Сорок років потому: новий погляд на проблеми ефективності психотерапії

Погляд на мета-аналіз

Там, де Luborsky, Bergin і Lambert, принаймні, претендували на якусь наукову об'єктивність, Smith, Glass і Miller [75] в їх високо превозносимой книзі самі сіють насіння руйнування, не вдаючись до допомоги сторонніх критиків. Зміст цієї книги, яка, по суті, спрямована на мета-аналіз усіх робіт, опублікованих до того часу, значною мірою суперечить висновків, до яких я прийшов в 1952 році і які були практично підтверджені в [69]. Для ілюстрації цього твердження дозвольте мені, перш за все, процитувати основні висновки авторів в результаті аналізу даних. Вони стверджують: "Психотерапія є цілющої, і це саме так, а її цілюща сила проявляється різними шляхами. Її сприятливі впливу виявляються нарівні з іншими дорогими претенциозными методами, такими, як шкільне виховання і медицина. Лікувальний ефект психотерапії хоч і недовговічний, але все ж є". Далі вони продовжують: "Факти в переважній числі випадків підтверджують ефективність психотерапії... вона допомагає людям всіх віків так само надійно, як школа дає їм знання, медицина їх лікує, а бізнес приносить вигоду" [75, с. 183].

Психотерапія, очевидно, часом прагне до тим же цілям, що і освіта, і медицина. У цьому випадку вона виконує своє завдання дуже добре: "Ми вважаємо, що, принаймні, психотерапевти мають законне, хоча і не виключне право (що підтверджується контрольними дослідженнями) на таку роль у суспільстві, підтримувану приватними особами або публічно, коли вони відповідальні за відновлення здоров'я хворих, страждаючих, психічно хворих і незадоволених" (там же).

Потім Smith, Cllass і Miller повторюють точку зору Luborsky: "Різні види психотерапії (вербальна або поведінкова, психодинамічна, особистісно-спрямована, систематична десенситизация) не приводять до різних видів або ступенями лікувального ефекту" (там же, с. 184). Тісно пов'язаний з цим дивним висновком і інший, а саме: "відмінності в ефекті мало залежать від того, як психотерапія проводиться в групі або індивідуально, досвідченими терапевтами або новачками, довгостроково або короткостроково і т. п." (там же, с. 188).

Насправді, звичайно, дані, представлені в їх таблиці 5-1 повністю суперечать власним же висновків. Вони виявили, що, наприклад, середня величина ефективності становить 0,28 для загального (недиференційованого) консультування і 0,14 для дійсної терапії, (10:) де ефективність гіпнотерапії дорівнює 1,82 та когнітивної терапії - 2,38. Цифри не підтверджують однаковість ефективності! Ще вони забули зробити з цієї таблиці дуже важливі висновки про те, що лікування методом плацебо (величина ефекту 0,56) настільки ж ефективно, як гештальт-терапія (0,84), особистісно-орієнтована (0,62) або психодинамічна терапія (0,69). Звичайно, висновки цих авторів змусили нас доводити, що восхваляемые результати психотерапії є просто плацебо-ефектами. До такого ж висновку після серйозного аналізу проблеми прийшли Prioleau, Murdoch і Brody [67]. Дивно, що майже ні один з рецензентів книги не побачив це очевидне протиріччя між результатами і висновками і не прокоментував вплив тих руйнівних сил, які спрямовані на твердження про ефективність психотерапії.

Велику руйнівну силу несе останній висновок книги про те, що ефективність психотерапії мало залежить від досвіду терапевта і тривалості лікування. Якщо це так, то заява психоаналітиків про те, що їх дисципліна вимагає тривалих тренувань, багато часу для формування, а потім і розуміння трансферних зв'язків, повністю невиправдано. Мабуть, ми можемо навчити людину психотерапії всього протягом однієї години і обмежити лікування короткостроковим курсом, оскільки, якщо вірити [75], це не позначиться на ефективності лікування! Нам, очевидно, потрібно наслідувати раді Червоної королеви з "Аліси в країні чудес" і вірити перед сніданком шести неможливим речей. Вірити висновкам Smith, Glass і Miller, безсумнівно, гарна для цього практика.

Ці ж автори виявили (і це для них дивно), що поведінкова терапія більш ефективна, ніж психотерапія, але вони намагаються переконати в існуванні подібного факту досить правдоподібними аргументами, які ми не будемо тут обговорювати. Ми ж вважаємо [33], що єдиною науковою теорією неврозів є теорія їх формування в навчанні, і засновані на ній методи поведінкової терапії є єдиними, що приводять до позитивних результатів значно частіше, ніж лікування методом плацебо або спонтанна ремісія. Заперечення, що спонтанна ремісія маскує лікувальний ефект, не застосовно до поведінкової терапії. Цю думку чудово підтверджують у своїй книзі Rachman і Hodgson [68]. Неспроможність психотерапії досягти такого ж рівня, на жаль, мабуть, не стримала запал, з яким багато терапевти все ще проголошують її гідності і нав'язують її безневинним жертвам.

Wittman і Matt [80] провели мета-аналіз робіт з психотерапії та її ефективності, виконаних у Німеччині. Їх результати збіглися з даними Smith, Glass і Miller, але не з їх дивною трактуванням цих даних. Було показано, що "не всі перемогли і, отже, не всі повинні бути нагороджені"; зокрема, терапевтичні методи з поведінкової орієнтацією показали дуже високу ефективність" [75, с, 35].

Це загальне перевагу поведінкового виду терапії над "динамічними" досить добре доведено [наприклад, 37, 38, 39]. Воно проявляється в практиці лікування кримінальних особистостей і психопатів. Так автори роботи [1] приходять до висновку, що "певні види служб... використовують поведінково і соціально спрямовані принципи міжособистісного впливу, вдосконалення навички і когнітивного зміни. Зокрема, вони застосовують моделювання, дозовані вправи, повторення, рольову гру, заохочення, забезпечення відпочинку і докладні вербальні переконання і роз'яснення" (с. 374). Вони також відзначають, що "слід уникати застосування до основної маси правопорушників традиційних психодинамических і недирективных особистісно спрямованих видів терапії" (там же). Відзначимо, що навіть у цій групі клієнтів, де успіх очікувався незначний, зниження рецидивизма після поведінкової терапії досягла 53%! Це чудовий результат у складній області боротьби зі злочинністю. (11:)

Важливість теорії

Розглянемо докладніше слідства з помилкових висновків, зроблених у роботах Luborsky, Bergin, Smith і Glass, Miller.

В першу чергу розглянемо твердження, що всі види терапії однаково успішні і що це доводить правильність поглядів тих, хто підтримує точку зору про ефективність психотерапевтичного лікування і теорії, на якій воно засновано. Припустимо, що дійсно різні методи психотерапії (назвемо їх Т1, Т2, Т3,... Тп) однаково ефективно полегшують або виліковують ті невротичні захворювання, для яких вони були рекомендовані. Очевидно, що таке допущення не тільки не підтверджує гіпотези (назвемо їх Г1, Г2, Г3,... Дп), а повністю їх спростовує. Візьмемо психоаналітичні методи Т1. Вони засновані на гіпотезі Г1, яка стверджує, як ми знаємо, що вилікувати можна тільки психоаналітичними методами Т1, а всі інші повинні потерпіти невдачу. Але (згідно Luborsky) Т2, Т3,... Тп так само ефективні, як і Т1. Отже, гіпотеза Г1 хибною, оскільки вона передбачає протилежне, а саме, що Т2, Т3,...Тп не повинні бути ефективними або, в кращому разі, значно менш ефективними, ніж Т1.

Те ж саме можна сказати і про інші методи лікування - особистісно орієнтованої гештальт-терапії, "первинної терапії" і т. д. Всі вони засновані на певних гіпотезах, які стверджують, що відповідні їм методи лікування перевершують всі інші. Але якщо це не так, то і теорії невірні. Як ми вже вказували, плацебо-лікування настільки ж ефективно, як і справжнє лікування. І очевидно, що ефективність цих методів досягається за рахунок неспецифічних факторів - таких, як обговорення своїх проблем з одним, отримання ради, зняття напруженості позитивними реакціями і т. д. - а не за рахунок самих методів, що виходять з різних сумнівних теорій. Якщо дійсно все перемогли і всі повинні бути нагороджені, то це, безсумнівно, означає удар по всім теоріям, за спроможність яких так невтомно боролися психотерапевти. Я вже обговорював "місце теорії у світі фактів" [21], погоджуючись з Куртом Левіном, що "немає нічого практичніше, ніж хороша теорія", і з Кантом, що "практика без теорії сліпа, а теорія без практики хрому". Я згоден з Фрейдом в тому, що терапія, щоб її називали "наукової", повинна бути заснована на строгій науковій теорії, яка має відповідну академічну та експериментальну підтримку [19]. Ні однієї такої експериментальної підтримки фрейдових теорій, звичайно, не з'являлося [35]. Як показав [41], в дійсності не існує ніякої іншої теорії, крім теорії обумовлення, розробленої Павловим, Уотсоном, Уолпе і пізніше вдосконаленої і знову заявленої мною[12, 14, 15, 17, 23, 32, 34]. Відродження павлівської теорії було необхідно, оскільки версія цієї теорії Уотсоном, Моуром була піддана виправданою критиці.

В теорію я вніс наступні основні зміни: 1) замінив павлівське обумовлення А павловським зумовленням Б [42], що є основним базисом придбання неврозів; 2) вніс генетичні чинники та фактор "готовності" в додаток до обумовленню, як зміцнюючі камені у фундамент природничонаукової теорії неврозів та їх лікування[22, 24, 30, 33].

Ця оновлена теорія, що спирається на концепцію "інкубації" умовних проявів почуття страху [20], в принципі здатна пояснити всі відомі факти походження неврозів та їх лікування. Вона також дозволяє пояснити факти психотерапевтичної ефективності, плацебо-лікування і "спонтанної ремісії" [10]. З іншого боку, психоаналітичні та "динамічні" теорії дотримуються курсу вырождающейся дослідницької програми, а не такою прогресивною, як поведінкова терапія [54]. Як виявили (12:) до свого незадоволення Smith, Glass і Miller, поведінкова терапія виявилася ефективнішою, ніж психотерапія; цей факт вони намагалися дискредитувати штучними аргументами.

Питання про спонтанної ремісії

Розглянемо ту позицію, з якою Bergin і Lambert [3] критикують мою оригінальну роботу і, зокрема, ставлять під сумнів припущення про те, що приблизно у 2/3 хворих настає спонтанна ремісія, вважаючи цю цифру сильно завищеною. Як вони стверджують: "Можна відзначити, що оцінка (тобто 2/3) не тільки не репрезентативна, але навіть дуже нереальна цифра для частоти спонтанної ремісії і навіть для частоти одужання від лікування з мінімальною ефективністю" [3, с. 147].

Я виходив з даних, опублікованих Landis [56] і Denker [5], які вказували, що спонтанна ремісія розвивається приблизно в 2/3 випадків. Bergin [2] склав таблицю з результатів 14-ти досліджень і визначили частоту поліпшення стану в кожному з них у відсотках. Ці частоти варіюють від 0 до 56% і "медіана частотного розподілу, як виявляється, знаходиться у 30%"! Хоча його цифри "мають свою слабкість", він, тим не менш, відчував, що "вони найбільш відомі на сьогодні" і покладав надії "на значно більш міцну основу", ніж дані Landis-Denker. При такому значному розбіжності, що істотно позначається на висновках, дуже важливо вивчити цифри і докази більш докладно. Ця робота була виконана, і я відсилаю читача до її обговорення в [69]. А тут лише процитую невеликі витримки, щоб показати несумлінність доказів у [2, 3]. "Перед тим як почати ретельний аналіз того, що Bergin представляє як найбільш відомі дані, слід мати на увазі два моменти. По-перше, здається цікавою процедура, в якій повторно описують дані, потім розраховують медіану частоти зустрічальності поліпшення стану; при цьому ігноруються дані, на яких була заснована первісна аргументація. Було б розглянути у поєднанні або, принаймні, у світлі існуючої інформації нові дані (в дійсності деякі з них хронологічно старше даних Landis-Denker). По-друге, аналізуючи деякі нові дані, Bergin випустив з уваги безліч робіт, які вивчали питання про частоту спонтанного одужання. Його оцінка частоти спонтанного одужання, рівна 30%, заснована на результатах чотирнадцяти робіт, узагальнених у таблиці [8]. Відзначимо, що в списку упущені деякі з робіт, які передбачають огляд Bergin" [2, с. 41].