Психосоматика (В. Малкіна-Пух)

Автор: Ірина Малкіна-Пух, психолог

У вітчизняній літературі для позначення психогенних реакцій, що виникають у зв'язку з соматичним захворюванням, прийнятий термін «нозогении». Це поняття враховує подвійну природу таких реактивних станів, структура яких розгортається в двох взаємодоповнюючих площинах: психопатологічної, що відповідає загальним синдромальними властивостями таких психогеній, і психологічної (метасиндромальной), що відбиває усвідомлення індивідуумом свого «тілесного Я», його «ставлення», «свідомість», «суб'єктивне сприйняття» хвороби, суб'єктивний сенс захворювання, самооцінку стану здоров'я та ін

Структура нозогений детермінується психологічними, соціальними, конституціональними (характерологический склад) та біологічними (об'єктивні параметри соматичного захворювання) факторами. Для позначення метасиндромального рівня у вітчизняній літературі використовується термін «внутрішня картина хвороби», який детально обговорювалося в попередньому розділі.

У багатьох публікаціях описуються особливості психічної сфери хворих тими чи іншими соматичними захворюваннями і робляться спроби їх систематизації. Ми наводимо дві класифікації: розроблену співробітниками НЦПЗ РАМН під керівництвом проф. А. Б. Смулевича (Смулевич та ін, 1992; Смулевич, 1994) і запропоновану в роботі (Михайлов та ін, 2002).

Типологія нозогений на психологічному рівні передбачає виділення двох найбільш значимих типів внутрішньої картини хвороби - гіпер - і гипонозогнозии (Смулевич та ін, 1997).

Гипернозогнозия визначається високою значимістю соматичного страждання, эгосинтонным ставленням. Его-синтонность (в перекладі з грецької - спорідненість Я) відповідає сприйняттю пацієнтом свого захворювання як дифузного, неструктурованого, неотделимого від власної особистості феномену.

Для гипонозогнозии характерна сукупність протилежних ознак - тенденція до недооцінки значимості соматичного страждання, эгодистонное ставлення до проявів хвороби, переконаність у можливості самостійного справитись з нею.

Виділені типи диференціюються в залежності від способу формування образу хвороби, провідної модальності реагування, а також суб'єктивної локалізації контролю.

При гипернозогнозии соматичне страждання сприймається як сукупність загрозливих для життя симптомів захворювання. Образ хвороби складається у вигляді перцепта безпосередньо під впливом переживань, пов'язаних з вираженим тілесним дискомфортом.

При гипонозогнозии, навпаки, захворювання сприймається як сукупність інформації про наявний соматичному неблагополуччя. Образ хвороби у вигляді концепту складається, якщо цьому не перешкоджає невротичний заперечення соматичного страждання, «вимушено», опосередковано, під впливом не стільки тілесного дискомфорту, скільки інтерпретації стану пацієнта оточуючими (лікарями, медичним персоналом, сусідами по палаті, родичами і т. д.).

Для гипернозогнозии краща емоційна модальність реагування на захворювання (пригніченість, тривога, страх); для гипонозогнозии - когнітивно-біхевіоральна (інтелектуально-поведінкова), що реалізується в суб'єктивному аналізі власної поведінки, і відкривається чільна роль у виникненні хвороби.

Гипернозогнозии властиве пасивне совладание із захворюванням, що характеризується відмовою від будь-яких самостійних дій, спробами переадресувати відповідальність за всі значущі події, пов'язані з соматичним стражданням, іншим особам. Для гипонозогнозии, навпаки, переважно активну совладание, що реалізується в прийнятті особистої відповідальності за всі значимі ситуації, що асоціюються з хворобою, і в самостійних діях, спрямованих на мінімізацію її проявів.

Гіпер - і гипонозогнозию можна розглядати в якості полюсів, задають континуум клінічних варіантів нозогений, диференційованих на підставі особливостей синдрому і його регістра. Відповідно виділяються гіпер - і гипонозогнозические невротичні, афективні, психопатичні (з формуванням надцінних ідей) реакції. В якості окремих варіантів нозогений можуть розглядатися маячні і деякі інші реактивні стани, що формуються при коморбідності соматичної та ендогенної патологій.

Невротичні синдроми (тривожно-фобічні і «невротичного заперечення»).

Гипернозогнозический варіант проявляється страхом і тривожними побоюваннями, пов'язаними з тілесним недугом, гіпертрофованою оцінкою його наслідків, що загрожують здоров'ю, неможливістю повної соціальної реабілітації. В клінічній картині можуть домінувати істеричні прояви (демонстративність поведінки, яскравість і образність скарг, конверсійні симптомокомплекси). При затяжних реакціях формуються явища ригідної іпохондрії (ретельна реєстрація найменших ознак тілесного неблагополуччя, «щадний» режим, дієта, верховенство відпочинку над роботою, жорстка регламентація фізичних навантажень, прийому медикаментів тощо).

Гипонозогнозический варіант характеризується проявами «невротичного заперечення». В клінічній картині на першому плані стоїть синдром «прекраснодушия» з дисоціацією між проявами соматизованої тривоги (тахікардія, тремтіння, пітливість) і демонстративно-зневажливим ставленням до хвороби. Однак за фасадом награного оптимізму виступає страх порушення життєво важливих функцій організму.

Емоційні реакції (реактивні депресії, гипомании).

Гипернозогнозический варіант - синдром іпохондричної депресії - визначається гипотимией з тривогою і почуттям безнадійності, сполучаються з астенією, зниженням фізичної активності, алгиями та іншими патологічними тілесними сенсаціями. Зміст реакції визначається песимістичним сприйняттям хвороби, тривожними побоюваннями і страхами, тісно пов'язаними з актуальних соматичним станом. Уявлення про небезпеку хвороби, її невиліковність, несприятливому результаті, негативних соціальних наслідках зазвичай перебільшені.

Гипонозогнозический варіант - синдром «ейфорійні псевдодеменции» - характеризується підвищеним афектом з переважанням настрою, неадекватно-оптимістичною оцінкою як цього стану, так і наслідків хвороби. Пацієнти мало стурбовані об'єктивно важкими часом загрозливими для життя порушеннями діяльності організму, будують райдужні плани на майбутнє, ігнорують лікувальний режим, «забувають» про необхідність прийому ліків.

Патохарактерологические реакції (параноические, шизоїдні, істеричні) з виявленням надцінних ідей (іпохондрія здоров'я, синдром патологічного заперечення хвороби»).

Гипернозогнозический варіант - «синдром іпохондрії здоров'я». Усвідомлення пов'язаних з соматичною хворобою патологічних змін у діяльності організму супроводжується прагненням до подолання недуги. Домінують ідеї «повного відновлення будь-яку ціну». Хворі відчувають у собі потенційні можливості зусиллям волі «переломити хід подій, позитивно вплинути на перебіг і результат соматичного страждання, всупереч медичним рекомендаціям «модернізувати» лікувальний процес зростаючими навантаженнями або фізичними вправами - «долає стиль поведінки» (Barsky, Klerman, 1983).

Гипонозогнозический варіант - синдром патологічного заперечення хвороби. Формується зазвичай у хворих з аномальними рисами, обумовленими психологічним терміном «пружність». Мова йде про осіб параноического або шизоїдного складу, позбавлених відчуття страху, фаталистах, вносячи в реакцію на хворобу не тривожні побоювання або ідеї ущербності, але елементи ризику, ігри з небезпекою. При виникненні загрозливої патології (злоякісні новоутворення, гострий інфаркт міокарда, туберкульоз з вираженою інтоксикацією та ін) для них переважно заперечення тяжкості хвороби, її загрозливого змісту. Знаючи, що при недугу, яким він страждає, можливий смертельний результат, пацієнт переконаний, що завдяки диву, чарівного впливу невідомого раніше кошти він неодмінно зцілиться. Основною темою стає здоров'я. Будучи місяцями прикутими до ліжка, пацієнти кажуть, що готові зайнятися спортом, почати «нове життя».

---

Інша класифікація нозогений запропонована в роботі (Михайлов та ін, 2002). Виділяють три основні групи:

Соматогенный астенічний симптомокомплекс, який сформувався внаслідок нейротоксичної і психотравмуючого впливу соматичних захворювань. Основним патопсихологическим механізмом його формування є зміна біосоціальних статусу особистості внаслідок соматичного захворювання як фактору, що не залежить від суб'єктивно-вольової сфери хворого.

У хворих цієї групи невротичні скарги з'являються непомітно, поступово, через деякий час після виявлення соматичного захворювання, без значущих побічних психотравмуючих впливів.

Частота і вираженість соматогенного астенічного симптомокомплексу зростає із збільшенням давності соматичного захворювання і ступеня його тяжкості. Астенічна симптоматика посилюється в періоди загострення соматичного захворювання і, навпаки, пом'якшується, а в ряді випадків навіть зникає при покращення соматичного стану хворих.

Першими ознаками невротичних порушень у цих хворих, як правило, стають явища фізичної та психічної астенії, загальна слабкість, підвищена стомлюваність, відчуття знесилення, зниження працездатності і здатності до концентрації уваги, погіршення пам'яті, неуважність, постсомнические порушення. Практично всі хворі відзначають наявність головного болю нервово-м'язового характеру, яку описують як відчуття тяжкості в голові, «шолома», «стягуючого обруча» і т. п.

Поступово з'являються розлади емоційно-вольової сфери: хвороблива дратівливість, запальність, коливання настрою від похмуро-песимістичного до звичайного, рівного. Згодом в емоційній сфері превалюючими стають негативні емоції, посилюється пригніченість, зниження настрою, формується відчуття туги, внутрішнього дискомфорту з елементами тривожності.

У той же час при вивченні психічного стану хворих звертає на себе увагу блідість, невиразність, розпливчастість психологічної симптоматики, її парциальность. Хворі в бесідах самостійно не акцентують на ньому увагу, сприймаючи її як другорядне, хоча і неприємне «доповнення» до соматичного захворювання.

Преморбідні особливості особистості хворих виступають як облигатный фактор, який привносить в загальну клінічну картину характерні особистісні відтінки, однак і вони несуть на собі відбиток блідості, невиразності, парциальности.

Гострі невротичні розлади, які виникли у соматичних хворих внаслідок перенесених психотравм.

Невротичні розлади з'являються у цих хворих на фоні соматичного захворювання, однак причинний зв'язок їх з соматичним захворюванням не простежується.