Ефективність психотерапії: критерії і результати оцінки

1. Клінічна значущість. Позитивними вважалися наступні ознаки: тяжкі розлади; пацієнти самі зверталися за допомогою; досвідчені психотерапевти, идентифицирующиеся з методом лікування; різноманітність вимірюваних параметрів, включаючи індивідуально-диференційовану симптоматику. Негативними вважалися: пацієнтів запрошували на лікування; обмежене розлад; група менше 10 осіб; проводилося менше 7 сесій; результати оцінювалися лише психотерапевтом або автором дослідження; відсутність інформації про пацієнтів, що переривають психотерапію, і катамнеза.

2. Валідність дослідження. Негативними ознаками вважалися: при порівнянні методів умови плану дослідження (вимірювані параметри, тривалість сесій) були більш пропорційними по відношенню до того методу, який потім виявлявся більш ефективним; порівнювані групи відрізнялися мотивацією, очікуванням успіху; психотерапевти відрізнялися кваліфікацією, досвідом роботи або ідентифікацією із проведеною терапією; методи, які відповідали, проводилися з різною інтенсивністю або одночасно змішувалися з іншими видами печива; лікування медикаментами не контролювалося; ефекти зіставляються методів оцінювалися за різними параметрами.

3. Якість інформації. Негативним вважалося: недостатня кількість інформації про пацієнтів, психотерапевтах, методи лікування, плані і проведення дослідження (перераховані ознаки).

4. Обережність інтерпретації. Негативними ознаками (33:) вважалися: помилки в плані або обробці даних; зіставлення методів проводилося тим же психотерапевтом; низька валідність дослідження. Неточна інтерпретація результатів, коли при порівнянні методів менш ефективна психотерапія проводилася в більш сприятливих для неї дослідних умовах.

5. Різноманітність вимірюваних параметрів, тобто число параметрів, джерел; число вимірювань під час випікання; вимірювання не тільки ефектів, але і процесу випікання.

6. Якість і різноманітність статистичної обробки. Позитивними ознаками вважалися: різноманітність статистичних результатів; залежності між параметрами ефектів; залежності між параметрами ефектів та іншими ознаками пацієнтів, психотерапевтів і видів терапії. Дослідження залежностей між ефектами психотерапії та процедурними особливостями - процесами терапії.

7. Багатство результатів. Позитивним вважалося: велике число значущих результатів - значимі кореляції між процесами зіставляються методів та їх ефектами; зміна середніх величин параметрів і динаміка їх відхилень (вказівка на можливості погіршень у стані окремих пацієнтів); інформація про оптимальному дії різних методів на різні розлади.

8. Значимість для свідчень. Негативними ознаками вважалися: недостатня інформація про пацієнтів, методи дослідження та ін Позитивні ознаки: експериментальні зміни, що стосуються подібних методів; співвідносяться не тільки зміни параметрів, але і їх відхилення; інформація про оптимальному дії різних методів на різні розлади у різних пацієнтів.

Як вже зазначалося, ефективність психотерапевтичних методів ґрунтувалася на вивченні згаданих 897 досліджень і найбільш значущих (але не всіх опублікованих) досліджень психотерапії до 1993 р. Неможливо описати результати всіх досліджень, включених в мета-аналіз. Але якщо науково обґрунтованими вважаються тільки ті методи, ефективність яких досліджувалась, незалежно від результатів, тоді інші методи, потрібно назвати не науково обґрунтованими, так як вони зовсім не досліджувалися науково прийнятним чином. До них відносяться ейдетична терапія, терапія за Юнгом, логотерапія, нейролінгвістичне програмування, терапія поезією, первинна терапія за Янову, ребефінг, трансцендентальна терапія і багато інші екзотичні методи. Близькі до цих методів, які досі мало і погано досліджувалися: дазайнанализ, биоэнергическая терапія, кататимные подібні переживання за Лейнеру, індивідуальна терапія за Адлєру і трансактный аналіз.

Не дуже переконливі і дослідження ефективності терапії мистецтвом, танцювальної або музичної терапії. (Проте, в даний час музичною терапією цікавляться серйозні дослідники, які починають її вивчати). Всі три види психотерапії не рекомендується застосовувати як самостійні, але вони використовуються (34:) поєднанні з основною психотерапією. У такому ж стані знаходяться і прогресивна релаксація, аутогенне тренування, психодрама, гіпнотерапія і йога; ці методи досліджувалися, але частіше застосовуються вони також в поєднанні з ведучою психотерапією. Гештальттерапія вивчалася тільки в 7 дослідженнях, але з них видно, що вона ефективно діє на досить широкий діапазон параметрів.

Незадовільну ефективність звичайної (тобто не довготривалої) психоаналітичної психотерапії психоаналітики пояснюють тим, що потрібно кілька сотень або більше сесій (3-5 разів на тиждень) і лише тоді можна досягти необхідне відношення з пацієнтом для виявлення психоаналітичних причин симптомів, перебудови його особистості я позитивного зрушення в симптоматиці. Протягом 100 років це твердження не доведено - найстаріший і найвідоміший метод психотерапії на прийнятному науковому рівні не досліджувався. Але досліджувався довготривалий психоаналіз в клініці К. Menninger [3 Wallerstein R. S. The psychotherapy research [3]].

На думку К. Grawe і співроб., це було найбільше, ретельне, переконливе і тривале дослідження психотерапії серед інших робіт. Воно проводилося найбільшими дослідниками психоаналізу в США в природних умовах. У 50-до рр. у цій клініці відібрали - не випадково, але по діагнозу і необхідності лікування - 22 пацієнта для групи довготривалого психоаналізу і 20 пацієнтів групи підтримуючої психоаналітичної психотерапії; контрольної групи не було. Всі пацієнти імені дуже хороший інтелект (середній IQ - 124), ставилися до високого соціального прошарку і самі платили за багаторічну терапію. До кінця чення ні пацієнти, ні психотерапевти не знали про те, що їх терапію досліджували.

У довготривалій групі 15 пацієнтів регулярно лікувалися протягом 6 років (1017 сесій); 2 пацієнти лікувалися ще під час остаточного звіту, тобто через 25 років пісні початку терапії; 4 пацієнти припинили лікування пісні 16 місяців і 316 сесій, 1 пацієнт помер після 7 років і 1238 сесій. У групі підтримуючої психотерапії 14 пацієнтів регулярно лікувалися, беручи участь у 316 сесіях більше 4-х років; 2 пацієнти лікувалися ще під час остаточного звіту; 4 пацієнти припинили свою терапію після 2-х років і 202 сесій, у одного з них був суїцид. Виявилося, що психоаналітики були схильні направляти пацієнтів з більш вираженою симптоматикою у групу підтримуючої психотерапії і що в ході розкриває психотерапії половина пацієнтів потребувала підтримуючої замість розкриває. Які у них були результати? Терапевтичні ефекти розкриває довготривалої психотерапії були набагато нижчими, ніж були передбачені дослідниками. Спрогнозовані ефекти підтримуючої психотерапії були більш поміркованими - їх і досягли. Результати подані в таблиці. ( 35:) Таблиця Результати катамнеза розкриває психоаналізу і підтримуючої психотерапії 43 пацієнтів у клініці К. Menninger [3 Wallerstein R. S. The psychotherapy research [3]]

Результат	Психоаналіз розкриває		Підтримуюча психотерапія
	Кількість пацієнтів	%	Кількість пацієнтів	%
Значне поліпшення	8	36	9	45
Помірне поліпшення	5	23	3	15
Сумнівне покращення	3	14	3	15
Відсутність поліпшення	6	27	5	25
Всього:	22	100	20	100

Дослідження в клініці К. Menninger показує, що багаторічним психоаналізом досягаються хороші результати у 40% пацієнтів і помірне поліпшення у 20%; кращі результати, проте, досягаються і іншими методами зі значно (у 10-20 разів) меншими витратами. Необхідно відзначити, що у 40% пацієнтів зовсім не (35:) наступило поліпшення протягом кількох років; краще було б констатувати неуспіх протягом 20 сесій, а не в декількох сотнях або тисячах. Неуспішні 11 пацієнтів (26%, див. табл.) не просто були неуспішними - 6 з них померли; на думку дослідників, суїцид був пов'язаний з психоаналізом; у 3-х пацієнтів виник психоз, що зв'язало, на думку дослідників, з відносинами до психотерапевта; у решти 2-х пацієнтів невдачі не були обумовлені ятрогенними розладами. Незважаючи на те, що під час останнього катамнеза у 80-х рр. 5 пацієнтів потребували продовження терапії (тобто до 28 років безперервної психотерапії), дослідники вважали, що у 2 з них вже зазначено хороше просування і у 2-до - тенденція до поліпшення; у пацієнтки з агорафобією остання зникла протягом більш ніж 25 років. (Пацієнтка, швидше за все, позбулася б від фобії за допомогою 20 сесій поведінкової психотерапії).

К. Grawe і співр. резюмують результати досліджень наступним чином: позитивних показань для довготривалого психоаналізу немає, а негативні - є: у пацієнтів з більш вираженою симптоматикою виникає небезпека ятрогенних ефектів.

Ряд методів досліджувалися краще. Це відноситься до интерперсональным методів, у тому числі інтерперсональною терапії за Клерману і Вейсману (проведено 10 досліджень, які включають майже 1000 пацієнтів з депресією або з нервовою булімією). Ця психотерапія є зовсім новим підходом, який концентрується на міжособистісних відносинах. Однак, науковий рівень досліджень, почалися лише десятиліття тому, високий і результати психотерапії виявляються досить переконливими. Поведінкові методи терапії сімейних пар також часто досліджувалися (29 досліджень) і дуже успішно застосовувалися; вони включають ряд поведінкових (36:) прийомів, у тому числі і тренінг інтеракції та комунікації. Интерперсонально орієнтований підхід системної сімейної терапії (V. Satir, S. Minuchin, J. Haley та ін) вивчався у дослідженнях 8.

Ці методи спрямовані на аналіз стосунків між пацієнтами та їх близькими, успішно перетворить ці відносини, що часто приводить до зменшення симптоматики.

Ще більш ретельно досліджувалися психоаналітична психотерапія і короткостроковий психоаналіз. Психоаналітична психотерапія вивчалася в 12 роботах середньої наукового якості, при середній тривалості терапії 14 місяців і 57 сесій. Короткостроковий психоаналіз вивчався в 29 дослідженнях хорошого наукового якості, середня тривалість лікування 14 місяців і 16 сесій. Психоаналіз зменшував симптоматику у пацієнтів з мало вирощеними невротичними і особистісними розладами. Відносини з іншими людьми поліпшувалися, але тільки як результат групової, а не індивідуальної психотерапії. Загальне самопочуття покращилося тільки після тривалої терапії або після закінчення лікування. Погано піддаються лікуванню психоаналізом пацієнти зі страхами, фобіями і з психосоматичними розладами.