«Єресі» стратегічного підходу: основні характеристики стратегічної терапії

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

Наслідком цієї перспективи (абсолютна єресь) є той факт, що терапевт бере на себе відповідальність прямого впливу на поведінку та подання суб'єкта, який прийшов за допомогою. З цією метою в інтересах пацієнта терапевт користується найбільш ефективними методами і стратегіями комунікації для зміни пред'явлених пацієнтом проблемних ситуацій. Ми спеціально зупинимося на цій темі в четвертій главі. Тим не менш вже зараз необхідно прояснити наступне:

1. В стратегічній терапії терапевт бере на себе ініціативу у всьому, що відбувається під час лікування, і розробляє особливу техніку при роботі з кожної окремо взятої проблемою. Для нього головним практичним питанням має стати наступний: яка стратегія буде краще діяти в даному конкретному випадку. (Haley, 1976, 1).
   
2. Ми переконані в тому, що якщо терапія ефективна, то деякі зміни повинні з'явитися швидко, вже на перших кроках терапевтичного втручання. Якщо цього не відбувається, дуже ймовірно, що використовується терапевтична стратегія не діє і необхідно замінити її іншою, яка представляється більш функціональною.
   
3. Від терапевта потрібна велика розумова пластичність, об'єднана з широким репертуаром стратегій і технік терапевтичного втручання, які, як ми побачимо, походять з різних прикладних секторів класичної психотерапії. Це дозволяє змінити курс, коли дані показують, що ми збилися з бажаного напряму, і розробляти стратегії спеціально для кожного випадку (ad hoc), іноді творчо змінюючи техніки, успішно застосовані в схожому випадку. Як вже було сказано, слід пристосовувати терапію до пацієнта, а не пацієнта до терапії.

4. Четверта єресь

Наступна єресь, що відноситься до стратегій і процесу змін, полягає в тому, що велика частина психотерапевтичних напрямків, проникнувшихся ідеєю «когніто-центризму» (пріоритет думки по відношенню до дії), відштовхується від тієї передумови, що дія слідує за думкою: отже, щоб змінити неправильне поводження або проблемну ситуацію, потрібно спочатку змінити мислення пацієнта, і лише після цього можна змінити його дії. Звідси передбачається необхідність інсайту, процедур аналізу психіки і всіх цих технік, спрямованих на «усвідомлення» і «раціоналізацію» дії.

Зі стратегічної точки зору, яка є позицією радикального конструктивізму, цей процес перевертається з ніг на голову. Тобто тут ми відштовхуємося від переконання в тому, що для зміни проблемної ситуації слід спочатку змінити дію і, як результат цього, мислення пацієнта, або, точніше, його точку зору, або «рамку» сприйняття реальності. Тут думка повертається до фон Форстеру і до його естетичного імперативу.

Коли ми вчимося новому, то саме конкретний досвід визначає зміну нашого способу сприйняття і реакцій по відношенню до реальності. В цьому відношенні ми вважаємо, що всі праці Жана Піаже ясно показують, що навчання відбувається в процесі, який спрямований від досвіду до усвідомлення. Тільки після того, як відбувається зміна або навчання новому, усвідомлення дозволяє повторити його і застосовувати усвідомлено.

Отже, ми зовсім не мають наміру заперечувати вплив думки і пізнання на дію, але ми стверджуємо, що зміна перцептивно-реактивної ситуації спочатку має пройти фазу конкретного досвіду і лише після цього стати когнітивним багажем. Природно, під досвідом мається на увазі не обмежена физикалистская концепція сенсомоторної акції, але все те, що ми переживаємо у відносинах з іншими людьми і з навколишнім світом. Сильна емоція, викликана ставленням або спілкуванням з іншою людиною, є, наприклад, новим конкретним досвідом, який може змістити точку зору пацієнта на реальність. Випадкове подія в нашій звичної повсякденності або сильне навіювання можуть стати прикладом конкретного досвіду, що змінює межі нашого сприйняття реальності, тобто перцепцію-реакцію в даній конкретній ситуації. Стало бути, стратегічний терапевт прагматично орієнтований на дію і має пріоритет ломку системи дисфункціональної взаємодії, яку пацієнт переживає у відносинах з самим собою, з іншими людьми і з навколишнім світом. Терапевт рухається до цієї мети через конкретне переживання пацієнтом нового перцептивно-реактивного досвіду. Спочатку необхідно виробити ефективні зміни в перцептивно-реактивної системі суб'єкта, щоб потім перейти до переопределению на когнітивному рівні того, що було пережито в досвіді, - у прагматичному синтезі особистого впливу терапевта на пацієнта і постійного спонукання останнього до особистої автономії. В цьому відношенні інсайт або усвідомлення причин проблеми на перших кроках терапевтичного процесу розглядаються як такі, що дають небажаний ефект, оскільки вони підвищують опір пацієнта змін. Будь-яка система, за принципом гомеостазу, чинить опір змінам. Дозволити їй усвідомити зміна, перш ніж воно насправді станеться, означає її насторожити. Тому, як буде показано надалі, ломка перцептивно-реактивної системи і механізму зроблених спроб рішення проблеми має відбутися так, щоб пацієнт цього не помітив і цього собі не пояснив, що дозволяє обійти його опір. Тільки після того, як зміна сталося, стає можливим все пояснити пацієнтові і дозволити йому усвідомити «поведінкові пастки» і «доброякісні обмани», використані терапевтом.

Щоб ясніше показати відмінності в «процедурі» і в «процесі», існуючі між стратегічною терапією й іншими психотерапевтичними напрямками, наведемо клінічний приклад: у роботі з пацієнтом, що страждають агорафобією, традиційний підхід вдається до интрапсихическому дослідження страху і його причин у минулому пацієнта: після цього за допомогою раціоналізації та пояснень суб'єкт поступово підводиться до реального зіткнення зі своїм страхом і провокуючими його ситуаціями.

Зазвичай при використанні такого процесу потрібні місяці, а іноді й роки для того, щоб суб'єкт вийшов зі своєї нещасливої ситуації. Згідно ж стратегічного підходу в терапії, такому пацієнту може бути запропоновано виконувати під час нападів страху або паніки завдання, що ставить його в досить незручне, і тому належне викликати підвищення рівня тривожності, положення. Як правило, на наступну сесію пацієнт приходить з почуттям провини за невиконане завдання, доповідаючи терапевта, що - дивним чином - він у ці дні не страждав від симптому, з приводу якого звернувся за терапією. За допомогою «доброякісного обману», який змусив пацієнта вести себе інакше, відбулася ломка ригідної системи сприйняття реальності, яка примушувала пацієнта до симптоматичної реакції. З цього моменту пацієнт, - незалежно від того, чи зробив він це свідомо чи ні - на власному досвіді відчув, що він може керувати страхом, який раніше здавався йому некерованим. Терапія стає короткою і буквально з перших сесій ефективною в зменшенні симптому. За допомогою конкретного досвіду пацієнт здобуває віру у можливість зміни своєї особистої ситуації.

Тут ми повертаємось до початкової концепції: саме дію, або досвід, призводить до зміни, яка потім фіксується і усвідомлюється.

Стратегічна терапія схожа на партію в шахи між терапевтом і пацієнтом з його проблемами, послідовність ходів якої націлена на досягнення специфічних результатів. Після кожного «зміни» або досягнутого результату переходять до переопределению і самого зміни ситуації в процесі її розвитку. Використовуючи стратегію за стратегією, терапевтична програма розвивається, слідуючи поставленим цілям, і її необхідно переорієнтувати на підставі спостережуваного ефекту, з тим щоб виявити і застосувати ту стратегію, яка буде ефективною для певної проблеми в певний момент терапії.

Як у шахах існують певні комбінації ходів в залежності від певного першого ходу супротивника, так і в терапії існують особливі програми стратегій для специфічних проблем, що пред'являються пацієнтами (у п'ятому розділі наводяться два приклади). В обох «іграх» - у шахах і в терапії - також існують особливі стратегії, за допомогою яких реагують на ходи супротивника, ходи і контрході. Однак часто творчий підхід гравця (терапевта) повинен змінити систему передбачуваних ходів, щоб знайти нові, несподівані, що здаються нелогічними виграшні стратегічні рішення серед нескінченної гами можливих комбінацій комунікативної взаємодії між двома або більше персонами - таким чином, щоб складність гри і гамма можливостей збільшувалася, стаючи неосяжної. Це ще раз повинно привести читача до роздумів про те, що стратегічний підхід є не просто серією ефективних «рецептів», а планом вирішення людських проблем, який не ставить завданням остаточне зникнення всіх проблем у житті пацієнта (на нашу думку, той, кому це вдається, не належить до людського роду), а націлюється на рішення конкретних проблем, які час від часу люди можуть зустріти на своєму життєвому шляху. Це не застосування простих рецептів або трюк фокусника, але творча адаптація логічних принципів формування і вирішення проблем кожному конкретному індивіду і контексту.

Процес терапії закінчується «матом» проблеми, представленої на початку терапії, а пацієнт засвоює ряд «процедур», з допомогою яких він може самостійно грати та вигравати цей певний вид партій. Як говорив Бейтсон (1972): «Життя є гра в гру, мета якої - розкрити правила, які постійно змінюються і ніколи не можуть бути розкриті».