Ефективність психотерапії: критерії і результати оцінки

Автор - Ст. Лаутербах. Університет ім. Гете (Франкфурт-на-Майні, Німеччина) Джерело - http://www.evolkov.net/practic.psychol/effect/Lauterbach.95.html

Лаутербах Ст. Ефективність психотерапії: критерії та результати оцінки // Психотерапія: Від теорії до практики. Матеріали I з'їзду Російської Психотерапевтичної Асоціації. - СПб., изд. Психоневрологічного інституту ім. В. М. Бехтерева, 1995. С. 28-41.

Уявімо таку ситуацію: у великій країні є намір влади створити нову систему організації психотерапії в усіх галузях охорони здоров'я, де психотерапія та психологічна допомога необхідні. Виникає ряд питань: 1) які проблеми дозволяє психологічна робота, і хто це визначає? 2) якими психологічними методиками вирішуються ці проблеми, якими теоретичними засадами та методами повинні володіти психотерапевти, і хто це визначає?

На перше питання психотерапевти і клінічні психологи відповідають так: психологічна допомога потрібна не лише пацієнтам з депресіями, зі страхом та іншими формами колишньої категорії "неврозу" Ні в DSM-IV, ані в ICD-10 поняття невроз (1), але і пацієнтам з психосоматичними та соматоформными розладами (іпохондрії, психогенні болі, конверсійна реакція), а також порушеннями особистості (тобто міжлюдських взаємин). Психологічної допомоги потребують і інші пацієнти з психічними захворюваннями, наприклад з шизофренією, розумово відсталі діти і т. п., так що завдання психологічної допомоги дуже широкі, і їх число зростає, тому що в психології постійно створюються нові методи для рішення виникаючих задач. Для того, щоб відповісти на друге питання, якими психологічними методиками вирішуються ці проблеми, потрібно визначити поняття "результативна психотерапія". Коли ми ставимо це питання психотерапевтів і клінічним психологам, виникає проблема: діапазон психологічних методик дуже широкий: розмовна психотерапія, велике число поведінкових методик, психодрама, багато різних шкіл психоаналізу та ін.

Якщо б вони претендували тільки на лікування певних патологічних станів, все було б в порядку - вони доповнювали б один одного - але, на жаль, це не так. Кожен психотерапевтичний підхід претендує на компетентність і ефективність лікування майже у всіх областях психопатології, хоча в більшості випадків їх теоретичні засади та методи несумісні, коли говорять про тих же розладах. Отже - парадоксальна ситуація, унікальна для системи охорони здоров'я: хворий звертається до лікаря за допомогою, а вибір терапії залежить не від діагнозу, а від того, якою школі психотерапії лікар довіряє, і навіть коли терапія виявляється неефективною, пацієнт не переводиться до психотерапевта іншої спеціалізації. Частково це пояснюється тим, що кожен психотерапевт вклав багато часу, грошей і сил свого терапевтичне утворення, яке може включати і свою власну психотерапію; він вірить у свою психотерапію, ідентифікується з нею. Повторити все це в рамках іншого підходу? Про це варто думати тільки тоді, коли інший підхід більш переконливий, більш ефективний - а як це перевірити?! Отже, виникає питання: якщо не самі психотерапевти - хто може об'єктивно оцінити результати та ефективність психотерапевтичних методів?

Необхідність об'єктивної оцінки психотерапії виникла з початку 50-х рр.., коли Н. Eysenck довів за допомогою досліджень, опублікованих іншими авторами, що психотерапія за результатами не більш ефективна, ніж перебування хворих у психіатричних (30:) лікарнях, тобто без систематичної психотерапії крім бесід з лікарями. Іншими словами, він наполягав на тому, що психотерапія не ефективніше, ніж спонтанна ремісія. Позиція Н. Eysenck викликала різкий протест з боку практикуючих психотерапевтів. Але психотерапевти, незважаючи на свої протести, розуміли, що окремі самозвіти пацієнтів можуть братися до уваги, але не можуть підтверджувати теорії і доводити ефективність психотерапевтичних методів. У підсумку, провокація Н. Eysenck, яку він кілька разів повторив і підтверджував все новими доказами, значно стимулювала науково-емпіричне дослідження методів психотерапії.

Скоро з'ясувалося, що ні психотерапевт, ні пацієнт не можуть об'єктивно оцінювати результати психотерапії і що необхідні контрольні групи. З причин, висловленим раніше, психотерапевт не може не інтерпретувати позитивні зміни в стані свого пацієнта як результати своєї терапії. Відсутність позитивних зрушень або негативні зміни в стані хворого, однак, інтерпретуються як наслідок яких сторонніх подій, або опору пацієнта і рідко як неадекватність психотерапевтичного підходу або самого психотерапевта. Внаслідок так званого hellо-gооd-bye ефекту, пацієнт до психотерапії схильний відчувати і описувати свій стан як важкий тому, що він шукає допомоги, а прощаючись з уважним, симпатичним психотерапевтом, готовим допомогти, витративши гроші і час, зберігаючи надію і не бажаючи бути невдячним, пацієнт схильний і без об'єктивного покращення вважати, що його стан покращився. Більш об'єктивними є тести, опитувальники про вираженість симптоматики, оцінки різних параметрів на шкалах родичами або незалежними суддями, спостереження в реальних або ігрових ситуаціях і психофізіологічні дані. І тоді виникає необхідність контрольних груп. Контрольні групи потрібні для того, щоб відрізняти ефекти терапевтичного впливу від ефектів внетерапевтического впливу; маються на увазі загальні або особисті події, що діють на стан пацієнтів, наприклад, політичні чи економічні зміни, зміни на роботі, в родині, нове кохання. Тому висновок, який дається на підставі суджень пацієнта або психотерапевта, а також ті висновки, які робилися без співставлення з контрольними групами, не можуть вважатися валідними.

У більшості емпіричних досліджень психотерапії лікувальні групи порівнюються з контрольними, тобто з групами хворих, які не піддавалися психотерапії, або хворих, які проходять лікування іншими методами. Розподіл пацієнтів в контрольну або терапевтичну групу робиться, звичайно, не за діагнозом, необхідності і т. п., а випадково. L. Luborsky, Ст. Singer [1 Luborsky L., Singer Ст. Comparative studies of [1]] опублікували первинний мета-аналіз ряду досліджень показали, що ефект психотерапії позитивно відрізняється від спонтанної ремісії. Цей результат заспокоїв усіх психотерапевтів. Намагаючись відповісти на питання "який вид психотерапії ефективніше?", L. Lubоrsky, (31:) Ст. Singer проаналізували деякі дослідження, в яких порівнювалися види психотерапії. Тоді, як і сьогодні, значна частина досліджень ґрунтувалася на роботі не з хворими, а добровольцями або студентами зі слабо вираженими симптомами. У таких групах важко довести перевагу методу. Необхідно відзначити, що L. Lubоrsky, Ст. Singer порівнювали результативність видів психотерапії простим числом переваг, тому, що в той час, 20 років тому, статистичні методи порівняння результатів різноманітних досліджень, ефектів і видів психотерапії були ще недостатньо розроблені. Статистично достовірної різниці в ефективності використовуваних психотерапевтичних підходів таким чином автори не знайшли. Їхнє резюме: "Everyone has won and must have prizes" ("всі виграли і всім покладено приз") заспокоїло психотерапевтів всіх шкіл, конкурентно стривожених. Невиправданим є те, що ця фраза охоче цитується ще й сьогодні особливо тими школами психотерапії, які взагалі не досліджували свої методи лікування людей, наче б наукою доведено, що всі різноманітні психотерапевтичні підходи виробляють однозначні результати.

З того часу кількість робіт по дослідженню різних видів психотерапії множилося, методики вивчення і статистичні методи порівняння результатів поліпшувалися. Рік тому К. Grawe і співр. [2 Grаwе К., Donati R. & Bernauer F. [2]] опублікували свій фундаментальний мета-аналіз - видатний своєю якістю і кількістю досліджених робіт. Що спонукало К. Grawe так ретельно аналізувати буквально всі емпіричні дослідження ефектів та ефективності психотерапії? Його турбує глибокий розрив між результатами досліджень психотерапії та її практикою. Якби керівники охорони здоров'я знали ці результати, то збільшили б кількість кабінетів психотерапії, так як застосування сучасних методів психотерапії обходиться охорони здоров'я в три рази дешевше, ніж наявна система лікування без підтримки психотерапією. Психотерапевти, знаючи ці результати не були б прив'язані тільки до тих методів, в які вони вірять, прагнули б застосовувати ті з них, які оптимальні для конкретних пацієнтів. Чому ні керівники, ні психотерапевти не знають про ці результати? Тому, що ці дослідження доступні лише вузьким фахівцям-дослідникам: кількість спеціальних публікацій величезна, їх результати та їх наукове якість настільки різноманітно, що ніхто досі не взявся за огляд і ніхто не може отримати інтегральні висновки з цих даних. Саме це зробив К. Grawe у своїй книзі "Psychotherapie im Wandel. Vоn der Kоnfessiоn zur Profession" ("Психотерапія в процесі змін. Від конфесії до професії").

К. Grawe і співр. досліджували два питання: 1) яка кількість науково-емпіричних досліджень різних психотерапевтичних підходів у літературі, який їх науковий рівень і які результати? 2) які психотерапевтичні підходи порівнювалися і з якими результатами? К. Grawe і співр. зібрали всі опубліковані до (32:) початку 1984 р. дослідження з прийнятним науковим рівнем (тобто проводилася серйозна терапія і статистичне порівняння двох груп пацієнтів); їх виявилося 3500. Після ретельного відбору залишилося 897 джерел; вони є сукупністю науково прийнятних досліджень психотерапії дорослих пацієнтів, опублікованих протягом 30 років. Всі гуманістичні, психодинамические і психоаналітичні методи разом досліджувалися 153 рази. Найчастіше вивчалися когнітивно-поведінкові методи - 452 дослідження; інтерперсональні методи - 63; методи розслаблення - релаксації (66), аутогенне тренування (14), гіпноз (19), медитація (15) - всього 114 досліджень; еклектичні і комплексні методи - 22 дослідження.

В якості критеріїв оцінки досліджень психотерапевтичних методів використовувалися наступні параметри:

1) глобальна оцінка успіху;

2) індивідуально-диференційована проблематика або симптоматика;

3) загальні формулювання проблематики або симптоматики членів груп;

4) інші параметри самопочуття;

5) зміни в особистості і здібностях;

6) зміни в міжособистісних відносинах;

7) зміни у використанні вільного часу;

8) зміни в роботі або професії;

9) зміни в сексуальній сфері;

10) зміни за психофізіологічним параметрам.

З допомогою майже 1000 ознак оцінювалося наукове якість всіх досліджень за наступними критеріями.