і пацієнта.

Суб'єктивне відношення пацієнта до своєї хвороби є суттєвий чинник початку, течії і результату захворювання. Bleuler (1961) вказав на те, що викривлене розуміння хвороби і невірне трактування понять можуть мати серйозні наслідки для здоров'я.

Психотерапевт повинен враховувати вербальні і невербальні вираження пацієнта, він повинен бачити і чути. Вже на початку розмови інформативними можуть бути наступні факти і особливості: відношення пацієнта до домовленості про консультації, ранній прихід або запізнення на прийом, повідомлення надлишкової інформації персоналу, вступні коментарі, прихід у супроводі членів сім'ї або без них, одяг, зачіска, вираз обличчя, міміка, жестикуляція, характер рукостискання, де і як вмощується пацієнт, звук його голосу і вибір слів, говіркий пацієнт, мовчазний, зітхає, дратівливий, ворожий, бунтарствует або доступний.

Люди, які приходять до психотерапевта, найчастіше неспокійні і напружені, оскільки повинні говорити про те, про що взагалі ніколи раніше не говорили чи розповідали дуже рідко. Їх очікування різні. Почасти вони розглядають психотерапевта як «мозкового хірурга», частково бачать в ньому мага і чарівника або заумні вченого. У всіх випадках пацієнтом пред'являються очікування мудрості і компетентності психотерапевта.

Ініціатива розмови повинна бути надана пацієнту. При цьому застосовується, наприклад, техніка «асоціативного анамнезу», що дозволяє пацієнту постійні коливання між обома полюсами психічної та соматичної сфер. Спочатку пацієнт дає інформацію лише про своїх органічних порушеннях, далі частіше замовкає в очікуванні питань. Треба бути уважним, щоб не упустити момент, в який у дискусію можна підкинути ключове слово. Якщо повторити в цей момент одну з останніх фраз пацієнта у формі питання, він, як правило, дає додаткові відомості, значущі для його емоційного життя, так і щодо органічного статусу. Так, він часто сам пов'язує свої соматичні симптоми з емоціями, оточенням і міжособистісними відносинами. Під час пауз у розмові, що позначаються як емоційні вузлові моменти, відбувається дослідження психотерапевта пацієнтом. Є психотерапевт людиною, яка не тільки слухає, але і може зберігати таємницю? Взаємний аналіз ситуації відбувається ще до початку власне розмови.

Пацієнт повинен розглядатися як «суб'єкт», а не як «об'єкт». Чим сильніше проявляється емоційність пацієнта в процесі захворювання, тим вище, як правило, і емоційна залученість психотерапевта, виявляє він у себе підвищену співчуття або, навпаки, злиться на пацієнта і знаходить його «несимпатичним». Він повинен розпізнавати ці особисті спонукання і контролювати їх підвищеним самосприйняттям. Він повинен завжди знати, що відбувається між ним і пацієнтом. Він повинен вільно думати і може мати «божевільні» думки, але зобов'язаний діяти обережно.

Психотерапевт, який може слухати, дозволяє пацієнтові не тільки розповідати про своїх симптомах, але й висловлюватися про своє ставлення до світу, своїх близьких знайомих, своєї прихованої агресії і таємних бажаннях.

Пацієнт повинен відчувати, що він може говорити, не боячись чиїхось суджень або засудження. Він може дозволити собі трошки агресії без установки стіни між вами, але повинен хотіти довіритися вам. Можливо, він вперше дізнається про своїх найглибших відчуттях, якщо відчує інтерес психотерапевта і здогадається про його мету - зрозуміти симптом як осмислену, з точки зору пацієнта, складову частину його життя.

Надзвичайно важливим є спосіб формулювання питання психотерапевтом. Менш визначений питання дає більший простір для асоціацій і тому є більш кращим. Дуже точний питання обмежує можливості відповіді і загрожує спонтанності розмови. Він може, однак, допомогти пацієнтові, коли він спіткнеться про свою проблему, не наважиться торкнутися її. Таким чином можна іноді отримати відповідь, який дасть цікаву інформацію про неусвідомлюваних асоціаціях інтерв'юйованого. Особливо цінно, коли в ході розмови відбувається несподіваний для пацієнта поворот.

Часто пацієнти страждають від психосоціальних конфліктів, які можуть бути вирішені не психотерапевтом, а лише самим хворим. Психотерапевт може, втім, запропонувати цінну допомогу, виступаючи в ролі розуміє партнера. В ході терапевтичної бесіди часто відчувається, як проблеми і конфлікти втрачають свою інтенсивність і без прямих рад або раціонального розуміння, часто вже тому, що пацієнт приймає.

2.2. Психологічні тести в психосоматичної практиці

Психологічні тести - це стандартизовані психодіагностичні методи, призначені для вивчення і оцінки (як кількісної, так і якісної) своєрідних властивостей особистості в її переживаннях і поведінці. Ці тести в принципі не виходять за межі того, що можна отримати в діагностичній бесіді з пацієнтом. Значення психологічних тестів полягає в тому, що вони складені таким чином, що з їх допомогою можна отримати об'єктивну оцінку стану пацієнта, незалежну від суб'єктивних думок дослідників. Це досягається шляхом високої стандартизації у проведенні та оцінці тесту. Багато психологічні тестові методи виникли на основі теорії особистості або збагачені нею.