Психосоматика (В. Малкіна-Пух)

Автор: Ірина Малкіна-Пух, психолог

Застосовувані в психосоматичної медицини методи психотерапії можна розбити на дві групи: глибинно-психологічні методи і методи, орієнтовані на симптом і модифікацію поведінки. На практиці вони можуть комбінуватися.

Глибинно-психологічні методи ставлять своєю метою розкриття психологічного конфлікту, який стоїть за психосоматичними симптомами, перебудову особистості в цілому і її відносин з оточуючим світом. Важливо мати на увазі, що усунення симптомів не є первинною метою глибинно-психологічних методів терапії - симптоми слабшають і зникають у міру того, як досягаються названі вище цілі. До цієї групи відноситься психоаналіз, різні напрямки психодинамічної психотерапії, екзістенціально-гуманістичні методи (гештальт-терапія, психодрама та ін). Необхідними умовами застосування цих підходів є здатність пацієнта до саморефлексії та наявність достатнього часу для проведення курсу психотерапії. Використовуються як індивідуальні, так і групові форми глибинно-психологічної терапії. Методи, спрямовані на розкриття симптоматики, не застосовують у гострій стадії захворювання, оскільки це може призвести до обваження стану. Класичний психоаналітичний метод має обмежену придатність в психосоматичної практиці в зв'язку зі слабкістю Я психосоматичних пацієнтів та їх низької толерантності до фрустрації.

До методів, орієнтованих на симптом і модифікацію поведінки, можна віднести когнітивно-поведінкову психотерапію, а також гипнотерапию та інші сугестивні і аутосуггестивные методи.

Крім того, при психосоматичних захворюваннях використовують різні види невербальної і полувербальной психотерапії (тілесно-орієнтована терапія, дихальна гімнастика, вправи з м'язової релаксації, музична терапія, танцювальна терапія, символдрама).

Психологічна робота, спрямована на корекцію психосоматичних порушень і, насамперед, алекситимических чорт, може бути представлена у вигляді трьох послідовних ступенів: релаксація і дидактична спрямованість; опора на невербальні способи спілкування; «внутрішній діалог». Релаксація є основою для використання всіх прийомів подолання алекситимии. Дидактична спрямованість має своєю метою фіксацію пацієнта на миттєві переживання ситуації «тут і тепер». Опора на невербальні способи спілкування передбачає широке використання психогимнастических і психопантомимических прийомів і методик, які сприяють зняттю напруги і спонтанного вираження емоцій на невербальному рівні.

Різні невербальні техніки створюють основу, свого роду «банк переживань», який в подальшому використовується для тренінгу розпізнавання різних емоційних станів (як власних, так і інших людей) і їх адекватної вербалізації. Для розвитку внутрішнього діалогу, який також сприяє зануренню пацієнта у світ власних емоцій, можуть бути використані різні прийоми, у тому числі запозичені в гештальт-терапії:

1. Встановлення психологічного контракту

З'ясування концепції хвороби пацієнта і його уявлень про власну здатність впливати на симптоми.

Бесіда (у формі раціональної психотерапії) про психологічних факторів ризику хвороби і суті психологічного лікування: доступне, метафоричне пояснення патогенезу захворювання пацієнта, впливу психічного стану на виникнення симптоматики, а також саногенних можливості образного мислення.

Встановлення психологічного контракту: з'ясування цілей пацієнта і в разі готовності пацієнта - обговорення проблеми хвороби у світоглядному аспекті.

2. Психокорекційна робота

З'ясування образного уявлення симптому, хвороби (у разі труднощів образного моделювання - вправи по формуванню нейтральних образів).

З'ясування образного уявлення бажаного стану, результату терапії.

Екологічна перевірка: з'ясування обмежуючих факторів, обставин, що роблять одужання, зникнення симптому небажаним (опрацювання умовної бажаності хвороби).

Опрацювання варіантів переходу від нинішнього стану до бажаного, вибір оптимального образного уявлення процесу одужання (тут використовуються техніки НЛП по роботі з субмодальностями, з лінією життя пацієнта тощо).

Навчання пацієнта релаксації. Самостійна робота пацієнта за саногенной візуалізації.

Зворотній зв'язок: контроль візуалізації пацієнта через кілька днів з метою корекції (використання самозвіту або малюнків).

---

На першому етапі можливе використання наступних психодіагностичних методик: шкала соціальної адаптації Холмса і Рея; визначення психологічного типу по Кейрси; визначення рівня алекситимии; тест на інтенсивність соматичних скарг; тест Розенцвейга; тест на домінуючу стратегію психологічного захисту та ін

Психологічна опрацювання основних психологічних патогенних особистісних конфліктів (методи інтегративної психотерапії та психокорекції) проводиться тільки при готовності та особистому запиті пацієнта.

У бесіді з психосоматичним хворим психотерапевт нерідко наштовхується на жорсткий опір спробам ретельного уточнення історії життя та хвороби. Це пояснюється декількома причинами:

1. Затверженная, «навчена» соматична інтерпретація хвороби. Провідна роль соматичних причин не тільки більш прийнятна для пацієнта, але і глибоко вкорінена в суспільній свідомості під впливом медичних установок. «Хвороба полягає тільки в органічному ураженні» - так звучить лейтмотив однієї з психіатричних шкіл.

2. Психічна хвороба приносить почуття відповідальності перед самим собою, іноді стигматизацію, соматична хвороба - навпаки, відчуття полегшення. Багато хворі відчувають таке почуття, коли дізнаються про органічній природі їх захворювання, хоча нерідко це означає більш важкий прогноз. Передбачається цілеспрямована допомога, яку зробить лікар, а власні переживання і поведінку хворого не приймаються до уваги, хворому не дають ніяких рекомендацій на кшталт: «Ви повинні змінити свій спосіб життя».

3. Можна уявити собі психосоматичну хвороба як особливу форму зживання душевного конфлікту, яка з раннього дитинства заміщує собою інше, можливо мовленнєвий, зживання конфлікту. Якщо при груповій терапії психосоматичні хворі перебувають разом з невротиками, то звертають на себе увагу серйозні труднощі, що виникають у психосоматичних хворих. Вони неохоче розкривають свої почуття, здаються відчуженими, у них слабо розвинена фантазія. Такі хворі нечітко усвідомлюють свої почуття, побоювання, бажання і чи в змозі описати словами. При критичних станах словесні реакції у них заміщуються діями: хворі ажитированы, тікають, нападають, уникають реальних оцінок ситуації, посилаються на якісь зовнішні обставини, на думки і поведінку інших людей, виправдовуючи цим свою поведінку. Можна говорити про «емоційної безграмотності» психосоматичних хворих, їх емоційної неосвіченості. Психосоматичний хворий говорить і оперує «тілесними» формулюваннями, проявляє себе соматичної ажитацією, мовою органного психосоматичного симптомообразования. Така «емоційна безграмотність» має досить довгу історію, вона може сягати корінням у раннє дитинство чи мати спадкове походження.

3.1.1. Внутрішня картина хвороби

Поняття «внутрішня картина хвороби» (ВКЛ) - виникає у хворого цілісний образ свого захворювання - введено Р. А. Лурія (1977). Порівняно з цілим рядом подібних термінів медичної психології («переживання хвороби», «усвідомлення хвороби», «ставлення до хвороби» та ін), термін «ВКЛ» є найбільш загальним і інтегративним.

Початкове уявлення про структуру ВКЛ, що включає два рівня (сензитивный та інтелектуальний), в подальшому було диференційовано шляхом виділення чотирьох рівнів:

1. Чуттєвий - комплекс хворобливих відчуттів;

2. Емоційний - переживання захворювання та його наслідків;

3. Інтелектуальний - знання про хвороби і її реальна оцінка;

4. Мотиваційний - вироблення певного ставлення до захворювання, зміна способу життя та актуалізація діяльності, спрямованої на одужання.

ВКЛ зазвичай виступає як цілісне, нерасчлененное освіта. На формування ВКЛ впливають різні фактори: характер захворювання, його гострота і темп розвитку, особливості особистості в попередній період хвороби та ін В якості методів дослідження ВКЛ використовуються метод клінічної бесіди, опитувальники, анкети, інтерв'ю (Психологія, 1990).

У літературі найбільш висвітлений когнітивний аспект ВКЛ. В даний час ВКЛ визнається приватним випадком «внутрішньої картини здоров'я» (Каган, 1993). Різнорідність визначень одного і того ж явища пов'язана з полиморфностью переживань хворого. В залежності від особливостей особистості хворого виділяють п'ять типів ставлення до хвороби: астено-депресивний, психастенический, іпохондричний, істеричний та ейфорично-анозогнозический (Рохлін, 1975). Пропонується класифікація за рівнями активності особистості у її протидії захворювання або його ускладнення: варіанти відношення до хвороби поділяються на пасивно-страдательное, активно-позитивне, або «відхід в хворобу», заперечення наявності захворювання, спокійно-вичікувальне ставлення, активна протидія розвивається недузі (Рейнвальд, 1978). Найбільш детальна класифікація відносин до хвороби (Личко, Иванова, 1980) відома у зв'язку з одержала широке поширення методики для психологічної діагностики типів ставлення до хвороби - ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998):

1. Гармонійний тип характеризується тверезою оцінкою свого стану, активним сприянням успіху лікування, небажання обтяжувати інших своєю хворобою, перемиканням інтересів на доступні для хворого сфери життя при несприятливому перебігу хвороби.

2. Эргопатический тип відрізняється вираженим прагненням продовжувати роботу у що б то не стало, може бути описаний як «відхід від хвороби в роботу».

3. Анозогнозический тип характеризується активним відкиданням думки про хворобу та її наслідки, зневажливим ставленням до хвороби, небажанням лікуватися.

4. Тривожний тип відрізняється острахом і недовірою щодо несприятливого розвитку захворювання, пошуком інформації про хворобу та її лікування, пригніченим настроєм.

5. Іпохондричний тип характеризується зосередженістю на суб'єктивних неприємних відчуттях і прагненням розповідати про них оточуючим.