Раціонально-емоційно-поведінкова терапія як метод лікування емоційних розладів
Автор: Р. Кассинов Університеті Хофстра, (Нью-Йорк, США). Джерело evolkov.net
----
[Кассинов Р. Раціонально-емоційно-поведінкова терапія як метод лікування емоційних розладів // Психотерапія: Від теорії до практики. Матеріали I з'їзду Російської Психотерапевтичної Асоціації. - СПб., изд. Психоневрологічного інституту ім. В. М. Бехтерева, 1995. - С. 88-98.]
----
(88:)
Я щасливий, що маю честь бути запрошеним на перший конгрес Російської Психотерапевтичної Асоціації найстаріший сибірський місто Росії і отримав можливість прочитати лекції з однією з найважливіших форм терапії в США. Сподіваюся, що ваша асоціація буде множити свої лави і до неї увійдуть всі фахівці, які надають психотерапевтичну допомогу людям, які її потребують.
Основні ідеї раціонально-емоційно-поведінкової терапії (РЕПТ) були сформульовані А. Ellis [1] в 1956 р. і продовжують розвиватися. А. Ellis був визнаний одним з трьох найбільш видатних і впливових психотерапевтів в Америці і Канаді. Його ідеї справили величезний вплив на ряд інших форм психотерапії. Спочатку психотерапія була спрямована на корекцію способу мислення пацієнтів, тому цей метод отримав назву раціональної терапії (РТ). Потім його перейменували в метод раціонально-емоційної терапії (РЕТ), щоб сфокусувати увагу психотерапевта на лікуванні емоційних порушень, викликаних дезадаптивными процесами мислення. У 1993 р. А. Ellis [2] знову перейменував цей метод, назвавши його раціонально-емоційно-поведінкової терапією (РЕПТ), щоб підкреслити, що мова йде про повної і всеосяжної формі психотерапевтичного втручання, що використовує різні методи (когнітивні, емоційні і поведінкові) для вирішення як емоційних, так і поведінкових проблем.
Найбільш фундаментальна ідея РЕПТ полягає в тому, що людина на відміну від тварин - мисляча істота. Це означає, що у людини існує сильна внутрішня потреба оцінювати стимули, висловлювати судження, що відносяться до них. Ми не просто реагуємо на ситуації, як це роблять тварини. Тому найкращою психотерапією буде та, яка адекватна теоріям, розвиває лікарями-практиками: ці психотерапевти намагаються, як правило, зрозуміти природу ідей, що розвиваються їх пацієнтами.
Людина відрізняється від тварини тим, що він будує свою реальність і розробляє засновані на нашій культурі сценарії (захисні структури пам'яті та зразки поведінки). Тобто ми вважаємо, що нас аж ніяк не оточує жорстка і незмінна об'єктивна реальність, а наше завдання лише в тому, щоб відкрити (пізнати). Так вважали логічні позитивісти. Як відомо, вони з'ясовували, чи існують закони взаємозв'язку між стимулами і реакціями (89:) на них. Використовуючи цей погляд, цю модель і концепцію світу, такі видатні вчені, як І. П. Павлов, J. Watson, Ст. Skinner, J. Wolpe і ін. внесли вагомий внесок у теорію психотерапії та практику лікування. Чимало з створеного цими вченими ми втілили в нашому методі РЕПТ. Однак він ширше цих поглядів і включає в себе також принципи конструктивізму, який вважає, що реальність певною мірою створюється і изобретается. Конструктивізм, згідно G. Neimeyer, W. Lyddon [3], часто протиставляється об'єктивізму (інакше - логічного позитивизму), і наше завдання - зрозуміти, в чому суть цих відмінностей. Об'ектівісти вірять незалежно від нашої свідомості існуючу абсолютну істину (а саме - незмінну об'єктивну реальність, існуючу саму по собі). На відміну від объективистов, конструктивісти вважають, що первинним джерелом знання є здатність людини до творчої, володіє багатою уявою, думки (це те, що вони називають "уявною реальністю"). Об'ектівісти обґрунтовують правильність нашої свідомості тим, що воно відображає об'єктивну реальність. Конструктивісти, навпаки, вважають, що всі наші знання в своїй основі помилкові (помилкові); вони визначають цінність того чи іншого знання по мірі його сьогочасної корисності і життєздатності. Застосовуючи метод РЕПТ, ми задаємося питанням, як "уявна пацієнтом реальність" допомагає чи заважає процесу відображення реальності.
Головна відмінність між цими двома підходами полягає в різної гносеології або теорії пізнання, властивої цим двом концепціям або моделей світу.
За R. Wessler, так само, як і Дзен-буддизм, конструктивізм стоїть на тій позиції, що люди конструюють кожен для себе свою приватну "реальність", і що об'єктивна реальність не пізнавана, якщо вона взагалі існує. Раціоналісти вважають, що люди більш або менш точно сприймають об'єктивну реальність. Конструктивізм передбачає, що особистісне бачення реальності не може бути перевірено об'єктивними критеріями, бо їх просто не існує. Замість них застосуємо критерій корисності: є особистісне бачення світу корисним для того, щоб жити в цьому світі чи ні. Таким чином, позиція конструктивізму має схожість з теоріями психології, про яких кажуть, що їх не можна оцінювати за їх істинності або правильності, але виключно лише за їх корисності в можливості передбачити ті чи інші явища психіки і керувати ними.
У своїх роботах А. Ellis [1, 4, 5] та інші когнитивисты, такі, як A. Beck [6], посилаються на філософів-стоїків, у тому числі Эпиктета, який сказав: "Шкоду людям приносять не приходять з ними події, а їх власні погляди, оцінки і думки з приводу цих подій". І, нарешті, ще одним важливим положенням методики РЕПТ, що відрізняє його від, наприклад, психоаналізу, є нетривалість психотерапії цим (90:) методом: у той час як психоаналіз може проводиться роками (часто без особливої користі для хворого), ми ставимо за мету обмежити терміни лікування і для більшості наших пацієнтів вони не перевищують 20 сеансів психотерапії.
В рамках методики РЕПТ ми визнаємо, що існує цілий спектр проблем, що зачіпають психіку людини і самі різні форми психічних розладів. Сюди відносяться: емоційні порушення (такі як дратівливість, депресія, почуття провини і страху); перцептуальные проблеми, які можуть настати у дітей з обмеженими здібностями до навчання, а також у хворих на шизофренію, яким здається, що телевізор говорить особисто з ними; розумова відсталість, коли хворий практично не здатний чого-небудь вчитися; поведінкові аномалії, такі як сильні і періодично повторювані компульсивні спонукання; професійні та подружні проблеми і т. п.
Першою метою терапії по методу РЕПТ є подолання тих проблем із числа емоційних розладів, у разі яких пацієнту можна допомогти, так само як і при порушеннях адаптації до навколишнього життя, шляхом вироблення різних підходів до зовнішньої, що не залежить від хворого, реальності. Очевидно, що ряд розладів психіки піддається найкращим чином медикаментозної терапії (наприклад, при шизофренії), в той час як інші види розладів, такі як посттравматичний стрес, схоже, вдається лікувати методами корекції поведінки, такими як імплозівная терапія. Психотерапевт, який застосовує РЕПТ, використовує всі відомі йому способи, які в змозі поліпшити самопочуття пацієнта. Проте, на самому фундаментальному рівні ми допомагаємо хворим адаптуватися до умов життя, навчаючи їх правильному підходу до незалежних від них зовнішніх умов, прищеплюючи їм вміння бачити життя в самому сприятливому для їх психіки світлі.
Для більшості наших пацієнтів основною проблемою, з якою ми повинні допомогти їм впоратися, є їх схильність до сверхзапросам і сверхтребованіям. Основна теза методу РЕПТ полягає в тому, що хворий з порушеннями емоційної сфери (слід зауважити, що ці порушення не є раз і назавжди даними і 100%-вими) завжди вимагає від оточуючих: 1) щоб все, що б він ні робив, вважали хорошим і щоб все, що б він не побажав досягти, йому вдавалося б; 2) щоб його любили ті люди, від яких він бажає отримати любов, вимагає любові; 3) щоб інші люди зверталися з ним добре (тобто чесно і по-доброму) і 4) щоб вся всесвіт оберталася навколо нього і щоб світ, в якому він живе, був зручний для життя і ніколи не завдавав ніяких прикростей і не був би джерелом конфліктів. Коли той чи інший пацієнт перебуває у стані емоційного розладу, що він не просто бажає всього вищесказаного! Він в тоні, не терпящем заперечень, проявляючи крайню нетерпимість і нетерплячість, а також догматизм, прямо-таки вимагає від оточуючих, щоб вони забезпечили йому досягнення бажаних цілей. (91:)
Отже, вимальовується наступна модель. У нормальних людей є всілякі плани, цілі і бажання. Часто деякі з цих цілей, бажань і планів виконуються, але ми майже ніколи не досягаємо наміченого. Для нормальних людей в цьому немає нічого незвичайного або трагічного: вони сприймають це як норму. Проте, якщо люди страждають психічними розладами (мова йде, в першу чергу, про тих людей, які є вашими пацієнтами), то вони не приймають реальності такою, яка вона є. Вони, навпаки, вимагають, щоб реальність стала іншою і що зміна реальності як того вимагає хворий, і є справжній рецепт від афективних розладів. Подобається нам це чи ні, але реальність часто дуже сувора. Звичайно, реальність буває різною - в різний час і в різних країнах. Відомо, як важко зараз жити в Росії. По-моєму, в Росії зараз жити важче, ніж у Франції, але все ж не так важко, як в Руанді. Але, незалежно від того, важко жити тут або легко, у людей, що живуть тут, немає іншого вибору, окрім як прийняти реальність такою, яка вона є. Як тільки вони починають вимагати, щоб реальність була іншою, іншою, ніж вона є зараз, у них виникають емоційні розлади.
Якщо б люди могли відмовитися від пред'явлення вимог, диктатів і ультиматумів оточуючим, замінивши їх побажаннями, запитами і перевагами, то емоційні порушення зникли б зовсім!
Ми освоюємо цілий ряд правильних моделей нашої поведінки за допомогою закріплення засвоєних навичок системою заохочень, а також шляхом моделювання ситуацій, які вимагають володіння відповідними навичками поведінки. Але було б помилково повністю покладатися на психоаналіз: не слід думати, що нашим поганим поведінкою ми зобов'язані тільки нашим батькам; зовсім погано ви вчините, якщо ви переконаєте ваших пацієнтів звинувачувати їх батьків у всіх їх бідах і в невмінні правильно поводитися з оточуючими.
Я наполягаю на тому, щоб ви, як психотерапевти, більше уваги стали приділяти биогенетическим факторів. Схоже, всі ми народжуємося з дуже сильною тенденцією залишатися "трирічними дітьми" всю нашу життя. Це призводить до того, що ми "автоматично" перетворюємо бажання вимоги. Крім того, приділяйте більше уваги принципом "тут і зараз". Це означає: якщо навіть батьки винні в тому, що прищепили пацієнту в дитинстві погані моделі поведінки, запитайте його, чому ж він, вже знаючи, що так вести себе погано і шкідливо для самого пацієнта, все ж продовжує, як і раніше так себе вести і зараз?
Ясно, що нормальний, звичайний хворий, що страждає неврозом і порушеннями в емоційній сфері, це людина, залишається трирічною дитиною все своє життя. Він весь час ниє і плаче через те, що не одержав від життя те, чого він хотів мати. І, що особливо важливо, він уперто не бажає дорослішати. Причому теоретично такий пацієнт міг би подорослішати, якщо б захотів, але він пручається цьому, як тільки може. Почасти це можна пояснити (92:) генетикою і біологією, тобто спадковістю хворого, але в значній мірі це пояснюється тим фактом, що існує чимало закріплюють це поведінка факторів у формі співчуття з боку оточуючих, коли хворий поводиться як трирічна дитина протягом всього свого життя.