Ефективність психотерапії: критерії і результати оцінки

Автор - Ст. Лаутербах. Університет ім. Гете (Франкфурт-на-Майні, Німеччина) Джерело - http://www.evolkov.net/practic.psychol/effect/Lauterbach.95.html

Лаутербах Ст. Ефективність психотерапії: критерії та результати оцінки // Психотерапія: Від теорії до практики. Матеріали I з'їзду Російської Психотерапевтичної Асоціації. - СПб., изд. Психоневрологічного інституту ім. В. М. Бехтерева, 1995. С. 28-41.

Уявімо таку ситуацію: у великій країні є намір влади створити нову систему організації психотерапії в усіх галузях охорони здоров'я, де психотерапія та психологічна допомога необхідні. Виникає ряд питань: 1) які проблеми дозволяє психологічна робота, і хто це визначає? 2) якими психологічними методиками вирішуються ці проблеми, якими теоретичними засадами та методами повинні володіти психотерапевти, і хто це визначає?

На перше питання психотерапевти і клінічні психологи відповідають так: психологічна допомога потрібна не лише пацієнтам з депресіями, зі страхом та іншими формами колишньої категорії "неврозу" Ні в DSM-IV, ані в ICD-10 поняття невроз (1), але і пацієнтам з психосоматичними та соматоформными розладами (іпохондрії, психогенні болі, конверсійна реакція), а також порушеннями особистості (тобто міжлюдських взаємин). Психологічної допомоги потребують і інші пацієнти з психічними захворюваннями, наприклад з шизофренією, розумово відсталі діти і т. п., так що завдання психологічної допомоги дуже широкі, і їх число зростає, тому що в психології постійно створюються нові методи для рішення виникаючих задач. Для того, щоб відповісти на друге питання, якими психологічними методиками вирішуються ці проблеми, потрібно визначити поняття "результативна психотерапія". Коли ми ставимо це питання психотерапевтів і клінічним психологам, виникає проблема: діапазон психологічних методик дуже широкий: розмовна психотерапія, велике число поведінкових методик, психодрама, багато різних шкіл психоаналізу та ін.

Якщо б вони претендували тільки на лікування певних патологічних станів, все було б в порядку - вони доповнювали б один одного - але, на жаль, це не так. Кожен психотерапевтичний підхід претендує на компетентність і ефективність лікування майже у всіх областях психопатології, хоча в більшості випадків їх теоретичні засади та методи несумісні, коли говорять про тих же розладах. Отже - парадоксальна ситуація, унікальна для системи охорони здоров'я: хворий звертається до лікаря за допомогою, а вибір терапії залежить не від діагнозу, а від того, якою школі психотерапії лікар довіряє, і навіть коли терапія виявляється неефективною, пацієнт не переводиться до психотерапевта іншої спеціалізації. Частково це пояснюється тим, що кожен психотерапевт вклав багато часу, грошей і сил свого терапевтичне утворення, яке може включати і свою власну психотерапію; він вірить у свою психотерапію, ідентифікується з нею. Повторити все це в рамках іншого підходу? Про це варто думати тільки тоді, коли інший підхід більш переконливий, більш ефективний - а як це перевірити?! Отже, виникає питання: якщо не самі психотерапевти - хто може об'єктивно оцінити результати та ефективність психотерапевтичних методів?

Необхідність об'єктивної оцінки психотерапії виникла з початку 50-х рр.., коли Н. Eysenck довів за допомогою досліджень, опублікованих іншими авторами, що психотерапія за результатами не більш ефективна, ніж перебування хворих у психіатричних (30:) лікарнях, тобто без систематичної психотерапії крім бесід з лікарями. Іншими словами, він наполягав на тому, що психотерапія не ефективніше, ніж спонтанна ремісія. Позиція Н. Eysenck викликала різкий протест з боку практикуючих психотерапевтів. Але психотерапевти, незважаючи на свої протести, розуміли, що окремі самозвіти пацієнтів можуть братися до уваги, але не можуть підтверджувати теорії і доводити ефективність психотерапевтичних методів. У підсумку, провокація Н. Eysenck, яку він кілька разів повторив і підтверджував все новими доказами, значно стимулювала науково-емпіричне дослідження методів психотерапії.

Скоро з'ясувалося, що ні психотерапевт, ні пацієнт не можуть об'єктивно оцінювати результати психотерапії і що необхідні контрольні групи. З причин, висловленим раніше, психотерапевт не може не інтерпретувати позитивні зміни в стані свого пацієнта як результати своєї терапії. Відсутність позитивних зрушень або негативні зміни в стані хворого, однак, інтерпретуються як наслідок яких сторонніх подій, або опору пацієнта і рідко як неадекватність психотерапевтичного підходу або самого психотерапевта. Внаслідок так званого hellо-gооd-bye ефекту, пацієнт до психотерапії схильний відчувати і описувати свій стан як важкий тому, що він шукає допомоги, а прощаючись з уважним, симпатичним психотерапевтом, готовим допомогти, витративши гроші і час, зберігаючи надію і не бажаючи бути невдячним, пацієнт схильний і без об'єктивного покращення вважати, що його стан покращився. Більш об'єктивними є тести, опитувальники про вираженість симптоматики, оцінки різних параметрів на шкалах родичами або незалежними суддями, спостереження в реальних або ігрових ситуаціях і психофізіологічні дані. І тоді виникає необхідність контрольних груп. Контрольні групи потрібні для того, щоб відрізняти ефекти терапевтичного впливу від ефектів внетерапевтического впливу; маються на увазі загальні або особисті події, що діють на стан пацієнтів, наприклад, політичні чи економічні зміни, зміни на роботі, в родині, нове кохання. Тому висновок, який дається на підставі суджень пацієнта або психотерапевта, а також ті висновки, які робилися без співставлення з контрольними групами, не можуть вважатися валідними.

У більшості емпіричних досліджень психотерапії лікувальні групи порівнюються з контрольними, тобто з групами хворих, які не піддавалися психотерапії, або хворих, які проходять лікування іншими методами. Розподіл пацієнтів в контрольну або терапевтичну групу робиться, звичайно, не за діагнозом, необхідності і т. п., а випадково. L. Luborsky, Ст. Singer [1 Luborsky L., Singer Ст. Comparative studies of [1]] опублікували первинний мета-аналіз ряду досліджень показали, що ефект психотерапії позитивно відрізняється від спонтанної ремісії. Цей результат заспокоїв усіх психотерапевтів. Намагаючись відповісти на питання "який вид психотерапії ефективніше?", L. Lubоrsky, (31:) Ст. Singer проаналізували деякі дослідження, в яких порівнювалися види психотерапії. Тоді, як і сьогодні, значна частина досліджень ґрунтувалася на роботі не з хворими, а добровольцями або студентами зі слабо вираженими симптомами. У таких групах важко довести перевагу методу. Необхідно відзначити, що L. Lubоrsky, Ст. Singer порівнювали результативність видів психотерапії простим числом переваг, тому, що в той час, 20 років тому, статистичні методи порівняння результатів різноманітних досліджень, ефектів і видів психотерапії були ще недостатньо розроблені. Статистично достовірної різниці в ефективності використовуваних психотерапевтичних підходів таким чином автори не знайшли. Їхнє резюме: "Everyone has won and must have prizes" ("всі виграли і всім покладено приз") заспокоїло психотерапевтів всіх шкіл, конкурентно стривожених. Невиправданим є те, що ця фраза охоче цитується ще й сьогодні особливо тими школами психотерапії, які взагалі не досліджували свої методи лікування людей, наче б наукою доведено, що всі різноманітні психотерапевтичні підходи виробляють однозначні результати.

З того часу кількість робіт по дослідженню різних видів психотерапії множилося, методики вивчення і статистичні методи порівняння результатів поліпшувалися. Рік тому К. Grawe і співр. [2 Grаwе К., Donati R. & Bernauer F. [2]] опублікували свій фундаментальний мета-аналіз - видатний своєю якістю і кількістю досліджених робіт. Що спонукало К. Grawe так ретельно аналізувати буквально всі емпіричні дослідження ефектів та ефективності психотерапії? Його турбує глибокий розрив між результатами досліджень психотерапії та її практикою. Якби керівники охорони здоров'я знали ці результати, то збільшили б кількість кабінетів психотерапії, так як застосування сучасних методів психотерапії обходиться охорони здоров'я в три рази дешевше, ніж наявна система лікування без підтримки психотерапією. Психотерапевти, знаючи ці результати не були б прив'язані тільки до тих методів, в які вони вірять, прагнули б застосовувати ті з них, які оптимальні для конкретних пацієнтів. Чому ні керівники, ні психотерапевти не знають про ці результати? Тому, що ці дослідження доступні лише вузьким фахівцям-дослідникам: кількість спеціальних публікацій величезна, їх результати та їх наукове якість настільки різноманітно, що ніхто досі не взявся за огляд і ніхто не може отримати інтегральні висновки з цих даних. Саме це зробив К. Grawe у своїй книзі "Psychotherapie im Wandel. Vоn der Kоnfessiоn zur Profession" ("Психотерапія в процесі змін. Від конфесії до професії").

К. Grawe і співр. досліджували два питання: 1) яка кількість науково-емпіричних досліджень різних психотерапевтичних підходів у літературі, який їх науковий рівень і які результати? 2) які психотерапевтичні підходи порівнювалися і з якими результатами? К. Grawe і співр. зібрали всі опубліковані до (32:) початку 1984 р. дослідження з прийнятним науковим рівнем (тобто проводилася серйозна терапія і статистичне порівняння двох груп пацієнтів); їх виявилося 3500. Після ретельного відбору залишилося 897 джерел; вони є сукупністю науково прийнятних досліджень психотерапії дорослих пацієнтів, опублікованих протягом 30 років. Всі гуманістичні, психодинамические і психоаналітичні методи разом досліджувалися 153 рази. Найчастіше вивчалися когнітивно-поведінкові методи - 452 дослідження; інтерперсональні методи - 63; методи розслаблення - релаксації (66), аутогенне тренування (14), гіпноз (19), медитація (15) - всього 114 досліджень; еклектичні і комплексні методи - 22 дослідження.

В якості критеріїв оцінки досліджень психотерапевтичних методів використовувалися наступні параметри:

1) глобальна оцінка успіху;

2) індивідуально-диференційована проблематика або симптоматика;

3) загальні формулювання проблематики або симптоматики членів груп;

4) інші параметри самопочуття;

5) зміни в особистості і здібностях;

6) зміни в міжособистісних відносинах;

7) зміни у використанні вільного часу;

8) зміни в роботі або професії;

9) зміни в сексуальній сфері;

10) зміни за психофізіологічним параметрам.

З допомогою майже 1000 ознак оцінювалося наукове якість всіх досліджень за наступними критеріями.

1. Клінічна значущість. Позитивними вважалися наступні ознаки: тяжкі розлади; пацієнти самі зверталися за допомогою; досвідчені психотерапевти, идентифицирующиеся з методом лікування; різноманітність вимірюваних параметрів, включаючи індивідуально-диференційовану симптоматику. Негативними вважалися: пацієнтів запрошували на лікування; обмежене розлад; група менше 10 осіб; проводилося менше 7 сесій; результати оцінювалися лише психотерапевтом або автором дослідження; відсутність інформації про пацієнтів, що переривають психотерапію, і катамнеза.

2. Валідність дослідження. Негативними ознаками вважалися: при порівнянні методів умови плану дослідження (вимірювані параметри, тривалість сесій) були більш пропорційними по відношенню до того методу, який потім виявлявся більш ефективним; порівнювані групи відрізнялися мотивацією, очікуванням успіху; психотерапевти відрізнялися кваліфікацією, досвідом роботи або ідентифікацією із проведеною терапією; методи, які відповідали, проводилися з різною інтенсивністю або одночасно змішувалися з іншими видами печива; лікування медикаментами не контролювалося; ефекти зіставляються методів оцінювалися за різними параметрами.

3. Якість інформації. Негативним вважалося: недостатня кількість інформації про пацієнтів, психотерапевтах, методи лікування, плані і проведення дослідження (перераховані ознаки).

4. Обережність інтерпретації. Негативними ознаками (33:) вважалися: помилки в плані або обробці даних; зіставлення методів проводилося тим же психотерапевтом; низька валідність дослідження. Неточна інтерпретація результатів, коли при порівнянні методів менш ефективна психотерапія проводилася в більш сприятливих для неї дослідних умовах.

5. Різноманітність вимірюваних параметрів, тобто число параметрів, джерел; число вимірювань під час випікання; вимірювання не тільки ефектів, але і процесу випікання.

6. Якість і різноманітність статистичної обробки. Позитивними ознаками вважалися: різноманітність статистичних результатів; залежності між параметрами ефектів; залежності між параметрами ефектів та іншими ознаками пацієнтів, психотерапевтів і видів терапії. Дослідження залежностей між ефектами психотерапії та процедурними особливостями - процесами терапії.

7. Багатство результатів. Позитивним вважалося: велике число значущих результатів - значимі кореляції між процесами зіставляються методів та їх ефектами; зміна середніх величин параметрів і динаміка їх відхилень (вказівка на можливості погіршень у стані окремих пацієнтів); інформація про оптимальному дії різних методів на різні розлади.

8. Значимість для свідчень. Негативними ознаками вважалися: недостатня інформація про пацієнтів, методи дослідження та ін Позитивні ознаки: експериментальні зміни, що стосуються подібних методів; співвідносяться не тільки зміни параметрів, але і їх відхилення; інформація про оптимальному дії різних методів на різні розлади у різних пацієнтів.

Як вже зазначалося, ефективність психотерапевтичних методів ґрунтувалася на вивченні згаданих 897 досліджень і найбільш значущих (але не всіх опублікованих) досліджень психотерапії до 1993 р. Неможливо описати результати всіх досліджень, включених в мета-аналіз. Але якщо науково обґрунтованими вважаються тільки ті методи, ефективність яких досліджувалась, незалежно від результатів, тоді інші методи, потрібно назвати не науково обґрунтованими, так як вони зовсім не досліджувалися науково прийнятним чином. До них відносяться ейдетична терапія, терапія за Юнгом, логотерапія, нейролінгвістичне програмування, терапія поезією, первинна терапія за Янову, ребефінг, трансцендентальна терапія і багато інші екзотичні методи. Близькі до цих методів, які досі мало і погано досліджувалися: дазайнанализ, биоэнергическая терапія, кататимные подібні переживання за Лейнеру, індивідуальна терапія за Адлєру і трансактный аналіз.

Не дуже переконливі і дослідження ефективності терапії мистецтвом, танцювальної або музичної терапії. (Проте, в даний час музичною терапією цікавляться серйозні дослідники, які починають її вивчати). Всі три види психотерапії не рекомендується застосовувати як самостійні, але вони використовуються (34:) поєднанні з основною психотерапією. У такому ж стані знаходяться і прогресивна релаксація, аутогенне тренування, психодрама, гіпнотерапія і йога; ці методи досліджувалися, але частіше застосовуються вони також в поєднанні з ведучою психотерапією. Гештальттерапія вивчалася тільки в 7 дослідженнях, але з них видно, що вона ефективно діє на досить широкий діапазон параметрів.

Незадовільну ефективність звичайної (тобто не довготривалої) психоаналітичної психотерапії психоаналітики пояснюють тим, що потрібно кілька сотень або більше сесій (3-5 разів на тиждень) і лише тоді можна досягти необхідне відношення з пацієнтом для виявлення психоаналітичних причин симптомів, перебудови його особистості я позитивного зрушення в симптоматиці. Протягом 100 років це твердження не доведено - найстаріший і найвідоміший метод психотерапії на прийнятному науковому рівні не досліджувався. Але досліджувався довготривалий психоаналіз в клініці К. Menninger [3 Wallerstein R. S. The psychotherapy research [3]].

На думку К. Grawe і співроб., це було найбільше, ретельне, переконливе і тривале дослідження психотерапії серед інших робіт. Воно проводилося найбільшими дослідниками психоаналізу в США в природних умовах. У 50-до рр. у цій клініці відібрали - не випадково, але по діагнозу і необхідності лікування - 22 пацієнта для групи довготривалого психоаналізу і 20 пацієнтів групи підтримуючої психоаналітичної психотерапії; контрольної групи не було. Всі пацієнти імені дуже хороший інтелект (середній IQ - 124), ставилися до високого соціального прошарку і самі платили за багаторічну терапію. До кінця чення ні пацієнти, ні психотерапевти не знали про те, що їх терапію досліджували.

У довготривалій групі 15 пацієнтів регулярно лікувалися протягом 6 років (1017 сесій); 2 пацієнти лікувалися ще під час остаточного звіту, тобто через 25 років пісні початку терапії; 4 пацієнти припинили лікування пісні 16 місяців і 316 сесій, 1 пацієнт помер після 7 років і 1238 сесій. У групі підтримуючої психотерапії 14 пацієнтів регулярно лікувалися, беручи участь у 316 сесіях більше 4-х років; 2 пацієнти лікувалися ще під час остаточного звіту; 4 пацієнти припинили свою терапію після 2-х років і 202 сесій, у одного з них був суїцид. Виявилося, що психоаналітики були схильні направляти пацієнтів з більш вираженою симптоматикою у групу підтримуючої психотерапії і що в ході розкриває психотерапії половина пацієнтів потребувала підтримуючої замість розкриває. Які у них були результати? Терапевтичні ефекти розкриває довготривалої психотерапії були набагато нижчими, ніж були передбачені дослідниками. Спрогнозовані ефекти підтримуючої психотерапії були більш поміркованими - їх і досягли. Результати подані в таблиці. ( 35:) Таблиця Результати катамнеза розкриває психоаналізу і підтримуючої психотерапії 43 пацієнтів у клініці К. Menninger [3 Wallerstein R. S. The psychotherapy research [3]]

Результат

Психоаналіз розкриває

Підтримуюча психотерапія

Кількість пацієнтів

Значне поліпшення

Помірне поліпшення

Сумнівне покращення

Відсутність поліпшення

Всього:

100

Дослідження в клініці К. Menninger показує, що багаторічним психоаналізом досягаються хороші результати у 40% пацієнтів і помірне поліпшення у 20%; кращі результати, проте, досягаються і іншими методами зі значно (у 10-20 разів) меншими витратами. Необхідно відзначити, що у 40% пацієнтів зовсім не (35:) наступило поліпшення протягом кількох років; краще було б констатувати неуспіх протягом 20 сесій, а не в декількох сотнях або тисячах. Неуспішні 11 пацієнтів (26%, див. табл.) не просто були неуспішними - 6 з них померли; на думку дослідників, суїцид був пов'язаний з психоаналізом; у 3-х пацієнтів виник психоз, що зв'язало, на думку дослідників, з відносинами до психотерапевта; у решти 2-х пацієнтів невдачі не були обумовлені ятрогенними розладами. Незважаючи на те, що під час останнього катамнеза у 80-х рр. 5 пацієнтів потребували продовження терапії (тобто до 28 років безперервної психотерапії), дослідники вважали, що у 2 з них вже зазначено хороше просування і у 2-до - тенденція до поліпшення; у пацієнтки з агорафобією остання зникла протягом більш ніж 25 років. (Пацієнтка, швидше за все, позбулася б від фобії за допомогою 20 сесій поведінкової психотерапії).

К. Grawe і співр. резюмують результати досліджень наступним чином: позитивних показань для довготривалого психоаналізу немає, а негативні - є: у пацієнтів з більш вираженою симптоматикою виникає небезпека ятрогенних ефектів.

Ряд методів досліджувалися краще. Це відноситься до интерперсональным методів, у тому числі інтерперсональною терапії за Клерману і Вейсману (проведено 10 досліджень, які включають майже 1000 пацієнтів з депресією або з нервовою булімією). Ця психотерапія є зовсім новим підходом, який концентрується на міжособистісних відносинах. Однак, науковий рівень досліджень, почалися лише десятиліття тому, високий і результати психотерапії виявляються досить переконливими. Поведінкові методи терапії сімейних пар також часто досліджувалися (29 досліджень) і дуже успішно застосовувалися; вони включають ряд поведінкових (36:) прийомів, у тому числі і тренінг інтеракції та комунікації. Интерперсонально орієнтований підхід системної сімейної терапії (V. Satir, S. Minuchin, J. Haley та ін) вивчався у дослідженнях 8.

Ці методи спрямовані на аналіз стосунків між пацієнтами та їх близькими, успішно перетворить ці відносини, що часто приводить до зменшення симптоматики.

Ще більш ретельно досліджувалися психоаналітична психотерапія і короткостроковий психоаналіз. Психоаналітична психотерапія вивчалася в 12 роботах середньої наукового якості, при середній тривалості терапії 14 місяців і 57 сесій. Короткостроковий психоаналіз вивчався в 29 дослідженнях хорошого наукового якості, середня тривалість лікування 14 місяців і 16 сесій. Психоаналіз зменшував симптоматику у пацієнтів з мало вирощеними невротичними і особистісними розладами. Відносини з іншими людьми поліпшувалися, але тільки як результат групової, а не індивідуальної психотерапії. Загальне самопочуття покращилося тільки після тривалої терапії або після закінчення лікування. Погано піддаються лікуванню психоаналізом пацієнти зі страхами, фобіями і з психосоматичними розладами.

Розмовна психотерапія по Роджерсу досліджувалася в 35 роботах хорошого наукового якості, де вимірювалися різні змінні. Середня тривалість лікування 20-33 сесії. Результати досліджень показали, що терапія по Роджерсу зменшує симптоматику, поліпшує загальне самопочуття, сприяє особистісному зростанню пацієнтів, а в груповій психотерапії покращує відносини з іншими людьми. Розмовна психотерапія показана і ефективна для лікування всіх невротичних розладів, а також може застосовуватися при лікуванні хворих на алкоголізм, шизофренією, часто в поєднанні з методами поведінкової психотерапії. Є, однак, посилання на те, що пацієнти з соціальними страхами і пацієнти, які потребують вказівок і керівництві, гірше піддаються психотерапії по Роджерсу. Теоретичним, методичним та науково-емпіричним обґрунтуванням когнітивно-поведінкової психотерапії є психологія. До 60-70-х рр. психологія досліджувала в основному ті психічні процеси у людини і тварин, які вчені могли об'єктивно спостерігати: поведінка як результат сприйняття, навчання, мотивації, емоції, розвитку і соціальних факторів.

Батьками так званого біхевіоризму є В. П. Павлов і його послідовники в Америці. На базі психології поведінки розвивалися прийоми модифікації поведінки - методи поведінкової психотерапії. Когнітивний перелом у психології, тобто вивчення не лише безпосередньо процесів спостерігаються у 60-70-х рр., стимулював розвиток нових пізнавальних методів лікування. На думку психодинамических психотерапевтів, когнітивно-поведінкові методи є підтримуючої, а не розкриває терапією. Вони відрізняються від гуманістичних і психодинамических тим, що при різних розладах показані різні, доцільні методики, які створювалися на основі дослідження ефектів і підтверджених (37:) теорій і методів. З-за того, що у пацієнтів спостерігається найчастіше не одна проблема, а відразу декілька, які взаємно підтримуються (наприклад, алкоголізм, дефіцитом в соціальній сфері і депресією), в їх лікуванні поєднуються різні методики. Методи когнітивно-поведінкової психотерапії розвивалися в залежності від результатів емпіричних досліджень діючих факторів, ефектів та ефективності; тому число таких досліджень дуже велико - 452 джерела.

Найбільш відома методика, систематична десенсибілізація, досліджувалася 56 раз на високому науковому рівні. Специфічні страхи, наприклад, соціальні і сексуальні фобії дуже добре піддаються лікуванню; чим більше пацієнти боялися ситуації, тим вираженіша був терапевтичний ефект, зокрема, щодо страхів перед іспитами. Пацієнти з різноманітними страхами, тобто агорафобією, з загальним станом страху, при наявності також депресії, піддаються лікуванню не так успішно. Діапазон ефектів обмежується симптоматикою страху: з-за цього десенсибілізація часто комбінується з іншими поведінковими методами. Найбільш ефективними при різноманітних страхи, включаючи панічні, є методики конфронтації з ситуаціями, яких пацієнти бояться; вони досліджувалися 62 рази з гарним науковим рівнем. Є три види конфронтації: поступово конфронтація в реальних ситуаціях (in vivo), посилена конфронтація в реальних ситуаціях (flooding) і посилена конфронтація в уяві (імплозія). Конфронтаційні методики в реальних ситуаціях показані при фобіях, панічних та нав'язливих станах. Имплозией лікували хворих алкоголізмом, психозами і депресивних пацієнтів. Ефективність висока; лікувалися пацієнти не тільки з загальної та індивідуально сформульованої проблематикою і симптоматикою, тобто з фобічними і нав'язливими станами, але і з проблемами в області роботи, дозвілля і самопочуття. Тривалість терапії - не менше 20 сесій протягом 20 тижнів, але окремі сесії тривали до тих пір, поки пацієнт протягом півтора-двох годин не заспокоювався. Чим виражено симптоматика, вираженіша і ефекти конфронтації. Конфронтація з ситуаціями, яких пацієнти бояться - драматичне переживання, яке зачіпає не тільки пацієнтів, але і психотерапевтів; пацієнти, які погодилися на проведення такої терапії під керівництвом терапевта, справедливо відчувають себе героями. Групова терапія (з 4 пацієнтами) ще ефективніше, ніж індивідуальна. Конфронтація в уяві є менш ефективною. Хоча симптоматика зменшувалася у більшості пацієнтів груп, тільки в 60% терапевтичних груп результат був значно краще, ніж у контрольних групах. Імплозія, як і десенсибілізація, недостатньо ефективна при агорафобиях і специфічних фобіях. При порівнянні з іншими методами, конфронтація в реальності (а не в уяві) має переваги і дає кращий ефект, ніж медикаменти (бета-блокатори). Тренінг соціальної компетентності вдосконалює соціальні можливості пацієнтів у важких для них ситуаціях (с. 38:) допомогою різних методик: поступове научіння по моделі, рольова гра, диференційоване підкріплення, поведінкові вправи та ін. Ефекти та ефективність тренінгу досліджувалися в 74 роботах на матеріалі 3400 пацієнтів, на високому науковому рівні. Лікування проходили пацієнти з вираженою невпевненістю в собі і соціальними фобіями, а також з іншими нервово-психічними розладами: психози, алкоголізм, зривами або болісними реакціями внаслідок важких сімейних, професійних, соціальних переживань, катастроф, тортур, інвалідності тощо. Тренінг часто комбінували з когнітивними і поведінковими методами або з медикаментами. Тривалість випікання - 6-15 сесій, а в 15 дослідженнях і 40. Ефективність тренінгу висока; у всіх групах у пацієнтів не тільки значно зростала впевненість у собі і долалися соціальні страхи, але і поліпшувався стан пацієнтів у соціальній і професійній сфері, загальне самопочуття, а в половині груп тренінг був ефективний навіть при депресії, мігрені, сексуальних розладах. Алкоголізм тренінгом соціальної компетентності не лікувався, однак благотворно впливав на міжлюдські відносини пацієнтів. Ефективність була вищою при поєднанні з когнітивними методами.

Центральним теоретичним і емпірично доведеним обґрунтуванням когнітивних методів є положення, що думки, переконання, припущення, очікування (тобто побоювання, надії) керують поведінкою, почуттями і емоційним станом. Можлива і зворотна залежність; такими взаємодіями стабілізується психічний стан. Але якщо вдається змінити один аспект взаємодії, тоді у взаємодіючих системах інший аспект повинен змінитися. Цей принцип враховується у багатьох методи поведінкової терапії: пацієнти під керівництвом психотерапевта успішно вчаться вести себе більш впевнено або не боятися нагальних для них ситуацій, і в підсумку дійсно зростає почуття впевненості або зменшується страх в таких ситуаціях. Когнітивна терапія за A. Beck [4 Beck A. Т., Rush А., Shaw Ст. F., Emery G. [4]] - група методик для лікування депресії, страхів і розладів особистості. Когнітивна частина полягає в тому, що виявляються ті патогенні, тобто неадекватні думки, переконання, припущення, очікування, які передують патологічним (неадекватним) почуттів (депресії, страху) або поведінки. Думки проявляються різними способами: бесіда, систематичні записи (спеціальні щоденники) думок, почуттів, поведінки, подій; конфронтація; рольова гра. Патогенні, неадекватні думки психотерапевтом змінюються розмовою (сократівським діалогом) та зіставленням з реальністю, поданої і записаною самим пацієнтом. Ефективність когнітивної терапії вивчалась з 1977 р. в 16 дослідженнях на високому науковому рівні. Терапія тривала від 4 до 24 тижнів. У 7 дослідженнях проводилося менше 10 сесій. У всіх групах всі виміряні параметри (симптоматика, особистість, загальне самопочуття) значно покращилися і в порівнянні з контрольними групами, і в катамнезе. У 3 дослідженнях когнітивну (39:) терапію порівнювали з медикаментозною і було встановлено, що вона значно ефективніше при лікуванні депресії. У 2 з 3 дослідженнях порівняння когнітивної терапії з психоаналітичної довело значно кращий терапевтичний результат першої.

Р. Lewinsohn [5 Lеwinsоhn Р. Н. А behavioral approach to [5]], припускаючи при депресії порочне коло з пасивності, відсутність позитивних, радісних переживань з паралізуючою депресією, рекомендував систематично перебудовувати, стимулювати або відновлювати активність, заповзятливість пацієнта різними поведінковими методиками. Досліджувалася і підтверджувалася ефективність цього виду терапії 17 разів. Кількість сесій було не більше 16. Таким чином, з 70-х рр. розвивався ряд ефективних підходів до лікування депресії [4 Beck A. Т., Rush А., Shaw Ст. F., Emery G. [4-6]]. Цей процес триває, різні підходи доповнюють один одного. Наприклад, М. Hautzinger і співавт. [7 Нautzinger М., Stаrk W., Тrеibеr R. Kоgnitive [7]] поєднували підходи Р. Lewinsohn і A. Beck.

Методи релаксації досліджувалися не тільки як додаткові в комплексі з іншими методами, але і як самостійні види лікування. Ефективність гіпнозу вивчалася в 19 роботах на середньому науковому рівні. Хороший ефект у порівнянні з контрольними групами відзначався у пацієнтів з болями, психосоматичними розладами і безсонням. Поліпшення інших параметрів (самопочуття, проблеми особистості) спостерігалося рідко. Аутогенне тренування використовується в Німеччині та в Росії частіше, ніж прогресивна релаксація, а в Америці навпаки. Аутогенне тренування досліджувалася в 14 роботах на доброму науковому рівні. Її ефективність виявилася несподівано невеликий. Менше ніж у половини груп пацієнтів зменшилася симптоматика. У 6 порівняльних дослідженнях було відзначено, що лише у двох групах лікування проходило успішніше, ніж у контрольних, а в 13 порівняння з іншими релаксаційними методиками аутогенне тренування в 5 разів була симптоматично менш ефективною, ніж інші методи, і тільки 1 раз.

К. Grawe і співр. провели мета-аналіз результатів всіх 41 досліджень, опублікованих до 1991 р., в яких порівнювалася ефективність різних видів психотерапії і які включали, принаймні, 6 сесій і 3 параметри ефектів. Виявилося, що порівнювалися тільки ті методи, які взагалі добре вивчалися: розмовна психотерапія по Роджерсу, психоаналіз, сімейна психотерапія (системна та поведінкова) і поведінкова терапія. Ефективність визначалася різними статистичними методами. Незалежно від того, який метод застосовувався, виявилося, що розкривають методи, з допомогою яких шукають відповідь на питання, чому і як виникли проблеми, за ступенем ефективності не відрізняються один від одного; підтримуючі методи сімейної та когнітивно-поведінкової психотерапії, допомагають долати життєві проблеми пацієнта, ступеня ефективності також мало відрізняються один від одного; але підтримують методи набагато більш ефективні, ніж розкривають. Відмінності тим значніше, чим більше інформації використовувалося при статистичному співставленні. Відмінності статистично надійні - а чи будуть вони і (40:) практично значущі? Для цього використовувався мета-аналітичний статистичний індекс ефективності психотерапії, так звана "сила ефекту". "Сила ефекту" описує стандартизованим чином наскільки пацієнт терапевтичної групи вилікувався краще, ніж "середній" пацієнт контрольної групи або групи, що проходить іншу терапію, включаючи всі вимірювані параметри. Використавши цей індекс, К. Grawe, проводячи мета-аналіз, зокрема, показав, що ефект психоаналітичної психотерапії вище, ніж у контрольних групах, в яких пацієнтів тільки діагностують і налаштовують на терапію. Але лікування поведінковими методами виявилося майже в два рази ефективніше, ніж психоаналітичної психотерапії. Резюмуючи, слід зазначити, що поведінкові, підтримуючі методи набагато ефективніше, ніж розкривають, допомагають пацієнтам подолати свої проблеми; тренінг соціальної компетентності зменшує непевність у собі; конфронтацією долаються фобії і страхи; сексуальна терапія ефективна при фригідності; аутогипноз пом'якшує біль; сімейні проблеми долаються системним зміною структури сім'ї; відновленням активності та зміною нераціональних думок лікують депресію; поведінковий тренінг допомагає хворим алкоголізмом посилити самоконтроль в ситуації спокуси і т. д. Психотерапевт розуміє проблеми пацієнта і активно допомагає їх подолати; не шукає приховану мотивацію і не надає проблемам інші значення, ніж сам пацієнт, а дивиться на них як на труднощі, які пацієнт без допомоги не може подолати. Такий підхід сам по собі вже допомагає пацієнтові, але він не пояснює ефективність методу. Психотерапевт обов'язково повинен знати і вміти застосовувати навіть у важких ситуаціях специфічні методики, успішність яких підтверджена, в подоланні специфічних проблем. Психотерапія є допомогою в подоланні проблем. Але це тільки одна сторона психотерапії. Є й ефективні методи, з допомогою яких психотерапевт не допомагає долати проблеми (наприклад, розмовна психотерапія за Роджерсом), сприяє кращому розумінню пацієнтом себе, своїх мотивів, цінностей, мети своєї поведінки і прагнень. Психотерапія є допомогою у кращому розумінні самого себе.

При роботі з кожним новим пацієнтом необхідно вирішити, чи потребує він у подоланні проблем або в більш ясному розумінні себе. Пацієнтам з хорошою освітою, успішним у житті найчастіше не потрібна допомога у подоланні проблем. Їм потрібно дізнатися, чому вони поводяться так, що виникають проблеми. Якщо цей чоловік здатний зрозуміти свою проблему, він може її вирішити. Результати багатьох досліджень показують, що психоаналітична психотерапія найбільше придатна дня інтелектуальних, освічених, успішних в житті людей, симптоми яких мало виражені. Зовсім не дивно, що психотерапевти, які намагаються краще зрозуміти самих себе, віддають перевагу розкривають методи лікування і відмовляються від поведінкових. Також не дивно, що поведінкові психотерапевти, у яких виникли проблеми, зовсім не (41:) потребують поведінкової психотерапії, але їм необхідна допомога для більш ясного розуміння самих себе і своїх проблем; якщо проблеми прояснилися, ці психотерапевти краще за інших здатні їх вирішити. Результати мета-аналізу свідчить про те, що більшості пацієнтів потрібна допомога в подоланні своїх проблем, а не у виявленні прихованих мотивів. Дослідження різних видів психотерапії показують, що ефективність поведінкових і системних методів вище. Однак, багато психотерапевти вважають психодинамические і гуманістичні методи більш придатними. Росія, яка має намір створити нову систему організації психотерапевтичної допомоги, повинна подбати про освіту психотерапевтів у всіх напрямках: розкриває, підтримуючої, поведінкової та іншої психотерапії. А якщо це неможливо, то необхідно з'ясувати, скільки пацієнтів у системі охорони здоров'я потребують допомоги для подолання своїх проблем і скільки пацієнтів потребують допомоги для кращого розуміння самих себе.

1. Ні в DSM-IV, ані в ICD-10 поняття "невроз" не є самостійною категорією.

Література

[1] Luborsky L., Singer Ст. Comparative studies of psychotherapies: Is it true that "everyone has won and all must have prizes"? Archives of General Psychiatry, 1975, 32, 995-1008.

[2] Grаwе К., Donati R. & Bernauer F. Psychоtherapie im Wandel. Vоn der Kоnfessiоn zur Profession. Hоgrefe - Gottingen - Bern - Toronto - Київ, 1994.

[3] Wallerstein R. S. The psychotherapy research prоjet (PRP) of the Menninger Foundation: An overview // Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1989, 57, 195-205.

[4] Beck A. Т., Rush А., Shaw Ст. F., Emery G. Kоgnitive Therapie der Depression. Weinheim: Psychоlogie Verlags Union, 1981.

[5] Lеwinsоhn Р. Н. А behavioral approach to depression. In: R. J. Friedmann, М. М. Katz (Ed.), The psychology of depression: Contemporary theory and research. Washington DC: Winston: Wiley, 1974.

[6] Klerman G. L., Wеissman М. М., Rounsаvillе Ст. J. Interpersonal psychotherapy of depression, N. Y., 1984.

[7] Нautzinger М., Stаrk W., Тrеibеr R. Kоgnitive Verhaltenstherapie bei Depression. Weinheim: Psychоlogie Verlags Union, 1992.