Психосоматика (В. Малкіна-Пух)

Автор: Ірина Малкіна-Пух, психолог

У той же час при опитуванні виявляються гострі або хронічні психотравми (найчастіше сімейно-побутового характеру або пов'язані з роботою хворих), які передували маніфестації невротичних розладів.

У більшої частини хворих цієї групи виявляється преморбідна акцентуація характеру.

По тривалості і якісним характеристикам невротичні розлади у них відповідають клініці класичної неврастенії, діссоціатівний (конверсійних) та обсесивно-компульсивних розладів.

Гостре початок невротичних розладів частіше зустрічається у хворих з диссоциативными (конверсійними) розладами, гострий і підгострий більш характерно для хворих з обсесивно-компульсивними розладами, підгострий і затяжне - при неврастенії.

На відміну від хворих з соматогенным астенічним симптомокомплексом, гострі невротичні розлади у соматичних хворих по своїй яскравості, значущості як би витісняють прояви соматичного захворювання. Спроби привернути до них увагу хворих тільки висвічують невроз, оскільки навіть соматичні скарги у них носять невротичний відтінок: «... так, біль буває... такий ниючий, неприємною... не можу спати... нервую... переживаю... стискається, як пружина... відчуваю себе розбитою... нещасливою... світ не милий...».

Соматичне страждання як би переламується, розчиняється в неврозі, надаючи йому специфічний відтінок в інтерпретації актуальною психотравми.

Найбільш типовими симптомами неврастенії у соматичних хворих спочатку є відчуття нездужання, стомлюваності, млявості, загальної слабкості, интрасомнических розладів, вираженість яких зменшується на деякий час після відпочинку, переключення уваги. Однак потім незмінно знову наростають слабкість, розбитість, відчуття втоми, головний біль, знижується спроможність до концентрації уваги.

Поступово на тлі нейросоматических проявів зростаючої астенії з'являється і прогресує емоційна лабільність. Все частіше наступають періоди меланхолійного, апатичного стану, байдужості до оточення, пригніченості. Зростає тривожність, очікування чогось поганого. У частини хворих з'являються фобії, формується ипохондрическая інтерпретація свого соматичного стану, результатів параклінічних досліджень.

У соматичних хворих з диссоциативными (конверсійними) розладами невротична симптоматика безпосередньо пов'язана з гострими психотравмами, виникає гостро, раптово, відрізняється яскравістю, демонстративностью. Емоційні порушення часто спостерігаються в тісному поєднанні з рясними вегетососудистими, сенсомоторными і кінетичними розладами.

Жвава міміка, експресія, афективна насиченість надають своєрідний колорит депресивній симптоматиці, в яку вплітається тема «самого важкого і небезпечного» соматичного захворювання. «Несчастность» хворих демонструється всім їх поведінкою.

Обсесивно-фобічні прояви також несуть на собі печатку чужості, демонстративності. Безпідставні страхи раку, близької смерті відрізняються нестійкістю, облигатностью і в той же час значною емоційною насиченістю. Характерними є вразливість, підвищена сугестивність, хворобливе прагнення привернути до себе увагу, егоцентризм, на тлі яких своєрідно проявляються емоційні радикали астенії - нестабільність настрою, дратівливість, запальність, нестриманість.

У хворих з обсесивно-компульсивними розладами на фоні соматичного захворювання невротична симптоматика маніфестує фобіями, як правило, відразу після гострої психотравми. У частини з них пізніше формуються також обсессии ідеомоторного або моторної сфер, але практично завжди в поєднанні з фобіями. Найчастіше це страх закритих приміщень, раку, операцій. Характерними особливостями емоційних порушень у соматичних хворих з обсесивно-компульсивними розладами є стійкість, конкретність, усвідомленість фобій, переважно астенічного характеру з тривожним і депресивним тлом, включенням в їх структуру соматичного захворювання і импрессивностью проявів, які, поступово посилюючись, набувають депресивно-іпохондричний характер.

Невротичні розлади із затяжним перебігом, на тлі яких розвинулося соматичне захворювання.

На відміну від хворих гострими невротичними розладами, у цій групі невротична симптоматика характеризується втратою парциальности, усвідомленням хворобливості стану, синдромологическим посиленням, втратою зв'язку з психотравмою, ростом вегетативних та сомато-вісцеральних компонентів, появою астено-депресивний, астено-іпохондричних, обсесивно-фобічних, депресивно-фобічний психопатологічних синдромів, а в подальшому і формуванням психопатизації особистості хворих, проявами ригідності і дезадаптації.

Соматичне захворювання, яке розвивалося на тлі цих невротичних розладів, у таких хворих тісно переплітається з невротичної симптоматикою, призводить до погіршення їх психічного стану, посилення депресивного фону настрою, зростання явищ астенії. Характерний для цих хворих низький поріг больової чутливості посилює депресивно-іпохондричні прояви і фіксацію. Звертає на себе увагу невідповідність ступеня тяжкості соматичного страждання, вираженості емоційного сприйняття та інтерпретації його, переважання негативних емоцій.

---

Таким чином, клініко-психопатологічне і анамнестичне дослідження особливостей психічного статусу хворих з різними соматичними захворюваннями дозволяє констатувати:

1. Клінічну неоднорідність непсихотичних розладів психічної сфери, які відзначаються у соматичних хворих;

2. Залежність їх від преморбідної акцентуації особистості хворих, давності і тяжкості соматичного захворювання, особливостей психотравмуючих факторів, співвідношення часу появи невротичних розладів і соматичного захворювання;

3. Необхідність диференційованих підходів при побудові системи психотерапії соматичних хворих.

Якщо психосоматичні порушення грунтуються не тільки на актуальній конфліктної ситуації і у пацієнта є також хронічні проблеми і конфлікти, а також якщо захворювання має істотне значення особистість пацієнта з її свідомим і несвідомим аспектами, то показана тривала психотерапія.

Застосовувані форми психотерапії мають на меті подальший розвиток особистості шляхом усунення ранніх дитячих фіксацій і впливу на придбані протягом життя помилкові форми поведінки, які призвели до психосоматическому захворювання. Це досягається шляхом переведення конфлікту у свідомість з допомогою нових коригуючих емоційних реакцій і засвоєних форм поведінки у межах терапевтичних відносин. У відповідності з характером порушення, мотивацією і працездатністю пацієнта і здібностями лікаря показані різні види психотерапевтичного лікування.

При визначенні показань до адекватною формою психотерапії для психосоматичних хворих слід керуватися принципом пациентцентрированного плюралізму методів. Серед численних можливостей терапії слід застосовувати ті, що найбільш відповідають даній структурі особистості хворого, його захворювання, але також і можливостям і здібностям терапевта. Для успіху психотерапії видається менш важливим, яка техніка буде використовуватися, вирішальним буде - чи зможе терапевт впоратися з виникаючими проблемами чи ні.

Нижче ми наводимо огляд деяких психотерапевтичних методів, які можуть знайти застосування при лікуванні психосоматичних хворих.

3.2. Сугестивна психотерапія

Сугестивна терапія (від лат. suggestio - навіювання) - форма психотерапії, в якій усунення тілесних і психічних порушень досягається за рахунок застосування навіювання. При цьому виявляється цілеспрямований вплив на функціональні порушення, вегетативні порушення, стани напруги, а також тілесні недуги (наприклад, біль). Суть терапії полягає в тому, що пацієнтові передають у формі усного повідомлення правильні установки. Сугестивні формулювання описують стан, що має бути досягнуто, при цьому вони повинні даватися тільки в позитивній формі - не допускається використання негативних мовних конструкцій (Кондрашенко та ін, 2001).

До сугестивної терапії відносяться гіпноз, навіювання і аутотренінг.

Гіпноз - це особливий стан свідомості, що виникає під впливом спрямованого психологічного впливу, що відрізняється як від сну, так і від неспання і супроводжується значним підвищенням сприйнятливості до специфічно спрямованих на психологічним факторам при різкому зниженні чутливості до дії всіх інших факторів зовнішнього середовища.

Єдиної теорії, що пояснює природу гіпнозу, в даний час немає. Існують окремі концепції, в тій чи іншій мірі обґрунтовані системи поглядів на механізм цього явища.

З В. П. Павлову, гіпноз - це частковий сон. Він являє собою проміжний, перехідний стан між неспанням і сном, при якому на тлі заторможенных з різним ступенем інтенсивності ділянок головного мозку присутня чував, «сторожовий» пункт в корі великих півкуль, що забезпечує можливість «рапорту» між гипнотизируемым і гіпнотизером.

За Фрейдом, гіпноз - це перенесення у сфері несвідомого на особистість гіпнотизера вроджених спогадів про племінну вождя, витіснених відносин дітей до батьків (наприклад, сина до батька). Цей феномен перенесення і створює, на думку Фрейда, нездоланну владу гіпнотизера по відношенню до гипнотизируемому. Гіпнотичні взаємини, за Фрейдом, мають еротичну основу.

Крім фізіологічної теорії І. П. Павлова і психоаналітичної теорії Фрейда, є, по суті, антиподами, існує велика кількість концепцій, що намагаються пояснити природу гіпнозу.

Навіювання - це різні способи вербального і невербального емоційно забарвленого впливу на людину з метою створення у нього певного стану або спонукання до певних дій.

За допомогою навіювання можуть бути викликані різні відчуття, уявлення, емоційні стани, вольові спонукання, зміни соматовегетативних функцій організму.

Слід відрізняти переконання і навіювання як психологічні категорії і гіпноз як особливий стан вищих відділів центральної нервової системи. Навіювання відрізняється від переконання перш за все тим, що інформація при навіюванні сприймається без належної критичної обробки.

У той же час навіювання є одним з методів психотерапевтичного лікування. Лікар, який користується авторитетом і довірою у хворих, обстановка і процес психотерапевтичного лікування самі по собі, несвідомо чи свідомо, впливають на хворих сугестивний вплив.