Фасилітація контакту в гештальт терапії (аналіз випадку)
Автор: Немиринский О. В. Джерело gestalt.ru
Пацієнтка, назвемо її Світлана, - жінка 43 років, заміжня, має двох дітей (сини 19 і 14 років), працює інженером. Спочатку звернулася за допомогою до психіатра у зв'язку з невротичної депресією (знижений фон настрою» поганий сон, підвищена стомлюваність). Лікарська терапія дала позитивний ефект, редуцировав симптоматику. На фоні стану, який можна було позначити як субдепресивний, пацієнтка поділилася з лікарем своїми труднощами в сімейних відносинах і, крім того, зізналася, що не хоче "все життя сидіти на таблетках", запитавши про можливості психологічної роботи. Лікар, погодившись з необхідністю психотерапії, рекомендувала пацієнтці звернутися до мене.
I. Громадська стадія: відновлення життєвості
В ході першої зустрічі обговорювалися проблеми в е взаємовідносини в сім'ї і на роботі, так і клінічні особливості її стану. На перший план виступила масивна интроекция фігури покійної матері (обидва батьки Світлани вже померли), проявлявшей досить високий контроль по відношенню до дочки. Одночасно у відносинах з чоловіком і синами вона сама стояла в досить контролюючої позиції, будучи фактично главою сім'ї, розплачуючись за це сексуальними проблемами у відносинах з чоловіком і поганим розумінням дітей. І те, і інше її, людину добре вихованого, интеллегентного і діяльного, турбувало. З іншого боку, очевидним було наявність субдепрессивного стану, що проявляється в поганому настрої вранці ("немає задоволення від передчуття починається дня"), загального "нестачі радості життя". Крім того, на підставі короткого, по ходу бесіда, експрес-тестування її контакту зі своїми почуттями, можна було припустити наявність характерного для депресивних пацієнтів придушення свого хвилювання.
Про останньому "симптомі", про взаємозв'язки хвилювання і депресії, варто сказати докладніше.
У фізіологічному плані переживання хвилювання є не що інше як відображення хвиль збудження, хвиль дихання, хвиль кровообігу, хвилеподібності метаболічних процесів.. Хвилювання - ознака бадьорості, життєвості організму. У психологічному ж плані хвилювання являє собою базу будь-якого емоційного процесу. Хвилювання, якщо можна так висловитися, - найпростіший рівень психологічного аналізу. Далі йдуть вже фізіологічні механізми. Будь-яка емоція стоїть на фундаменті хвилювання. Це стосується і таких почуттів, як страх, тривога, туга. Більш того, це стосується зазначених почуттів в першу чергу, тому що вони є не що інше, як результат звернення хвилювання у формі труднощі хвилювання (тривога), придушення заворушення (туга) і т. п. Якщо хвилювання і тим ні іншим чином пов'язується, не може проявлятися у вільній формі, і це стосується не миттєві, а стійких особливостей людини, то можна сміливо припускати наявність депресивної тенденції.
Отже, депресія є придушення життєвості. Стрижнем депресії, її центральним психофізіологічним механізмом є придушення заворушення. Звичайно, стовідсоткової придушення, як справедливо зауважував Ф. Перлз (Perls, 1969), не відбувається, наближення до цього ми можемо бачити лише при апатической депресії в рамках шизофренії і при деяких формах дефекту. Частіше ми маємо справу з блокуванням вільного течії і вирази хвилювання, зі зв'язуванням його, в результаті чого відбувається трансформація якості емоційного фону душевного життя (тривожні, тужливі і т. д. депресії).
У зв'язку з усім сказаним фасилітація вільного хвилювання грає дуже важливу роль в роботі з депресивними пацієнтами. Однак, гештальт терапія, на відміну від безлічі тілесно-орієнтованих підходів не обмежується контактом пацієнта зі своїм тілом, зі своїми відчуттями. Вона завжди рухається в двох площинах одночасно: у площині контакту зі своїми переживаннями і в площині контакту з зовнішнім світом. Гештальт терапія - це поєднання двох ліній контакту. Тому чисто технологічні засоби фасилітації вільного хвилювання (робота про диханням, усвідомлення тілесних відчуттів тощо) можуть призвести до красивих ефектів, але не до стійкого терапевтичного результату. Для досягнення останнього необхідна інтеграція контакту з тілом і контакту з зовнішнім світом, з тими його сферами, які стосуються найважливіших і актуальних потреб пацієнта.
Спробую на прикладі декількох сесій продемонструвати, як в цьому напрямі йшла робота з пацієнткою.
Незабаром після початку п'ятої сесії я помітив, що вираз обличчя Світлани, до цього спокійне і "ділове", змінювалося. На питання про те, що з нею відбувається, вона відповіла: "Я трохи хвилююся. Але нічого... Зараз пройде. Я запропонував їй усвідомити, як вона збирається гасити своє хвилювання, де, в якій часта тіла вона відчуває м'язове напруження, як вона дихає. Ми легко з'ясували, що вона здавлює груди і стримує амплітуду дихання. Я запропонував їй не поспішати з придушенням свого хвилювання, а з'ясувати, як вона ставитися до нього, і висловити це фрази, інтонацією, жестом, зверненим до свого хвилювання. Вона сказала: «Я тебе зневажаю... і хочу заховати!" - "Так ви ставитеся до свого хвилювання.. Є хтось у Вашому житті, хто так ставитися або ставився до вас?» "Світлана" спантеличено подивилася на мене, але незабаром з сумом сказала "Мені спадає на думку, те, що моя мама завжди була незадоволена, якщо бачила мене схвильованою... і - "Але зараз, в цій кімнаті ми удвох її тут немає, а я не хотів би, щоб Ви приховували свого хвилювання» - "Її взагалі немає на світі, але я не можу прогнати її навіть з цього кабінету.» Як же? Ні... хоча, звичайно, я була б рада бачити себе волнующейся..." Расшепление і замішання...
Я запропонував їй кілька разів повторити "Я хочу хвилюватися" і "Я боюся маминого невдоволення", і подивитися на те, як змінюється її стан. Діалог двох позицій виявив і Діалог двох відчуттів в області грудної клітини: тепла і тяжкості. Переконавшись, що ми дійсно маємо справу з актуальною потребою в проясненні відносин з интроектом я запропонував їй попрацювати в техніці "двох стільців", провівши діалог з мамою. Не буду описувати детально його; зазначу лише, що закінчився він словами: "Мама, я сама прийшла до психолога, і мені треба побути одній будь Ласка, залиш мене... Залиш", Сесія закінчилася потеплінням в області грудної клітини і кілька піднесеним станом пацієнтки. Теплота в грудях поєднувалася з невеликою тремтінням у ногах.
На наступну зустріч Світлана прийшла не стільки схвильованою, скільки стривоженою. Тим не менш, вона виглядала свіжіше, ніж у перші наші зустрічі. Вона відразу повела світські та ділові розмови, а у відповідь на моє запитання про те,» як пройшов тиждень, почала здалеку. Я трохи послухав її, а потім попросив зв'язати свою розповідь з вмістом попередньої зустрічі.
З розповіді Світлани: "В четвер, після зустрічі, було добре і спокійно. А в п'ятницю вранці - страх, захоплюючий страх, і думка: "Як же я так підставила, зрадила свою маму? Ось коли вона так важко вставала і йшла зі свого крісла навпроти..." Думала зателефонувати Вам, але не наважувалась так рано. Це було о шостій ранку.,. Зрештою, взяла свій страх за руку і пішла з ним на роботу. А там стало потроху відпускати, розсіялася..."
"Як Ви думаєте, чому я так боюся свою маму?" - запитала у мене Світлана. "Спробуйте задати це питання собі. Може бути, Ви виявите якийсь інтуїтивний відповідь..." - (Після паузи) "Немає... Немає відповіді..." - "Може бути, Ви і Ваша мама - все-таки різні люди..." Світлана сторопіла. "Але ми з нею так схожі..."
У відповідь на мою обережну спробу дефлуенции (дефлуенция - руйнування конфлуенции (Smith.1990)) Світлана відреагувала розгубленістю. На цьому почуття розгубленості від ідеї про існування двох різних людей - її і її мами - і закінчилася шоста наша зустріч.
Між шостою і дванадцятою сесіями постать мами продовжувала займати досить значне місце. Як можна було бачити, для успішної роботи з интроективными і проективними тенденціями необхідно було подолати, на щастя, сильно виражені, залишки конфлуенции відносин. На наступній сесії Світлана заговорила про свої сексуальні переживання. Їй важко давалася відкритість в цій темі, і я не заперечував, коли вона перемежала цю тему з аналізом проблем на роботі, у взаєминах з колегами та начальником. Тим більше, що як в тому, так і в іншому випадку акцент у терапевтичній роботі робився на стилі її взаємин з людьми.
На початку дванадцятої сесії Світлана сказала, що якийсь відрізок роботи, мабуть, наближається до кінця. "Мій стан покращився, а проблеми залишилися, - сказала вона. Ми досягли мінімуму, а що далі?"
Опитування-оцінка клінічного стану дійсно показав, що з психіатричної точки зору її можна вважати здоровою. Так і виглядала вона вже по-іншому: зникла блідість, з'явився блиск в очах, пожвавилася міміка і пластику, більш дзвінким став тембр голосу і виразніше запах парфумів.
Світлана була налаштована на роботу з сексуальними проблемами, але в той день, спираючись на свій актуальний стан, вона захотіла розповісти мені свій сон, який вызыезл у не неясну тривогу.
Уві сні вона бачила оголений чоловічий торс, без рук і без ніг. Він лежав на животі, на чомусь на зразок операційного столу в лікарні, Лікарі підняли його за ніс і стали вирізати що-то в області куприка. Вона виразно чула хруст. Сон супроводжувався відчуттям страху і ніби передчуття болю.
Я спробував попрацювати з цим сном в техніці "двох стільців" (можливо, я опинився в полоні кліше або своєї чарівності від Перлзовской техніки роботи зі сновидіннями), але, чесно кажучи, домігся дуже небагато. Цей образ став їй трохи ближче, але навряд чи можна було говорити про "зверненні проекції". В ході діалогу пацієнтка зв'язала цей сон з перенесеної колись гінекологічної операцією. Можна було б фантазувати в психоаналітичному дусі про зв'язок цього сновидіння з психотерапевтичним процесом і т. п. Але я не став цього робити. Незабаром значення цього сновидіння, значення образу безрукого і безногого, та до того ж чоловічого, істоти стало очевидним. Прояснення сталося не внаслідок "вільного асоціювання" і не в результаті застосування техніки «двох стільців». Опинившись несподіваним і простим, і в загальному-то очевидним, воно було пов'язано.з особливостями міжособистісного контакту , притаманними пацієнтці.
II. Клієнтська стадія: фасилітація контакту
Спочатку чотирнадцятої зустрічі Світлана зізналася, що два останніх дня і зараз знаходиться у стані люті. Це проявилося і на роботі, і вдома, у відносинах з сином і з чоловіком. Говорячи про свій стан, вона охарактеризувала його як "сліпу лють". "Я розлючена і не бачу нікого перед собою".
Я попросив її сконцентруватися на тих почуттях і відчуттях, які вона відчуває в даний момент.
"Ноги тремтять... Лють... Щоки напружені... Світлана говорила вголос, але ніби в себе, нікому. "Спробуйте сказати це мені. Скажіть, що Ваші ноги тремтять, що Ви розлючені". Вона боязко, мигцем глянула на мене. У наявності був шанс попрацювати зі "сліпим почуттям", вірніше з такою ситуацією, коли почуття актуально зізнаються, але не виражатися іншій людині, втрачають свою міжособистісну спрямованість.