Психосоматика (В. Малкіна-Пух)

Автор: Ірина Малкіна-Пух, психолог

6. Неврастенічний тип характеризується дратівливістю, особливо при хворобливих відчуттях, нетерплячістю.

7. Меланхолійний тип відрізняється песимістичним ставленням до хвороби, невірою в одужання.

8. Апатичний тип відрізняється байдужістю до себе і перебігу хвороби, втратою інтересу до життя.

9. Сенситивний тип характеризується стурбованістю про несприятливому відношенні навколишніх внаслідок хвороби, страх стати тягарем.

10. Егоцентричний тип характеризується вимогою виняткової турботи, виставлянням напоказ страждань з метою неподільного заволодіння увагою оточуючих.

11. Паранойяльний тип характеризується крайньою підозрілістю до ліків і процедур, звинуваченнями оточуючих можливі ускладнення чи побічні дії ліків.

12. Дисфоричний тип відрізняється похмуро-озлобленим настроєм, ненавистю до здорових, звинуваченнями у своїй хворобі інших, деспотичним ставленням до близьких.

Можливо розгляд особистісних реакцій на хворобу в якості різних видів психологічних захистів. Таке розуміння реакції на хворобу характерно насамперед для прихильників психоаналітичної концепції. В даний час визнається залежність типів реакції на хворобу від особливостей функціонування Его (Ford, 1984). Психологічні захисту можуть бути нормальними або, у разі їх значної вираженості, патологічними (табл. 2).

Таблиця 2. Типи психологічного захисту

При соматичних захворюваннях особливо часто зустрічається такий вид психологічного захисту, як заперечення.

При психосоматичних захворюваннях найбільш часті форми психологічного захисту - ейфорично-анозогнозическое поведінку, що характеризується запереченням тяжкості хвороби і неувагою до свого стану, і істерична поведінка, що характеризується аггравационными тенденціями і егоцентризмом (Губачов, Стабровський, 1981).

Когнітивний аспект ВКЛ характеризується поняттям особистісного значення хвороби, яке є одним з компонентів психосоціальної реакції на захворювання, поряд з емоційною реакцією та способом адаптації до хвороби. Існують різні класифікації особистісних значень хвороби. Наведемо тут одну з найбільш розроблених типологій (Lipowski, 1983), відповідно до якої хвороба може сприйматися як:

1. Перешкода, яке повинно бути подолано (наприклад, втрата роботи).

2. Ворог, що загрожує цілісності особистості.

3. Покарання за минулі гріхи.

4. Прояв природженої слабкості організму.

5. Полегшення (може вітатися, т. до. дозволяє піти від соціальних вимог, відповідальності; наприклад, хвороба, яка звільняє юнака від військового обов'язку).

6. Стратегія пристосування до вимог життя (наприклад, використання хвороби для отримання грошової компенсації).

7. Невозвратимая втрата, збиток (наприклад, підліток з діабетом може вважати все життя зіпсованою).

8. Позитивна цінність, яка допомагає особистості набути більш піднесений сенс життя або краще розуміння мистецтва.

Згодом типи значень хвороби звелися до основним чотирьом: виклик (загроза), втрата, полегшення, покарання. За подібною класифікацією Vervoerdt (1972) в залежності від досвіду, знань, ціннісних орієнтацій, потреб хвороба може виступати як ворог, змагання, втрата, штраф, виграш, доля.

У вітчизняній психології становлення суб'єктивного ставлення до хвороби розглядається як об'єктивний пізнавальний процес, що має кілька етапів (і в той же час компонентів) - сенсологический, оцінний і етап ставлення до хвороби. При цьому адекватний тип реагування, який називається соматонозогнозия, відрізняється від патологічного. Лікарям і психологам добре відомо, що декомпенсація визначається найчастіше хворобливою реакцією особистості на хворобу і лише в другу чергу - самою хворобою. Зміни особистості обумовлені багатьма причинами. Войтенко (1981) узагальнив їх і запропонував враховувати:

• біологічні чинники (соматична патологія, промислові інтоксикації, інфекції, черепно-мозкові травми);
• социогенные (зміни ролі хворого в сім'ї, референтній групі, зміна ставлення оточуючих до хворого - ігнорування хвороби або зниження вимогливості до хворого);
• аутопсихологические (зниження самооцінки, втрата життєвої перспективи, відчуття неповноцінності, занепокоєння за свою долю і долю рідних і близьких).

Тип особистості допомагає зрозуміти, чим є хвороба для конкретного хворого (Бурлачук, Коржова, 1998). Наприклад, серед усього різноманіття особистісних типів стосовно до психосоматики виділяють 10:

1. Залежні, вимагають.

2. Контролюючі, схильні до порядку (обсесивно-компульсивні).

3. Драматизовані, емоційні (актори).

4. Долгострадающие, що приносять себе в жертву.

5. Підозрілі, приймають заходи обережності (паранояльні).

6. «Кращі» і «особливі» (нарциссические).

7. Відчужені, прагнуть до самоти, холодні, байдужі (шизоїдні).

8. Імпульсивні з тенденцією до негайного здійснення дії.

9. Особи, які мають «скачущим» настроєм (циклотимические).

10. Особи з хронічними порушеннями пам'яті і сплутаністю свідомості (з хронічним мозковим синдромом).

З розвитком медичної соціології пов'язано виникнення концепції «ролі хворого», висунутої Т. Парсонсом (Parsons, 1986). Людина в ролі хворого займає в суспільстві особливе положення. У нього є обов'язки: очікується, що хворий хоче одужати і тому шукати допомоги, допомагати лікареві в своє одужання. Є і особливі права: він звільнений від звичайних громадських обов'язків, наприклад, від відвідування роботи або навчання; про нього піклуються інші.

Конфлікти з суспільством дозволяються «роллю хворого». Це відбувається несвідомо, тому пропонується психосоматичні симптоми розглядати в ряду неврозів. Деяким нелегко прийняти такий тип залежності, інші легко освоюються з ним. Тут мають значення властивості особистості. Операція сама по собі не звільняє хворих від колишнього страху зробити несприятливе враження на оточуючих, обтяжити сім'ю. Показано, що на вихід з «ролі хворого після операції на відкритому серці не впливає складність операції, тяжкість стану: має значення лише схильність до прийняття ролі хворого. Особи, більш стійкі до входження в цю роль, легше і виходять з неї після операції (Brown, Rawlinson, 1975).

Існує також поняття «поведінка хворого», запропоноване для опису різних типів поведінки, що виникає у людей в результаті сприйняття і оцінки симптомів. Часто важко відмежувати справжні ознаки хвороби від індикаторів «поведінки хворого».

Будучи психологічною освітою, ВКЛ має певний нейрофізіологічний базис. Сучасні уявлення про нього полегшують підхід до розуміння ВКЛ. Важливо враховувати, що деякі риси ВКЛ можуть бути пов'язані із особливостями або патологією структурно-функціональної організації мозку. В психологічному плані ВКЛ може розглядатися як елемент самосвідомості, сформований в результаті самопізнання. Її можна розглядати також як складний комплекс уявлень, переживань та ідей, своєрідно відображають у психіці хворого патологічні зміни процесів життєдіяльності організму і пов'язані з ними умови існування особистості, обумовлені патологією.

М. Кабановим з співавторами було здійснено досвід теоретичного моделювання ВКЛ. В основу моделі автори поклали поняття про «церебральному інформаційному полі хвороби» - зберігається в довгостроковій пам'яті інформації про прояви хвороби. Його матеріальним субстратом є матриці довгострокової пам'яті, які асоціюються у функціональні комплекси, а останні служать основою уявлень особистості про свою хворобу. Ці матриці та їх комплекси можуть впливати на різні сторони роботи мозку, а отже, і психіки (Березовський та ін, 2001).

Велику роль у формуванні ВКЛ грає тип емоційних відносин хворого до своєї хвороби, її проявів, прогнозу та ін. Існують різні типи подібних відносин.

Гипонозогностический тип - хворі ігнорують свою хворобу, зневажливо ставляться до лікування. Хворий може все знати про свою хворобу, про її серйозне прогнозі, але це не викликає у нього емоцій тривоги і занепокоєння. У таких хворих іноді легко утворюється неадекватна (завищена) модель очікуваних результатів лікування і «сверхоптимальная» модель отриманих результатів лікування.

Гипернозогностический тип - у хворого є перебільшено яскраве емоційне забарвлення переживань, пов'язаних з хворобою, при цьому формується занижена модель очікуваних результатів лікування.

Прагматичний тип емоційних відносин до хвороби: хворий знаходиться в діловому контакті з лікарями, прагне до реальної оцінки хвороби і прогнозу, приділяє увагу оптимальної організації лікувальних та профілактичних заходів.

В основі формування нозогностических емоційних відносин лежать певні особливості структури особистості, сформовані насамперед вихованням. Психологічні критерії мають велике значення для диференціювання поведінки, обумовленого типом нозогностических відносин, від симуляції й агравації.

Як свідчать клінічні факти і результати попередніх досліджень, структура внутрішньої картини хвороби може бути різною у хворих різних нозологічних форм. «Питома вага» різних складових ВКЛ залежить і від преморбідних особливостей особистості. Неоднаково представлені у свідомості окремі елементи ВКЛ.

Спостерігається певна динаміка ВКЛ з різним співвідношенням її елементів на різних етапах захворювання. При деяких захворюваннях переважаючі спочатку чуттєві елементи ВКЛ можуть повністю зникати. Їх місце можуть займати результати розумової переробки хворим факту захворювання і емоційна оцінка хвороби. Різна по структурі і динаміці ВКЛ створює специфічні і надзвичайно важливі умови розвитку перебудови особистості хворого. Психологічний аналіз мотиваційної сфери хворих показує, що зміна ВКЛ може сприяти виникненню нової провідної діяльності у хворих, в рамках якої і відбувається формування патологічних рис особистості.

3.1.2. Нозогении (психогенні реакції) при психосоматичних захворюваннях

Більшість хронічних соматичних захворювань супроводжується психічними симптомами або внаслідок прямої ушкоджувальної дії біологічного патологічного процесу на функціонування головного мозку (наприклад, нервозність, збудливість при гіпертиреозі, депресія, тривога, зміни особистості при пухлинах головного мозку), або внаслідок психологічного реагування на факт захворювання. На початку XIX століття поняття «соматопсихический» було запропоновано німецьким психіатром Якобі для того, щоб підкреслити домінування тілесного у виникненні деяких психічних розладів. В даний час багато авторів відносять соматопсихические порушення до області вивчення психосоматичної медицини (Ісаєв, 1996; Пезешкіан, 1996).