Ефективність психотерапії: критерії і результати оцінки

Розмовна психотерапія по Роджерсу досліджувалася в 35 роботах хорошого наукового якості, де вимірювалися різні змінні. Середня тривалість лікування 20-33 сесії. Результати досліджень показали, що терапія по Роджерсу зменшує симптоматику, поліпшує загальне самопочуття, сприяє особистісному зростанню пацієнтів, а в груповій психотерапії покращує відносини з іншими людьми. Розмовна психотерапія показана і ефективна для лікування всіх невротичних розладів, а також може застосовуватися при лікуванні хворих на алкоголізм, шизофренією, часто в поєднанні з методами поведінкової психотерапії. Є, однак, посилання на те, що пацієнти з соціальними страхами і пацієнти, які потребують вказівок і керівництві, гірше піддаються психотерапії по Роджерсу. Теоретичним, методичним та науково-емпіричним обґрунтуванням когнітивно-поведінкової психотерапії є психологія. До 60-70-х рр. психологія досліджувала в основному ті психічні процеси у людини і тварин, які вчені могли об'єктивно спостерігати: поведінка як результат сприйняття, навчання, мотивації, емоції, розвитку і соціальних факторів.

Батьками так званого біхевіоризму є В. П. Павлов і його послідовники в Америці. На базі психології поведінки розвивалися прийоми модифікації поведінки - методи поведінкової психотерапії. Когнітивний перелом у психології, тобто вивчення не лише безпосередньо процесів спостерігаються у 60-70-х рр., стимулював розвиток нових пізнавальних методів лікування. На думку психодинамических психотерапевтів, когнітивно-поведінкові методи є підтримуючої, а не розкриває терапією. Вони відрізняються від гуманістичних і психодинамических тим, що при різних розладах показані різні, доцільні методики, які створювалися на основі дослідження ефектів і підтверджених (37:) теорій і методів. З-за того, що у пацієнтів спостерігається найчастіше не одна проблема, а відразу декілька, які взаємно підтримуються (наприклад, алкоголізм, дефіцитом в соціальній сфері і депресією), в їх лікуванні поєднуються різні методики. Методи когнітивно-поведінкової психотерапії розвивалися в залежності від результатів емпіричних досліджень діючих факторів, ефектів та ефективності; тому число таких досліджень дуже велико - 452 джерела.

Найбільш відома методика, систематична десенсибілізація, досліджувалася 56 раз на високому науковому рівні. Специфічні страхи, наприклад, соціальні і сексуальні фобії дуже добре піддаються лікуванню; чим більше пацієнти боялися ситуації, тим вираженіша був терапевтичний ефект, зокрема, щодо страхів перед іспитами. Пацієнти з різноманітними страхами, тобто агорафобією, з загальним станом страху, при наявності також депресії, піддаються лікуванню не так успішно. Діапазон ефектів обмежується симптоматикою страху: з-за цього десенсибілізація часто комбінується з іншими поведінковими методами. Найбільш ефективними при різноманітних страхи, включаючи панічні, є методики конфронтації з ситуаціями, яких пацієнти бояться; вони досліджувалися 62 рази з гарним науковим рівнем. Є три види конфронтації: поступово конфронтація в реальних ситуаціях (in vivo), посилена конфронтація в реальних ситуаціях (flooding) і посилена конфронтація в уяві (імплозія). Конфронтаційні методики в реальних ситуаціях показані при фобіях, панічних та нав'язливих станах. Имплозией лікували хворих алкоголізмом, психозами і депресивних пацієнтів. Ефективність висока; лікувалися пацієнти не тільки з загальної та індивідуально сформульованої проблематикою і симптоматикою, тобто з фобічними і нав'язливими станами, але і з проблемами в області роботи, дозвілля і самопочуття. Тривалість терапії - не менше 20 сесій протягом 20 тижнів, але окремі сесії тривали до тих пір, поки пацієнт протягом півтора-двох годин не заспокоювався. Чим виражено симптоматика, вираженіша і ефекти конфронтації. Конфронтація з ситуаціями, яких пацієнти бояться - драматичне переживання, яке зачіпає не тільки пацієнтів, але і психотерапевтів; пацієнти, які погодилися на проведення такої терапії під керівництвом терапевта, справедливо відчувають себе героями. Групова терапія (з 4 пацієнтами) ще ефективніше, ніж індивідуальна. Конфронтація в уяві є менш ефективною. Хоча симптоматика зменшувалася у більшості пацієнтів груп, тільки в 60% терапевтичних груп результат був значно краще, ніж у контрольних групах. Імплозія, як і десенсибілізація, недостатньо ефективна при агорафобиях і специфічних фобіях. При порівнянні з іншими методами, конфронтація в реальності (а не в уяві) має переваги і дає кращий ефект, ніж медикаменти (бета-блокатори). Тренінг соціальної компетентності вдосконалює соціальні можливості пацієнтів у важких для них ситуаціях (с. 38:) допомогою різних методик: поступове научіння по моделі, рольова гра, диференційоване підкріплення, поведінкові вправи та ін. Ефекти та ефективність тренінгу досліджувалися в 74 роботах на матеріалі 3400 пацієнтів, на високому науковому рівні. Лікування проходили пацієнти з вираженою невпевненістю в собі і соціальними фобіями, а також з іншими нервово-психічними розладами: психози, алкоголізм, зривами або болісними реакціями внаслідок важких сімейних, професійних, соціальних переживань, катастроф, тортур, інвалідності тощо. Тренінг часто комбінували з когнітивними і поведінковими методами або з медикаментами. Тривалість випікання - 6-15 сесій, а в 15 дослідженнях і 40. Ефективність тренінгу висока; у всіх групах у пацієнтів не тільки значно зростала впевненість у собі і долалися соціальні страхи, але і поліпшувався стан пацієнтів у соціальній і професійній сфері, загальне самопочуття, а в половині груп тренінг був ефективний навіть при депресії, мігрені, сексуальних розладах. Алкоголізм тренінгом соціальної компетентності не лікувався, однак благотворно впливав на міжлюдські відносини пацієнтів. Ефективність була вищою при поєднанні з когнітивними методами.

Центральним теоретичним і емпірично доведеним обґрунтуванням когнітивних методів є положення, що думки, переконання, припущення, очікування (тобто побоювання, надії) керують поведінкою, почуттями і емоційним станом. Можлива і зворотна залежність; такими взаємодіями стабілізується психічний стан. Але якщо вдається змінити один аспект взаємодії, тоді у взаємодіючих системах інший аспект повинен змінитися. Цей принцип враховується у багатьох методи поведінкової терапії: пацієнти під керівництвом психотерапевта успішно вчаться вести себе більш впевнено або не боятися нагальних для них ситуацій, і в підсумку дійсно зростає почуття впевненості або зменшується страх в таких ситуаціях. Когнітивна терапія за A. Beck [4 Beck A. Т., Rush А., Shaw Ст. F., Emery G. [4]] - група методик для лікування депресії, страхів і розладів особистості. Когнітивна частина полягає в тому, що виявляються ті патогенні, тобто неадекватні думки, переконання, припущення, очікування, які передують патологічним (неадекватним) почуттів (депресії, страху) або поведінки. Думки проявляються різними способами: бесіда, систематичні записи (спеціальні щоденники) думок, почуттів, поведінки, подій; конфронтація; рольова гра. Патогенні, неадекватні думки психотерапевтом змінюються розмовою (сократівським діалогом) та зіставленням з реальністю, поданої і записаною самим пацієнтом. Ефективність когнітивної терапії вивчалась з 1977 р. в 16 дослідженнях на високому науковому рівні. Терапія тривала від 4 до 24 тижнів. У 7 дослідженнях проводилося менше 10 сесій. У всіх групах всі виміряні параметри (симптоматика, особистість, загальне самопочуття) значно покращилися і в порівнянні з контрольними групами, і в катамнезе. У 3 дослідженнях когнітивну (39:) терапію порівнювали з медикаментозною і було встановлено, що вона значно ефективніше при лікуванні депресії. У 2 з 3 дослідженнях порівняння когнітивної терапії з психоаналітичної довело значно кращий терапевтичний результат першої.

Р. Lewinsohn [5 Lеwinsоhn Р. Н. А behavioral approach to [5]], припускаючи при депресії порочне коло з пасивності, відсутність позитивних, радісних переживань з паралізуючою депресією, рекомендував систематично перебудовувати, стимулювати або відновлювати активність, заповзятливість пацієнта різними поведінковими методиками. Досліджувалася і підтверджувалася ефективність цього виду терапії 17 разів. Кількість сесій було не більше 16. Таким чином, з 70-х рр. розвивався ряд ефективних підходів до лікування депресії [4 Beck A. Т., Rush А., Shaw Ст. F., Emery G. [4-6]]. Цей процес триває, різні підходи доповнюють один одного. Наприклад, М. Hautzinger і співавт. [7 Нautzinger М., Stаrk W., Тrеibеr R. Kоgnitive [7]] поєднували підходи Р. Lewinsohn і A. Beck.

Методи релаксації досліджувалися не тільки як додаткові в комплексі з іншими методами, але і як самостійні види лікування. Ефективність гіпнозу вивчалася в 19 роботах на середньому науковому рівні. Хороший ефект у порівнянні з контрольними групами відзначався у пацієнтів з болями, психосоматичними розладами і безсонням. Поліпшення інших параметрів (самопочуття, проблеми особистості) спостерігалося рідко. Аутогенне тренування використовується в Німеччині та в Росії частіше, ніж прогресивна релаксація, а в Америці навпаки. Аутогенне тренування досліджувалася в 14 роботах на доброму науковому рівні. Її ефективність виявилася несподівано невеликий. Менше ніж у половини груп пацієнтів зменшилася симптоматика. У 6 порівняльних дослідженнях було відзначено, що лише у двох групах лікування проходило успішніше, ніж у контрольних, а в 13 порівняння з іншими релаксаційними методиками аутогенне тренування в 5 разів була симптоматично менш ефективною, ніж інші методи, і тільки 1 раз.

К. Grawe і співр. провели мета-аналіз результатів всіх 41 досліджень, опублікованих до 1991 р., в яких порівнювалася ефективність різних видів психотерапії і які включали, принаймні, 6 сесій і 3 параметри ефектів. Виявилося, що порівнювалися тільки ті методи, які взагалі добре вивчалися: розмовна психотерапія по Роджерсу, психоаналіз, сімейна психотерапія (системна та поведінкова) і поведінкова терапія. Ефективність визначалася різними статистичними методами. Незалежно від того, який метод застосовувався, виявилося, що розкривають методи, з допомогою яких шукають відповідь на питання, чому і як виникли проблеми, за ступенем ефективності не відрізняються один від одного; підтримуючі методи сімейної та когнітивно-поведінкової психотерапії, допомагають долати життєві проблеми пацієнта, ступеня ефективності також мало відрізняються один від одного; але підтримують методи набагато більш ефективні, ніж розкривають. Відмінності тим значніше, чим більше інформації використовувалося при статистичному співставленні. Відмінності статистично надійні - а чи будуть вони і (40:) практично значущі? Для цього використовувався мета-аналітичний статистичний індекс ефективності психотерапії, так звана "сила ефекту". "Сила ефекту" описує стандартизованим чином наскільки пацієнт терапевтичної групи вилікувався краще, ніж "середній" пацієнт контрольної групи або групи, що проходить іншу терапію, включаючи всі вимірювані параметри. Використавши цей індекс, К. Grawe, проводячи мета-аналіз, зокрема, показав, що ефект психоаналітичної психотерапії вище, ніж у контрольних групах, в яких пацієнтів тільки діагностують і налаштовують на терапію. Але лікування поведінковими методами виявилося майже в два рази ефективніше, ніж психоаналітичної психотерапії. Резюмуючи, слід зазначити, що поведінкові, підтримуючі методи набагато ефективніше, ніж розкривають, допомагають пацієнтам подолати свої проблеми; тренінг соціальної компетентності зменшує непевність у собі; конфронтацією долаються фобії і страхи; сексуальна терапія ефективна при фригідності; аутогипноз пом'якшує біль; сімейні проблеми долаються системним зміною структури сім'ї; відновленням активності та зміною нераціональних думок лікують депресію; поведінковий тренінг допомагає хворим алкоголізмом посилити самоконтроль в ситуації спокуси і т. д. Психотерапевт розуміє проблеми пацієнта і активно допомагає їх подолати; не шукає приховану мотивацію і не надає проблемам інші значення, ніж сам пацієнт, а дивиться на них як на труднощі, які пацієнт без допомоги не може подолати. Такий підхід сам по собі вже допомагає пацієнтові, але він не пояснює ефективність методу. Психотерапевт обов'язково повинен знати і вміти застосовувати навіть у важких ситуаціях специфічні методики, успішність яких підтверджена, в подоланні специфічних проблем. Психотерапія є допомогою в подоланні проблем. Але це тільки одна сторона психотерапії. Є й ефективні методи, з допомогою яких психотерапевт не допомагає долати проблеми (наприклад, розмовна психотерапія за Роджерсом), сприяє кращому розумінню пацієнтом себе, своїх мотивів, цінностей, мети своєї поведінки і прагнень. Психотерапія є допомогою у кращому розумінні самого себе.