Психосоматика (В. Малкіна-Пух)

Автор: Ірина Малкіна-Пух, психолог

Наступний, п'ятий джерело - ідентифікація, намагання бути схожим на когось, на ідеал. Але, постійно імітуючи іншого, людина як би відсторонюється від власного тіла. Живучи весь час в іншій «аурі», він в кінці кінців починає від цього страждати.

Шостий джерело можна назвати самонаказанием. Якщо людина робить непристойний зі своєї точки зору вчинок, він іноді несвідомо піддає себе покарання. Наприклад, дитині казали, що потрібно поважати своїх батьків і робити тільки так, як вони вважають за потрібне. Коли він вирішує чинити по-своєму, то робить непристойний вчинок з точки зору його вихователів, і тоді з'являється почуття провини, а вина шукає покарання. Самонаказание - дуже поширена причина багатьох травм і соматичних порушень.

Остання, сама серйозна і найглибша причина - болючий, травматичний досвід минулого. Як правило, це психічні травми раннього періоду дитинства.

Ще однією базисної причиною психосоматичних захворювань може бути алекситимия. Частіше інших пацієнтами психотерапевта стають невротичні особистості. «Невротиків» відрізняє від інших пацієнтів виразна вербалізація переживання, здатність описувати свої почуття, побоювання, страхи, відчуває дискомфорт і т. д., навіть якщо вони здаються нелогічними, подвійними, малоконструктивными для рішення або пошуку виходу із стану. У психосоматичних пацієнтів, навпаки, здатність висловлювати свої переживання, конфліктні змісту, відчуття дуже збіднена. Їх словниковий запас для цих цілей так само бідний, як і внутрішня здатність диференціювати свої почуття. Як правило, це соціально добре адаптовані особистості, а симптом алекситимии є відповіддю на сімейний заборона з самого дитинства виражати себе і свої почуття. На зміну можливості чуттєво переробляти реальність приходить ригидное слідування соціальним нормам і правилам. Тоді мову органів, больові відчуття стають «незручною» спробою тіла інтегруватися з душею людини.

Зазвичай люди прагнуть припинення поганих взаємин. Психосоматичний пацієнт роками може терпіти відносини, які не тільки не приносять задоволення, але виснажують і руйнують особистість. Толерантність до несприятливих відносин і природу психосоматичних симптомів можна пояснити пригніченням ворожості, агресивності, злості. Якщо зазвичай озлобленість спонукає людей до припинення відносин, то психосоматична особистість пригнічує злобу і продовжує відносини. Зовні така людина навіть не здається що страждають, проте психотерапевт може з повною очевидністю переконатися в стражданні його тіла. Незрозуміло, чому відбувається придушення злості, але відомо, що психосоматичні пацієнти дуже чутливі до будь-яких проявів озлобленості в собі та інших (Кочюнас, 2000).

Найважливіша задача психотерапевта в бесіді з психосоматичним хворим - допомогти йому виявити, хоча б частково, приховану озлобленість. Психотерапевт повинен не тільки допомогти пацієнту усвідомити свою озлобленість, але і вказати, як вона позначається на поведінці. Одні психосоматичні пацієнти слащавы і приємні, з усім погоджуються, і важко повірити в їхню ворожість. Інші не здатні відчути, так і не відчувають недоброзичливості навколо себе. При виникненні хоча б найменшого спору вони відступають. Якщо не можуть усунутися з ситуації, вдаються до раціоналізації і говорять собі, що сперечаються, жартують. Інші схильні висловлювати свою злість, тим не менш змінюють її дійсний об'єкт.

Бесіда з психосоматичним пацієнтом про озлобленості зазвичай важка і далеко не завжди успішна, хоча дозволяє показати пацієнтові, яка його життєва ситуація, як він пригнічує свою ворожість і як це пов'язано з його соматичними симптомами. Психотерапевт повинен не тільки допомогти пацієнтові розпізнати в собі злість, але й спонукати його до отреагированию в процесі терапії. Тому не дивно, якщо в разі успішної роботи замінником дійсного об'єкта ворожості пацієнта тимчасово стає психотерапевт.

Ще одна істотна причина труднощі консультування психосоматичної особистості полягає в її «емоційної безграмотності», нездатність вербалізувати свої внутрішні переживання, нестачі символічного мислення. Риси алекситимической (психосоматичної) особистості служать серйозною перешкодою в консультуванні та психотерапії. Найбільше психотерапевта фрустрирует відмова цих пацієнтів пов'язувати свої соматичні скарги з конфліктами в емоційній сфері, хоча часто психологічний контекст скарг очевидний. Дуже важко допомогти людині психологічними методами, коли він свої емоційні проблеми розуміє як соматичні. Такий пацієнт говорить про різноманітних болях, багато мовчить, не проявляє ніякої мотивації до співпраці, явно орієнтований на медикаментозне лікування, постійно примушує психотерапевта до ініціативи. Монотонне, емоційно безбарвний стиль пацієнта викликає у психотерапевта роздратування, тому що він відчуває себе загнаним у кут. Спроба активно залучити пацієнта в емоційні відносини тільки збільшує у того тривожність через невміння вербалізувати почуття. Відповідний сплеск фізіологічних реакцій дозволяє пацієнтові ще більше скаржитися на соматичне нездужання.

Якщо пацієнт - яскравий алекситимик, слід застосовувати техніки, спрямовані не на конфронтацію, а на підтримку. Пацієнта слід готувати до вербалізації своїх переживань. Для цього можна використовувати приклади емоційних слів і фантазій, аналіз різних емоційних ситуацій, переклад умовиводів пацієнта на диференційований мова емоцій. Хоча така підготовка далеко не у всіх випадках буває ефективною, вона певною мірою допомагає усвідомити емоційні проблеми і вербалізувати їх.

Таким чином, специфічність психосоматозів полягає в тому, що душевне неблагополуччя як першопричина серйозного фізичної недуги в цих випадках приховано, замасковане для самого хворого. Тому психологічна корекція неусвідомлюваної душевної причини тілесного страждання вимагає від фахівця-психотерапевта та психолога особливого підходу, модифікації традиційної психотерапевтичної допомоги. Оскільки соматизація психологічного конфлікту пов'язана з роботою механізму психологічного захисту, витіснення зі свідомості, придушенням справжніх, психологічних за своєю природою, причин захворювання, то пацієнти не просто не розуміють психогенну природу своєї хвороби, але і змушені несвідомо зберігати симптом (феномен умовної бажаності хвороби). У зв'язку з цим виникає необхідність теоретичного осмислення принципів і стратегій, освоєння нових форм і технологій психокорекційної та реабілітаційної роботи з психосоматичними хворими.

Стало загальновизнаним вимога обліку особистісних особливостей хворого. Проте на ділі це вимога залишається більше теоретичним визнанням, чим конкретно впроваджених у клінічну практику принципом. Як правило, лікарі не включають в вивчення хворого аналіз структури його особистості, особливості його реагування в цілях клініко-діагностичних, ні при складанні індивідуального плану терапевтичних заходів.

Для вибору тактики психотерапії та зручності аналізу пропонується ділити пацієнтів на п'ять груп (Мацанов, 2000):

1. Хворі циклотимного складу оптимістичні і доброзичливі, легко вступають у контакт і вірять в гарну перспективу лікування. Закохані в життя, вони нерідко довго відмовляються від обстеження та лікування, зменшують серйозність захворювання. Цей відмова йде не від глибокого внутрішнього страху, як це іноді буває, а від недооцінки небезпеки захворювання: «Дурниця! Ця хвороба добре лікується, так і медицина у нас на рівні!» У розмові з такими хворими можна не боятися навіть перебільшувати небезпеку захворювання, не побоюючись ятрогенії.

2. Хворі эпитимного складу похмурі і дратівливі до злостивості, з прямолінійними, позбавленими сумнівів судженнями; вони вимагають чіткого формулювання діагнозу і перспективи лікування, самі рекомендують лікаря «вирізати все радикально». Будь-який сумнів для таких хворих болісно, і, підкоряючись внутрішньому опору цього стану, вони самі створюють гіпотезу, тенденційно зміцнюючи її фактами і перетворюючи в теорію походження свого захворювання. Вони можуть докладно пояснити, «що і як у них сталося». З такими хворими треба говорити чітко і впевнено, по можливості показуючи аналізи і рентгенограми. Два-три слова, навіть не зрозумілих хворому, але пройнятих оптимістичній безапеляційністю, що діють при цьому вельми переконливо.

3. Хворі ювенільного складу збудливі і дуже сугестивності, схильні бурхливо і багатослівно перебільшувати свої переживання. Плачуть, голосно розповідають про себе, про стан будинку, на роботі у зв'язку з хворобою, значно перебільшуючи значення власної персони. Схильні до яскравого фантазування, вони малюють страшні картини, бачачи себе мучениками, то героями, залучаючи оточуючих у свої фантазії і звертаючи на себе увагу. Такі хворі теж мають своє уявлення про хвороби, в якій розібралися «краще всякого професора». Слід зазначити, що переживання у хворих з ювенільним складом особистості досить нестійкі. Увагу їх легко перемикається на інший предмет, і тоді вони заспокоюються. Але ось знову яскраві картини жахливого майбутнього», і знову сльози і скарги. Спокійний, доброзичливий, ласкава розмова лікаря їх порівняно легко заспокоює.

4. Хворі астенічного складу - сором'язливі і боязкі, образливі і честолюбні, з вегетативною нестабільністю, вони легко червоніють, не люблять бути в центрі уваги, на відміну від хворих на ювенільний складу, постійно вимагають до себе особливої уваги. Захворювання своє і його перспективи сприймають як долю: «руки опускаються», губляться, не знають, куди йти, до кого звертатися, кого слухати. Сумлінні і пунктуальні, вони не схильні детально розмірковувати про захворювання, акуратно виконують усі призначення лікаря і легко заспокоюються від впевненого тони, доброзичливою і довірчої бесіди «по душам».

5. Хворі психастенического складу - похмурі, незграбні, у всьому сумніваються, бачать лише погані перспективи, «весь світ у чорних фарбах». Схильні перебільшувати небезпеку навіть там, де її можна не чекати. Бояться всього незрозумілого, невідомого. Переживання виключно важкими, емоційно і подумки насичені. Відсутність чітких визначень і ясної перспективи в початковий період хвороби нерідко призводить таких хворих до думки про самогубство. Вони похмурі, всім незадоволені, важкі в колективі. Їх мучать сумніви. Важкі думки позбавляють сну, апетиту. Вони замикаються в собі, прислухаються тільки до своїх відчуттів. Дружня бесіда, впевнений тон і підбадьорливі роз'яснення заспокоюють їх ненадовго. Знову і знову виникають нові думки, нові сумніви, нові переживання.

У роботі з психосоматичними хворими використовуються всі відомі психотерапевтичні підходи. Проте вибір конкретної психотерапевтичного методу і приватних методик залежить від ряду факторів - клінічної картини захворювання, особистісних особливостей пацієнта, часу, яке планується витратити на психотерапію, компетенції психотерапевта (володіння певними психотерапевтичними підходами).