Психосоматика (В. Малкіна-Пух)

Автор: Ірина Малкіна-Пух, психолог

Психоаналітичні концепції. Наукова основа, на якій в подальшому розвивалися психосоматичні дослідження, була закладена З. Фрейдом, створив конверсионную модель, згідно з якою ущемлені емоції породжують конверсійні симптоми. Витіснені із свідомості соціально неприйнятні інстинкти (агресивні, сексуальні) прориваються, приймаючи ту чи іншу символічну форму (Бройтигам та ін, 1999).

До теорій цього напряму належать також: теорія де - і ресоматизации Шура (Schur, 1974), модель відмови від віри в майбутнє Енгеля і Шмале (Engel, Schmale, 1967), концепція втрати об'єкта Фрайбергера (Freyberger, 1976), концепція двофазної захисту, або двофазного витіснення, Митчерлиха (Mitscherlich, 1956).

Теорія специфічного психодинамічного конфлікту Александера. Засновником сучасної психосоматики вважається Франц Александер. Згадані вище психосоматичні теорії виходили з диференційованих психологічних конструкцій, причому соматичне лікувалося виключно на психологічному рівні (конверсія, регресія, ресоматизация і т. д.). Александер вперше в 1950 р. запропонував теорію, згідно з якою симптоми вегетативного неврозу є не спробою вираження пригніченого почуття, а фізіологічним супроводом визначених емоційних станів. Александер говорить про вегетативному неврозі у разі постійного фізіологічного супроводу емоційних станів напруги при відсутності дії, направленої назовні і скидає напругу. На другому етапі оборотні функціональні симптоми ведуть до незворотних змін в органах (Александер, 2002).

Інтегративні моделі. Спочатку по-іншому орієнтована самостійна лінія розвитку психосоматичної теорії відбувається з вивчення великого контингенту хворих з так званими функціональними порушеннями без патологічної органічної основи.

До даних моделей належать: інтегративна модель здоров'я, хвороби і хворобливого стану за Вайнером (Weiner, 1977), биопсихосоциальная модель Икскюля і Везиака (Uexkull, 1963, Uexkull, Wesiak, 1990), медична антропологія Ст. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949).

Крім перерахованих вище психосоматичних концепцій і моделей необхідно згадати наступні:

Концепція алекситимии - нездатності до емоційного резонансу і «оперативного мислення» (конкретне мислення, свобода від сновидінь), неможливість висловити власні переживання, емоції і відчуття, нездатності людини бути в контакті з власним внутрішнім світом. Людина як би відділений від усього того в собі самому, що не піддається строго логічного впорядкованому аналізу. Всі нюанси власних душевних рухів залишаються для нього прихованими (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifneos, 1973). Алекситимия розглядається як деяка сукупність ознак, що характеризують психічний склад індивідів, що призводять їх до психосоматичних захворювань. Її розглядають як фактор ризику розвитку багатьох захворювань (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al., 1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1993; Numata et al., 1998).

Теорія стресу (Cannon, 1975, Сельє, 1982, 1991) - експериментально-психологічні, клініко-фізіологічні, біохімічні та цитологічні дослідження наслідків емоційного стресу, встановлюють вплив екстремальних і хронічних стресових ситуацій на сприйнятливість і особливості патогенезу, перебігу та терапії психосоматичних захворювань. В даний напрям входить велике число окремих напрямків вивчення психосоматичної патології (наприклад, стрес і адаптаційні реакції, стрес і стресорні пошкодження, стрес-фактори і картина їх суб'єктивного переживання і т. д.).

Нейрофізіологічне напрям (Анохін, 1975; Губачов, 1994; Судаков, 1987; Курцин, 1973), в основі якого лежить прагнення встановити взаємозв'язки між окремими психофізіологічними характеристиками (наприклад, деякі неокортикально-лимбические характеристики або симпатико-парасимпатикотрофные прояви) і динамікою вісцеральних проявів (активації органних функцій). Принциповою основою концепції є наявність функціональних систем. Даний напрям вивчає нейрофізіологічне забезпечення стійких патологічних станів і пояснює виникнення психосоматичних розладів порушеними кортико-вісцеральними взаєминами. Суть цієї теорії полягає в тому, що порушення кортикальних функцій розглядаються як причина розвитку вісцеральної патології. При цьому враховується, що всі внутрішні органи мають своє представництво в корі головного мозку. Вплив кори великих півкуль на внутрішні органи здійснюється лімбіко-ретикулярної, вегетативної та ендокринної системами.

Психоэндокринное і психоиммунное напрямок досліджень, що вивчає широкий спектр нейроендокринних і нейрогуморальних феноменів у хворих психосоматичними захворюваннями (психоэндокринное тестування особливостей і рівня синтезу катехоламінів, гіпофізарних і тиреоїдних гормонів, специфіка імунограм). Пошук «специфічного нейрогормонального забезпечення» емоційного реагування показав, що високий рівень особистісної та ситуативної тривожності пов'язаний з різноспрямованими нейрогормональными зрушеннями.

Теорія порушення функціональної асиметрії мозку як причина психосоматичної патології (Косенков, 1997, 2000).

Концепція ворожості. Згідно цій гіпотезі, гнів і ворожість можуть грати істотну роль в етіології різних важких соматичних захворювань (Graves, Thomas, 1981; Smith, 1998).

Представлені основні концепції психосоматичної патології показують, що неможливо виокремити ізольовано специфічні психічні або фізіологічні констеляції, які б охоплювали весь спектр проявів при даному виді захворювань. Проте всі гіпотези сходяться в одному: соціальна дезадаптація - це основна причина виникнення психосоматичної патології.

В якості оглядових робіт, які висвітлюють різні теорії патогенезу психосоматичних захворювань, можна порекомендувати наступні: Бройтигам та ін, 1999; Любан-Плоцца та ін, 2000; Ісаєв, 2000.

1.2. Стратегії поведінки при стресі

Теорія управляння особистості з важкими життєвими ситуаціями (копинга) виникла в психології у другій половині ХХ ст. Термін введений американським психологом Абрахамом Маслоу (Maslow, 1987). Під «копингом» (від англ. to cope - впоратися впоратися) маються на увазі постійно змінні когнітивні і поведінкові спроби справитися із специфічними зовнішніми і/або внутрішніми вимогами, які оцінюються як напруга або перевищують можливості людини впоратися з ними (Neal, 1998).

Копінг-поведінка - форма поведінки, що відбиває готовність індивіда вирішувати життєві проблеми. Це поведінка, спрямоване на пристосування до обставин і передбачає сформоване вміння використовувати певні засоби для подолання емоційного стресу. При виборі активних дій підвищується ймовірність усунення впливу стресорів на особистість. Особливості цього вміння пов'язані з «Я-концепцією», локусом контролю, емпатією, умовами середовища. За уявленнями Маслоу, копінг-поведінка протиставлено експресивному поведінки.

Виділяються наступні способи совладающего поведінки:

• дозвіл проблем;
• пошук соціальної підтримки;
• уникнення.

Совладающее поведінка реалізується за допомогою застосування різноманітних копінг-стратегій на основі ресурсів особистості і середовища. Одним з найбільш важливих ресурсів середовища є соціальна підтримка. До особистісних ресурсів належать адекватна «Я-концепція», позитивна самооцінка, низький нейротизм, інтернальний локус контролю, оптимістичний світогляд, емпатичний потенціал, аффилиативная тенденція (здатність до міжособистісних зв'язків) та інші психологічні конструкти.

В процесі дії стресора на особистість відбувається первинна оцінка, на підставі якої визначають тип ситуації - загрозливий або сприятливий (Averill et al., 1971). Саме з цього моменту формуються механізми особистісної захисту. Лазарус (Lazarus, 1991) розглядав цей захист (процеси подолання) як здатність особистості здійснювати контроль над загрозливими, расстраивающими або завдають їй задоволення ситуаціями. Процеси управляння є частиною емоційної реакції. Від них залежить збереження емоційної рівноваги. Вони спрямовані на зменшення, усунення або видалення стресора. На цьому етапі здійснюється вторинна оцінка останнього. Результатом вторинної оцінки стає один з трьох можливих типів стратегії подолання:

• безпосередні активні вчинки індивіда з метою зменшення або усунення небезпеки (напад або втеча, захоплення або любовне задоволення);
• непряма або розумова форма без прямого впливу, неможливого з-за внутрішнього або зовнішнього гальмування, наприклад витіснення («це мене не стосується»), переоцінка («це не так вже й небезпечно»), придушення, перемикання на іншу форму активності, зміна напрямку емоції з метою її нейтралізації і т. д.;
• совладание без емоцій, коли загроза особистості не оцінюється як реальна (зіткнення із засобами транспорту, побутовою технікою, повсякденними небезпеками, яких ми успішно уникаємо).

Захисні процеси прагнуть позбавити індивіда від неузгодженості мотивів і амбівалентності почуттів, оберегти його від усвідомлення небажаних або хворобливих емоцій, а головне - усунути тривогу і напруженість. Результативний максимум захисту одночасно є мінімумом того, на що здатне вдале совладание. «Вдале» совладающее поведінка описується як підвищує адаптивні можливості суб'єкта, реалістичне, гнучке, більшою частиною сознаваемое, активне, включає в себе довільний вибір.

Існує досить велика кількість різних класифікацій стратегій копінг-поведінки (Fineman, 1987, 1983; Lazarus, 1966). Можна виділити три основних критерії, за якими будуються ці класифікації:

1. Емоційний/проблемний:

1.1. Емоційно-фокусований копінг - спрямований на врегулювання емоційної реакції.

1.2. Проблемно-фокусовані - спрямований на те, щоб впоратися з проблемою або змінити ситуацію, яка викликала стрес.

2. Когнітивний/поведінковий:

2.1. «Прихований» внутрішній копінг - когнітивне рішення проблеми, метою якої є зміна неприємної ситуації, що викликає стрес.

2.2. «Відкритий» поведінковий копінг - орієнтований на поведінкові дії, використовуються копінг-стратегії, що спостерігаються у поведінці.

3. Успішний/неуспішний:

3.1. Успішний копінг - використовуються конструктивні стратегії, що призводять в остаточному підсумку до подолання важкої ситуації, що викликала стрес.

3.2. Неуспішний копінг - використовуються неконструктивні стратегії, що перешкоджають подолання важкої ситуації.

Представляється, що кожна використовується людиною стратегія копинга може бути оцінена по всім перерахованим вище критеріям хоча б тому, що людина, що опинилася у важкій ситуації, може використовувати як один, так і декілька стратегій подолання. Таким чином, можна припустити, що існує взаємозв'язок між тими особистісними конструктами, з допомогою яких людина формує своє ставлення до життєвих труднощів, і тим, яку стратегію поведінки при стресі (справитись з ситуацією) він вибирає.