Поведінкова терапія (ВВП)

Книга «Вступ у психологію». Автори - Р. Л. Аткінсон, Р. С. Аткінсон, Е. Е. Сміт, Д. Дж. Бем, С. Нолен-Хоэксема.

Стаття з глави 16. Методи терапії

Термін «поведінкова терапія» охоплює низку різних терапевтичних методів, заснованих на принципах обумовлення і навчання, описаних у главі 7. Терапевти, що застосовують методи корекції поведінки, вважають, що разадаптированное поведінка складається з низки засвоєних способів справлятися зі стресом і що деякі методи, розроблені в експериментах за намовою, можуть допомогти заміні разадаптированных реакцій на більш адекватні. Якщо психоаналіз прагне зрозуміти, як конфлікт з минулого впливає на поведінку індивіда, то поведінкова терапія в основному звернена безпосередньо до самого поведінці.

Поведінкові терапевти відзначають, що хоча досягнення інсайту - стоїть мета, вона не гарантує зміни поведінки. Часто буває, що людина розуміє, чому веде себе саме так, але вести себе інакше він не може. Якщо, наприклад, ви дуже боїтеся виступати перед усім класом, то ви, може бути, і зможете простежити, як цей страх виник в минулому (батько критикував ваші думки всякий раз, коли ви їх висловлювали; мати поставила перед собою завдання виправити вашу граматику; у вас маленький досвід публічних виступів в середній школі, оскільки ви боялися суперечити старшому братові, який був капітаном спортивної команди), але розуміння причин ваших страхів не обов'язково полегшує вам участь у дискусіях класу.

На відміну від психодинамічної терапії, спрямованої на зміну певних аспектів особистості, поведінкова терапія прагне змінити разадаптированное поведінка, що проявляється в конкретних ситуаціях. Крім того, поведінкові терапевти більше психоаналітиків цікавляться експериментальними оцінками своїх методів. На початку сеансу поведінковий терапевт уважно слухає виклад пацієнтом своєї проблеми. Що саме клієнт хоче змінити? Боїться він польотів або публічних виступів? У нього проблема з харчовим поведінкою? Почуття неадекватності або безпорадності? Нездатність зосередитися і закінчити справу? Перший етап - чітко визначити проблему і розділити її на ряд конкретних терапевтичних цілей. Якщо, наприклад, клієнт скаржиться на загальне почуття неадекватності, терапевта треба постаратися, щоб клієнт конкретніше описав ці почуття: точно вказав, в яких ситуаціях вони виникають і з яким поведінкою асоціюються.

Що саме він не здатний зробити? Висловлюватися в класі або в соціальних ситуаціях? Вчасно виконати задану? Контролювати споживання їжі? Після того як визначені види поведінки, які потребують коригування, терапевт і клієнт виробляють програму лікування, що включає деякі з процедур, які ми опишемо. Терапевт вибирає метод лікування, що підходить до конкретної проблеми.

Систематична десенсибілізація та розігрування in vivo

Систематичну десенсибілізацію і розігрування in vivo можна вважати процесом разобусловливания або противообусловливания (Wolpe, 1958). Ці процедури досить успішно знімають страхи і фобії. Принцип такого лікування полягає в тому, щоб виробити заміну реакцію, несумісну з тривожністю, а саме - реакцію розслаблення, або релаксації. Не можна одночасно відчувати полегшення і тривогу. Спочатку клієнта навчають глибокої релаксації. Для цього можна поступово розслабляти різні м'язи, починаючи, наприклад, зі стоп і гомілок і далі йдучи вгору по тілу до шиї і м'язів обличчя. Людина вчиться тому, як відчуваються м'язи, коли вони дійсно розслаблені, і як розрізняти різну ступінь їх напруги. Щоб допомогти людям, які ніяк не можуть розслабитися, іноді застосовують транквілізатори і гіпноз.

Наступний крок - це складання ієрархії ситуацій, що викликають занепокоєння. Ситуації розташовують у порядку від викликає найменше занепокоєння до найстрашнішої. При систематичної десенсибілізації клієнта потім просять розслабитися і уявити кожну ситуацію в цій ієрархії, починаючи з найменш непокоїть. Для розігрування in vivo потрібно, щоб клієнт дійсно переживав тривожні ситуації. Розігрування in vivo - це більш ефективна процедура, ніж просто уяву тривожних ситуацій, але деяким клієнтам потрібно почати з уяви і поступово переходити до переживання страшних ситуацій.

Щоб з'ясувати ці процедури, наведемо приклад. Припустимо, що клієнт - це жінка, у якої фобія до змій. Її фобія настільки сильна, що з страху зустріти змію вона боїться виходити на свій власний задній двір, не кажучи вже про прогулянці за містом або відпустці у лісі. Її ієрархія тривожності повинна починатися з зображення змії в книзі. Десь в середині ієрархічного списку буде розглядання змії в тераріумі зоопарку. На чолі цього списку буде реальне поводження з живою змією. Після того як ця жінка навчилася розслаблятися і її ієрархія складена, терапевт повинен почати вести її за списком. При систематичної десенсибілізації вона повинна сидіти з закритими очима в зручному кріслі, в той час як психотерапевт описує їй найменш особливість ситуацію. Якщо вона може сама уявити цю ситуацію без всякого зростання м'язової напруги, терапевт переходить до наступного пункту списку. Якщо при візуалізації сцени жінка повідомляє про якийсь неспокій, вона концентрується на розслабленні; візуалізується одна і та ж сцена, поки занепокоєння не буде нейтралізовано. Цей процес повторюється в ряді сеансів, поки ситуація, спочатку викликала найбільше занепокоєння, не стане викликати тільки розслаблення. Тоді можна сказати, що ця жінка була систематично десенсибилизирована до викликає тривогу ситуацій допомогою зміцнення несумісною реакції - релаксації.

Під час розігрування in vivo жінці треба реально пережити кожну з ситуацій, перелічених у її списку, починаючи з найменш страшною, і під керівництвом терапевта. Раніше, ніж ця жінка сама зможе взяти в руки змію без страху, психотерапевт повинен потримати змію в присутності клієнта і висловлювати при цьому відсутність занепокоєння. З часом жінка зможе тримати змію сама, дозволяти їй повзати по собі, контролюючи своє занепокоєння шляхом релаксації. Подібного роду терапія з розігруванням in vivo виявилася досить ефективною при лікуванні фобій (Bandura, Blanchard & Rifter, 1969).

У конкретних випадках процес навчання та розігрування in vivo можуть протікати не як противообусловливание, а як згасання реакції. Якщо людина піддає себе застрашливого впливу стимулу і виявляє, що нічого поганого не відбувається, умовна реакція страху загасає. Релаксація може служити способом заохочення людини до зустрічі з тим, чого він боїться. Дійсно, якщо індивід, що має фобію, може змусити себе залишатися довгий час в ситуації, що викликає страх (наприклад, якщо людина з клаустрофобією годинами сидить у шафі або людина, що боїться заразитися, за кілька днів ходить не мывшись), первісний жах поступово спадає. Ця процедура впливу на людину найбільш жахливою ситуацією або об'єктом протягом тривалого часу без можливості звільнитися з неї називається утоплением (flooding). Вона виявилася особливо успішною при лікуванні агорафобії (страху покинути безпечне місце, таке як свій будинок) і синдрому обсессии-компульсия (Steketee & White, 1990; Emmelkamp & Kuipus, 1979).

Виборче підкріплення

Є процес навчання противообусловливанием чи згасанням, систематична десенсибілізація та розігрування in vivo засновані на принципах класичного обумовлення. Виборче підкріплення, засноване на принципах оперантного обумовлення (див. главу 7), також виявилося ефективним методом корекції поведінки, особливо у дітей.

Цю процедуру можна проілюструвати на прикладі учениці 3-го класу, яка була неуважна в школі, відмовлялася виконувати завдання або брати участь в роботі класу і більшу частину часу проводила в мріях. Крім того, у неї були погані соціальні навички і мало друзів. Підмет підкріпленню поведінка було визначено як «установлене» і включало уважність до шкільної роботи і вказівками вчительки, виконання завдань з читання та участь у класних обговореннях. Підкріплення полягало у видачі горошин, які потім вона могла обмінювати на особливо ціновані нею привілеї, такі як можливість стояти першою в черзі (3 горошини) або залишитися після школи допомогти вчительці зі спеціальним проектом (9 горошин). Всякий раз, коли вчителька бачила, що ця учениця бере участь у «заданому» поведінці, вона клала в банку одну горошину.

За перші 3 місяці лікування ця дівчинка виконала 12 одиниць роботи порівняно з 0 одиниць за 3 місяці, що пройшли перед початком режиму підкріплення. В останні 3 місяці вона виконала 36 одиниць і справлялася не гірше, ніж інші діти. Наступний рік показав, що дівчинка продовжувала встигати в навчанні. У неї також покращилися соціальні навички і її стали помічати інші діти (Walker et al., 1981). Це звичайний результат: покращення поведінки в одній сфері часто тягне за собою додаткові вигоди (Kazdin, 1982).

Підкріплення бажаних реакцій може супроводжуватися угашением небажаних. Наприклад, якщо зазвичай маленький хлопчик кричить, щоб привернути увагу своєї матері, то вона може його ігнорувати кожен раз, коли він так робить, і підкріплювати його увагою, тільки коли він підходить до неї і звертається звичайним тоном.

Процедури оперантного обумовлення, що передбачають винагороду бажаних реакцій і відсутність винагороди при небажаних, були успішно застосовані до різних проблем у дітей, включаючи енурез, агресивність, спалахи гнівного роздратування, погана поведінка в класі, погану успішність у школі і соціальну відчуженість. Подібні процедури застосовувалися до дітей з аутизмом, дорослим з затримкою розвитку та пацієнтам з серйозними психічними розладами.

В палатах цілого ряду психіатричних лікарень, де містилися хронічні пацієнти з серйозними порушеннями, що була впроваджена «жетонная економіка» з метою стимулювати соціально прийнятну поведінку. Жетони (які можна було обмінювати на їжу і привілеї, такі як перегляд телепередач) видавалися за правильно надіти одяг, спілкування з іншими пацієнтами, припинення «психотичної мови», допомога у прибиранні палати і т. д. Такі програми виявилися успішними і для покращення поведінки пацієнтів, і для загального функціонування палат (Paul & Lentz, 1977).

Моделювання

Рис. 16.3. Лікування фобії до змій. Середня кількість реакцій наближення випробовуваних до змії до і після лікування їх різними видами поведінкової терапії (адаптовано з: Bandura, Blanchard & Ritter, 1969).

Іншим ефективним засобом корекції поведінки, яке ми вже коротко згадували, є моделювання. У моделюванні використовується научіння через спостереження. Оскільки спостереження за моделями - основний спосіб навчання у людини, то, спостерігаючи за людьми, які адаптивне поведінка, люди з разадаптированным поведінкою повинні вчитися кращим стратегіям цреодоления ситуацій. Спостереження за поведінкою моделі (живої чи у відеозапису) виявилося ефективним засобом зменшення страхів і навчання новим навичкам. На рис. 16.3 показано результати дослідження, в якому при лікуванні фобії до змій моделювання поєднувалося з поступовою тренуванням.

Рис. 16.3. Лікування фобії до змій. Середня кількість реакцій наближення випробовуваних до змії до і після лікування їх різними видами поведінкової терапії (адаптовано з: Bandura, Blanchard & Ritter, 1969).

Моделювання дозволяє успішно справлятися зі страхом і тривогою, оскільки дозволяє людині поспостерігати за ким-то ще, хто знаходиться в непокоїть його ситуації, без шкоди для себе. Перегляд відеозаписів з моделями, які отримують задоволення від відвідування зубного лікаря або від проходження різних лікарняних процедур, успішно допомагає і дітям, і дорослим подолати страх, пов'язаний з такими переживаннями (Melamed & Siegel, 1975; Shaw & Thoresen, 1974).

Репетиція поведінки

У психотерапевтичному сеансі моделювання часто поєднується з рольовою грою чи репетицією поведінки. З допомогою психотерапевта людина репетирує або тренує більш адаптивні види поведінки. Наступна цитата показує, як терапевт допомагає молодій людині подолати своє занепокоєння щодо запрошення жінок на побачення. Молода людина зображує, що говорить з жінкою по телефону і в кінці просить її про побачення.

Клієнт: М-М, я тут подумав, чи не хотіла б ти зустрітися в суботу ввечері або як-небудь ще, що скажеш?

Терапевт: Добре, це для початку. Ви можете придумати інший спосіб попросити її прийти так, щоб це виглядало трохи позитивніше і щирішими? Наприклад: «В суботу увечері буде концерт, на який я хочу сходити, і я дуже хотів би взяти тебе з собою, якщо ти вільна».

До: Приголомшливо!

Т: Гаразд, спробуйте.

До: М-М, у мене два квитки на концерт в суботу ввечері. Якщо тобі нема чого робити, може, ти хотіла б піти зі мною?

Т: Це вже краще. Спробуйте ще раз, але тепер постарайтеся висловити, що вам дійсно дуже хочеться, щоб вона погодилася.

К: У мене два квитки на суботній концерт. І було б чудово, якби ти пішла зі мною, якщо ти не зайнята.

Т: Відмінно! Просто попрактикуйтесь ще пару раз - і ви готові взятися за телефон.

Цей приклад ілюструє репетицію поведінки в одному з типів тренування впевненості. Подібно молодій людині в цьому прикладі, багатьом людям важко попросити те, чого їм хочеться, або відмовити іншим у можливості їх використовувати. Практикуючи впевнені реакції (спочатку в рольовій грі з терапевтом, а потім в ситуаціях реального життя), людина не тільки знижує тривожність, але також розвиває більш успішні методи подолання ситуацій. Терапевт з'ясовує, в яких ситуаціях людина веде себе пасивно і потім допомагає йому уявити і втілити на практиці впевнені реакції, які можуть привести до успіху. У ряді терапевтичних занять можна розіграти наступні ситуації:

• Хтось влазить перед вами в чергу.
• Друг просить вас зробити щось, чого вам не хочеться.
• Ваш начальник несправедливо вас критикує.
• Ви повертаєте дефектну покупку в магазин.
• У кінотеатрі люди на задніх рядах заважають вам, голосно розмовляючи,
• Механік погано впорався з ремонтом вашої машини.

Більшість людей не люблять стикатися з такими ситуаціями, але деякі настільки бояться проявити свою впевненість, що нічого не говорять і замість цього породжують почуття образи і неадекватності. При тренуванні впевненості клієнт репетирує успішні дії терапевта, які в таких ситуаціях можна застосувати, і поступово випробує їх у реальному житті. Терапевт намагається навчити клієнта висловлювати свої потреби прямо і дієво, але без того, щоб оточуючі побачили в них ворожість і загрозу (табл. 16.2).

Таблиця 16.2. Деякі елементи впевнених реакцій

--------

• Вирішіть, що ви хочете сказати, і стійте на своєму, а не дозволяйте іншим не погоджуватися з вами. Наприклад, коли продавець говорить, що ви не можете повернути дефектний товар, постійно твердите: «Він з дефектом, і я хочу повернути його, поки він не погодиться забрати його або не покличе менеджера, якому ви будете говорити: «Він з дефектом, і я хочу повернути його», поки вам не повернуть гроші.
• Вимагайте не глобальних, а невеликих змін в ситуації або в поведінці іншої людини. Наприклад, не говорите: «Я хочу, щоб ти більше любила мене», а скажіть: «Я хочу, щоб ти слухала, коли я говорю».
• При обговоренні з іншою людиною складної ситуації замість обвинувальних фраз використовуйте фразами, що починаються з «Я». Ось 4 фрагмента для висловлювань з «Я»:

- Мені здається...

- Якщо (коли)...

- Тому що...

- Те, що я хочу...

Наприклад, «Я злюся, коли ви не приходите на зустріч, тому що витрачаю марно час. Чого я хочу, - це щоб ви дзвонили мені і скасовували зустріч, коли відчуваєте, що не зможете прийти».

-------

Саморегуляція

Оскільки клієнт і психотерапевт, як правило, зустрічаються не частіше разу на тиждень, клієнту треба навчитися контролювати або регулювати свою поведінку, так щоб прогрес відбувався і поза годин занять. Крім того, якщо людина відчуває відповідальність за покращення свого стану, він краще збереже напрацьоване. Саморегуляція передбачає спостереження за своєю поведінкою і застосування різних методів (самоподкрепления, самонаказания, управління стимульными умовами, вироблення несумісних реакцій) з метою змінити разадаптированное поведінку. Людина стежить за своєю поведінкою, ведучи ретельну запис ситуацій, що викликали його неадекватну поведінку, та реакцій, які з ним несумісними. Чоловік, стурбований зловживанням алкоголем, реєструє ситуації, у яких його більше всього спокушає алкоголь, і намагається їх контролювати або виробляти реакції, несумісні з випивкою. Людина, якій важко не приєднатися до колег за полдничным коктейлем, може запланувати обід на робочому місці, позбавивши себе від спокуси приєднатися до компанії шляхом контролю за своїм оточенням. Якщо ж він намагається розслабитися алкоголем після повернення додому, це можна замінити грою в теніс або бігом підтюпцем навколо кварталу як спосіб зняти напругу. Обидва ці види діяльності будуть несумісні з випивкою.

Самоподкрепление - це винагорода себе негайно після досягнення конкретної мети; винагородою може бути похвала, перегляд улюбленої телепередачі, дзвінок другу, улюблена їжа. Самонаказание - це створення будь-яких неприємних наслідків за недосягнення мети, наприклад позбавити себе чогось, що подобається (чи не подивитися улюблену телепрограму), або змусити себе робити неприємну роботу (забратися в кімнаті). В залежності від того, яку поведінку людина хоче змінити, можна застосовувати різні комбінації самоподкрепления, самонаказания або контролю за стимулами і реакціями. В табл. 16.3 наведена коротко програма саморегуляції споживання їжі.

Таблиця 16.3. Саморегуляція споживання їжі

Когнітивно-поведінкова терапія

Процедури поведінкової терапії, які ми обговорювали досі, спрямовані на безпосередню корекцію поведінки і не приділяють уваги процесам мислення і міркування індивіда. Спочатку терапевти, які стоять на бихевиористских позиціях, ігнорували важливість пізнавальних процесів, воліючи суворо стимульно-реактивний підхід. Всяке звернення до переконань і установок людини вони сприймали як повернення до ненаукової інтроспекції, проти якої виступав Уотсон на початку XX століття. Проте у відповідь на дані, що показують, що когнітивні фактори (думки людини, її очікування та інтерпретація ним подій) є важливими детермінантами поведінки, багато біхевіористи звернули увагу на когнітивні функції, включивши їх у свої концепції терапії. См.→