Психосоматика (В. Малкіна-Пух)

Автор: Ірина Малкіна-Пух, психолог

Форми совладающего поведінки у роботі (Либина, Лібін, 1998) названі раціональної компетентністю (утвореної трьома самостійними первинними факторами - предметна спрямованість при вирішенні проблем, комунікативна спрямованість і раціональна саморегуляція) та емоційною компетентністю, що має схожу структуру. Новий вторинний фактор «емоційна компетентність» підкреслює важливість позитивної ролі емоцій у здійсненні особистістю конструктивної активності.

Емоційна компетентність (від лат. emover - хвилювати і competentis - відповідний) позначає здатність особистості здійснювати оптимальну координацію між емоціями і цілеспрямованим поведінкою (Либина, 1996 а, б), заснована на адекватною інтегральної оцінки людиною своєї взаємодії з середовищем. Адекватність означає врахування зовнішніх (стимул і обстановка) і внутрішніх (стан організму і минулий досвід) факторів, що впливають на індивіда в даній ситуації.

Емоційна компетентність розвивається в результаті вирішення внутрішньоособистісних конфліктів на основі корекції закріплених в онтогенезі негативних емоційних реакцій (соромливості, депресії, агресивності) та супутніх станів, які перешкоджають успішній адаптації індивідуума. При цьому саморегуляція особистості здійснюється не за рахунок придушення негативних емоцій, а за рахунок використання їх енергії для організації цілеспрямованої поведінки. Вироблення навичок емоційного управляння пов'язана також зі створенням нових умовно-рефлекторних позитивних зв'язків, що дозволяють виробляти індивідуальний стиль, збалансований за параметрами оптимальності, комфортності, адаптивності та результативності (Лібін, 1993).

Аналіз темпераменту і характерологічних рис особистості у зв'язку зі стратегіями поведінки в конфлікті (Thomas, 1977; Гришина, 1981) показав, що стратегія уникнення виявилася пов'язаною з такими ознаками темпераменту: низькою предметної (тобто спрямованої на справу) активністю та високою емоційністю, що розуміється як чутливість до розбіжності очікуваного і отриманого результату (Русалов, 1990), а також з негативним ставленням до себе та низьким рівнем самоврядування (Пантилеев, 1994). Стратегію співпраці віддають перевагу люди, що характеризуються високою предметної эргичностью (тобто потребою в напруженій роботі), більш низькими показниками емоційності, інтернальністю локусу контролю (Rotter, 1966) і позитивним відношенням до себе та інших. Стратегія суперництва утворює загальний патерн з високим рівнем емоційності в комунікативній сфері, екстернальним локусом контролю та вираженим очікуванням негативного ставлення з боку оточуючих. Віддають перевагу стратегію пристосування відрізняються найбільш низькими показниками у вибірці за параметрами предметної та комунікативної активності.

Таким чином з'ясувалося, що деякі параметри стилів реагування мають у своїй основі базові психологічні властивості особистості. Порівняння індивідуально-психологічних особливостей з характеристиками життєвого простору (у тому числі різними класифікаціями важких ситуацій) дозволить надалі виділити патерни ознак, уточнюючих природу стилів реагування.

Ще одним з основних компонентів у дослідницькій парадигмі психології управляння (Либина, Лібін, 1996) виявляється «Я»-образ. «Простота», недиференційованість «Я»-образу пов'язана з ризиком відреагувати навіть на закономірні життєві кризи соматичними та психічними розладами, а це пов'язане з порушенням системи життєвих орієнтирів і в кінцевому рахунку з посиленням процесів деиндивидуализации (Зімбардо, 1994). Важливим є також зіставлення даних про внутрішні механізми формування способів реагування з аналізом типів ситуацій, з якими суб'єкт взаємодіє.

Спроби системних досліджень як суб'єктивних, так і середовищних (ситуаційних) особливостей перебігу захворювання робилися в багатьох роботах в нашій країні (Коржова, 2002). Взаємини людини і ситуації у виникненні і розвитку того чи іншого захворювання розглядаються по-різному в залежності від приналежності автора до певного психологічного напрямку: від розуміння ситуації як поштовху до захворювання (the onset situation) до визнання її визначальної ролі. У першому випадку пріоритет віддається особистості (McFarlane, 1987; Pollock, 1978). Незважаючи на розбіжності в думках, у всіх роботах зізнається, що аналіз особистісних змінних у взаємодії зі стресовими подіями середовища є однією з рис сучасної психології і однією з тенденцій її розвитку (Holroyd, Coyne, 1987).

На противагу трактуванні невротичного конфлікту в психоаналітичному і бихевиористическом розумінні, вчення про психологічних механізмах психогеній, зокрема неврозів, а також психосоматичних розладів, засноване на концепції психології відносин, звертає увагу на виявлення взаємозв'язку несприятливої ситуації і особистості хворого, яка сформувалася в конкретній соціально-побутовому середовищі (Вассерман та ін, 1990; Карвасарський, 1985).

Концепція психології відносин пов'язана в першу чергу з ім'ям видатного вітчизняного медичного психолога Ст. Н. Мясищева, який продовжив дослідження свого вчителя А. Ф. Лазурського в області вивчення особистості як системи відносин і здійснив детальну розробку цієї концепції як у общепсихологическом плані, так і в додатку до теорії та практиці медицини. Система відносин, за Ст. Н. Мясищеву, є головною характеристикою особистості. Відносини - це свідома, заснована на досвіді виборча зв'язок людини з різними сторонами життя, яка виражається в діях, реакціях і переживання. Відносини виступають рушійною силою особистості, характеризуючи ступінь інтересу, силу емоцій, бажань, потреб. Зіткнення значимих відносин особистості з несумісною з ними життєвою ситуацією стає джерелом нервово-психічної напруги, що веде до порушення здоров'я. Психологія відносин має суттєве значення в дослідженні норми і патології особистості, походження та перебігу хвороб, їх лікування і попередження.

ГЛАВА 2. Діагностика в психосоматику

При постановці психосоматичного діагнозу в розпорядженні психотерапевта є дві основні методики - діагностична бесіда та психологічне тестування.

Діагностична бесіда дає можливість зібрати психосоматичний анамнез, щоб привести не осмислені пацієнтом соматичні симптоми в зрозуміле смислове зв'язок із зовнішньою та внутрішньою історією його життя.

Першочергова мета полягає в знаходженні зв'язків у часі між початком соматичних проявів і анамнестично достовірними життєво важливими змінами чи у констатації їхньої відсутності. Якщо такі зв'язки встановлюються, то подальша бесіда повинна прояснити, чи розуміє сам пацієнт значимість для розвитку захворювання тих неприємностей, які виникли в нього у зв'язку з конфліктами і кризами. Це передбачає знання особистості пацієнта, умов його розвитку в дитинстві, конфліктів у процесі соціалізації, фіксації на них до останнього часу і уразливості щодо них з урахуванням ослаблення актуальності минулих переживань.

При виборі комплексу тестових методик для дослідження психосоматичних пацієнтів повинні бути враховані наступні принципи:

• Відносна простота застосовуваних методик.
• Швидкість їх проведення.
• Повнота вивчення досліджуваного явища.
• Взаємна доповнюваність застосовуваних методик.
• Висока сумарна валідність.
• Достатня чутливість до зміни спостережуваного явища у здорових і хворих, а також до зміни показників протягом лікування.

2.1. Діагностична бесіда

При соматичному захворюванні діагностична бесіда спрямована на визначення в першу чергу цьогорічного зовнішнього і внутрішнього стану пацієнта (Бройтигам та ін, 1999). Що знає пацієнт про своєму захворюванні? Яке значення має воно для нього зараз і в його життя в цілому? Чи є у нього свій погляд, згідно з яким він сам, його рідні, психотерапевти або хто-небудь ще відповідальні за це захворювання? Чи відповідає його знання про хворобу, її причини і протягом психотерапевтичної оцінці?

Щоб знати, як діяти далі, необхідно розібратися в особливостях особистості пацієнта та історії його життя, що передувала хвороби. Були у нього в минулому інші захворювання? Є несприятлива спадковість? Як він справлявся досі з попередніми захворюваннями і як справляється з нинішніми? Чи є у нього своя точка зору на ці та схожі з ними труднощі, свою думку про особливих ситуаціях, які віддалили його від сім'ї і професії? Чи він може поділитися з іншими своїми думками, страхами і почуттями, надіями і відчаєм, які охоплюють, коли він залишається один?

Чим більш вільно і менш формально протікає бесіда, чим більше пацієнт розкриває себе психотерапевта, тим більше можливостей виявити «сценічний» характер його поведінки. Представляється пацієнт зразком типової проблематики міжособистісних відносин, в яких і виникли його конфлікт і викликані ним порушення? Характерно для його проблем експансивний або стримана поведінка, корисна або марна в цих умовах його зустріч з психотерапевтом? Які постава пацієнта, його манера розмовляти, як він ставиться до психотерапевта і до того, що психотерапевт втручається в його інтимну життя?

Нарешті, в першій же діагностичної бесіди необхідно виявити, що пацієнт приховує від психотерапевта, незважаючи на велику кількість даваемой їм інформації. Психотерапевт, зі свого боку, може оцінити легко виявлені або приховані психосоматичні зв'язку, відзначити виявлені ним співвідношення симптомів, залишити відкритим питання про невідомих поки обставин, які, на його думку, дозволили б обговорити з пацієнтом питання прогнозу і можливостей лікування.

Перша бесіда має вирішальне значення для подальшого формування відносин психотерапевта і пацієнта. Рекомендується вже перед першою зустріччю зробити установку на діагностично-терапевтичне використання пацієнтом своїх чуттєвих реакцій. Важливі вказівки на свій конфлікт пацієнт часто дає тим, що використовує у відносинах з психотерапевтом свою звичну систему перенесення і захисту (Любан-Плоцца та ін, 2000).

Протягом перших хвилин пацієнти зазвичай розслаблюються. Вони з подивом помічають, що про проблеми виявляється можливим говорити; при цьому можна зачіпати дуже особисті питання, не впадаючи в особливе збентеження.

Розмова з самого початку повинен також переслідувати терапевтичні цілі. Це пацієнт повинен відчувати, т. к. він часто хотів би почати лікування з моменту, коли він переступить поріг кабінету.

Рекомендується використовувати навіть ледь вловиме структурування процесів як метод дослідження, що дозволяє оцінювати як потреби, так і свободу пацієнта, які в його власному уявленні суперечать один одному, але психотерапевта дозволяють скласти загальну картину хвороби.