Про корисність помилки: винахід «магічної формули»

Автори: Дж. Нардонэ, П. Вацлавик

Джерело: книга «Мистецтво швидких змін. Короткострокова стратегічна терапія»

Тут ми опишемо один незвичайний клінічний випадок, що відноситься до створення особливого розпорядження, яке згодом багаторазово використовувалася в роботі з обсессивными суб'єктами. На нашу думку, в даному випадку особливий інтерес має саме той факт, що це «винахід» було плодом діагностичної помилки і випливають із неї терапевтичних процедур, не зовсім підходять до самого нагоди. В результаті цієї діагностичної помилки створилася ситуація, яка призвела до рішучої відмови від здійснення терапевтичних маневрів - їх довелося адаптувати до ситуації. Для цього потрібен був незвичайний сплеск творчості, який і спричинив за собою реальний демонтаж: проблеми. Оскільки все це не мало б місця без початкової помилки, нам здається, що інший раз сталася помилка, якщо вона гнучко використовується терапевтом, може стати дорогою до відкриття і продуктивним спонуканням до розвитку терапії. Ніякої терапевт не може обійтися без помилок, проте багато терапевти не приймають провалів, в той час як прийняття і аналіз власних помилок веде до істотного поліпшення власних здібностей до терапевтичного втручання.

В описуваному випадку за допомогою звернулася молода жінка з сильною фобической симптоматикою, службовець, двадцяти шести років. В останні два тижні вона була змушена тимчасово залишити роботу за все частіших криз тривожності і блокуючих всяку діяльність нападів паніки, які робили неможливим її роботу бухгалтером в одній фірмі.

За допомогою добре розвиненого мовлення і з дивовижною концептуальної ясністю ця молода жінка сама представила власну симптоматику як типово фобическую, давши їй детальне і вичерпне уявлення за допомогою опису нападів паніки і свого стану тривожності. Вона повідомила, що вивчала свої симптоми в деяких книгах по психології.

Терапевт дозволив ввести себе в оману таким «досконалим» самодиагнозом і з готовністю приступив до терапевтичним маневрів, пунктуально слідуючи протоколу лікування фобічних розладів. На другій сесії жінка повідомила, що відчула себе трохи краще і що при запису нападів паніки в «вахтовому журналі» вони зменшувалися. Вона передала терапевта одержаний нею вже на першій сесії журнал, цілком заповнений записами, разом з іншим журналом, теж повним записів, - його вона сама зробила, узявши за модель отриманий на сесії примірник. Цей факт трохи здивував терапевта, який, тим не менш, не надав йому великого значення й продовжував використовувати звичайну для фобічних розладів схему втручання.

На третій сесії пацієнтка розповіла, що її симптоми зменшилися за частотою та інтенсивністю, проте вона знову принесла два повністю списаних блокнота. Терапевт нагадав жінці, що вона повинна була припинити ведення вахтового журналу і продовжив сесію у звичній терапевтичної послідовності. На четвертій сесії щодо запропонованої півгодинної «фантазії страху» пацієнтка повідомила, що їй зовсім не вдається відчути себе погано або відчути тривожність протягом цього півгодини, як би вона не намагалася думати про самих поганих ситуаціях або фантазіях, навіть навпаки, думаючи про все це, їй хотілося сміятися. Крім того, вона заявила, що на цьому етапі відчуває себе в стані спробувати повернутися на роботу. Проте дивним був той факт, що незважаючи на скасування припису дві сесії назад, вона і в цей раз принесла два повністю списаних «вахтових журналу», кажучи про те, що записуючи, вона почувала себе краще, отримувала розрядку.

Тоді у терапевта виникли деякі сумніви, тим більше що переглядаючи записи, він зауважив, що пацієнтка записувала не тільки критичні епізоди, але і все, про що вона думала, думки, емоції, ідеї і т. д. Однак оскільки симптоматична ситуація поліпшувалася, терапевт продовжив звичайне лікування. На п'ятій сесії молода працівниця розповіла, що вона повернулася на роботу без особливих проблем, у неї було лише кілька епізодів тривожності, але вони були контрольованими. Тим не менше вона знову висунула два повних записів блокнота. На питання терапевта, яку функцію для неї виконує це щоденна важка вправа, вона відповіла, що для неї важливо записувати, бо так вона відчуває, що у неї не виникне фобічних проявів. Її буквальными словами були: «Знаєте, доктор, для мене дуже важливо записувати, хоча це мені коштує часу і праці, тому що я зрозуміла, що таким чином я контролюю мої страхи. Я думаю, що записи видаляють мої лякаючі ідеї, як ніби, записуючи, я тим самим роблю так, що деякі речі залишаються поза мене».

Тоді у терапевта виникло осяяння з приводу цього поводження, начебто не відповідним діагнозом фобічного суб'єкта і його звичайним реакцій на проведене лікування: він зрозумів, що перед ним суб'єкт головним чином обсессивный. Пацієнтка не переривала записів у вахтовому журналі, оскільки мала нав'язливе переконання в тому, що переставши виконувати даний припис, вона повернеться до своїх страхів і нападів паніки. На практиці записом у вахтовому журналі» були перетворені нею в обсессивный ритуал, службовець для віддалення симптомів. Це зауваження було укріплено подальшим дослідженням деяких аспектів особистого життя жінки, втрачених спочатку в запалі удаваного ефективним лікування і на основі спочатку поставленого діагнозу фобії, запропонованого терапевта самою пацієнткою. Дійсно, в результаті цього дослідження було встановлено, що пацієнтка прийшла до фобическим криз після тривалого періоду, під час якого вона відчувала себе вимушеної багаторазово повторювати протягом дня деякі поведінкові ритуали. Ці ритуали в робочій діяльності приводили її до крайньої невпевненості в собі, до необхідності все багаторазово контролювати, вона ніколи не була спокійною і впевненою у власних діях, і так до тих пір, поки не почали з'являтися кризи паніки. Отже, напади паніки були лише самим яскравим симптомом обсессивных проблем молодої жінки. Відповідно, початкова діагностична гіпотеза, уведенная в бік самодиагнозом пацієнтки, не відповідала нагоди, а проведене на підставі цього діагнозу втручання призвело до конкретних поліпшень в її поведінці в результаті «обсессивной ритуализации приписи». Звичайно, це не можна було вважати успіхом, оскільки при видаленні «ритуалу» ситуація, можливо, знову впала б. Терапевт відчув себе в кризу, не знаючи, як розібратися в такій заплутаній ситуації, що склалася завдяки його втручанню. Він вирішив почекати і, не оголошуючи нічого з того, що в той момент зрозумів, що сказав жінці, що вона може, якщо вважає корисним, спокійно продовжувати робити записи і приносити йому блокноти з нотатками.

Проблема в цій ситуації була наступною: яким чином направити втручання на обсессивность. Не порушуючи досягнутого неадекватним лікуванням невеликого поведінкового покращення? Яким чином видалити вироблений терапією обсессивный ритуал, не створюючи при цьому інших проблем? Саме під час цих болісних роздумів у терапевта дозріла настільки ж дивна, як і ефективна ідея.

На наступній сесії, вислухавши звіт пацієнтки, задоволеною своєю постійно улучшавшейся ситуацією, і отримавши два чергових «вахтових журналу», переповнених нотатками, терапевт дав їй таке розпорядження: «Все це дуже добре, однак ми можемо зробити ще більше. І щоб домогтися цього, ви, як завжди, повинні будете виконати завдання, яке я вам дам, буквально.

Беручи до уваги важливість, яку для вас має запис ваших думок та ідей, а також емоцій і критичних моментів, я даю вам блокнот і наступне завдання. Всякий раз, як у вас виникне бажання написати щось для мене, ви десять раз запишете фразу, яку я напишу зараз на першій сторінці блокнота. Ця фраза англійською мовою, ви трохи розумієте по-англійськи, чи не так? Але, як звичайно, зараз не ставте ніяких питань, всі пояснення, що відносяться до завдання, я дам після його виконання. Поки виконуйте і тільки!»

На першій сторінці блокнота я написав: «Think little and learn by doing!» (Менше думай н вчися діючи!) На сьому сесію жінка прийшла роздратованою і повідомила, що відчуває, що з нею обійшлися, як з ідіоткою. Оскільки, переписуючи заданий пропозицію, вона усвідомила дурість виконуваного нею дії, беручи до уваги зміст фрази. Відповідно, вона виконала завдання лише двічі і потім перестала, і, крім того, вирвала дві сторінки з цими записами. Нарешті, вона заявила, що всякий раз, як у неї виникало бажання робити записи для терапевта, вона автоматично відчувала себе ідіоткою і тому більше нічого не написала.

Припис, незважаючи на обурену реакцію пацієнтки, було продовжено без всяких пояснень і на наступний тиждень.

На восьмій сесії пацієнтка заявила, що нічого не написала, і що навіть не відчувала бажання робити записи для терапевта. Але найголовніше, що за ці два тижні її оглушення благополуччя продовжувало зростати. Вона повідомила, що зараз відчуває себе дійсно добре, бувають лише спорадичні реакції тривожності, які відразу ж редукуються і контролюються. Все це відбувається без необхідності вдаватися до «обсессивному ритуалу» записів «вахтовому журналі».

Терапія тривала ще дві сесії, проведених з дотриманням більшої часової дистанції, вони були спрямовані на заключне перевизначення особистої самостійності, придбаної пацієнткою. Можна завершити опис цього особливого випадку нагадуванням про необхідність постійно давати оцінку власним терапевтичного втручання. Якщо втручання виявляється невідповідним, потрібно володіти достатньою гнучкістю мислення, щоб модифікувати і переорієнтувати його з урахуванням вимог, що пред'являються випадком. Як і в описаному прикладі, це може призвести до розробки нових ефективних стратегій.

Отже помилка, як це відбувається у випадку приписи маленького безладу, стає елементом ломки передує рівноваги: ця ломка, якщо її прийняти і використовувати, може призвести до створення нового, більш ефективного рівноваги всередині якої-небудь системи, в даному випадку - в межах терапевтичної системи.

Випадок 4. Оголосити обмежує секрет

Молодий чоловік двадцяти дев'яти років, високий, білявий, гарний, привабливий і добре забезпечений, активно доглядає за жінками, багато з яких намагалися його звабити, який має славу самого справжнього плейбоя, прийшов з проханням про допомогу з-за своєї «драматичної» проблеми. Він розповів, що вже протягом приблизно року йому не вдається досягти задовільної ерекції і, відповідно, можливості пенетрації і позитивного перебігу статевого акту. Молодий чоловік був не в змозі пояснити, яким чином могла виникнути ця проблема, тим більше, якщо взяти до уваги той факт, що в минулому в нього було багато жінок і дуже багато успішних статевих зносин. Останнім же час всякий раз, коли він перебував у ситуації, що веде до статевого акту, його ерекція була нормальною аж до моменту пенетрації, після чого знижувалася до абсолютно млявого стану статевого члена, так що молодий чоловік в пригніченому стані і відчуваючи почуття сорому і приниження, був змушений перервати всі дії. См.→