Сорок років потому: новий погляд на проблеми ефективності психотерапії

Rachman і Wilson провели детальний аналіз всіх чотирнадцяти робіт, які цитував Bergin в своєму огляді. Автори показали, що деякі з них не мають ніякого відношення до обговорюваного питання, або зовсім не розглядають невротичні порушення, або не містять цифр, які можна було б обговорювати, або в них не ставиться завдання вивчення спонтанної ремісії! Всім, хто цікавиться обговорюваною проблемою, слід ознайомитися з цією нищівною критикою.

Негативні ефекти психотерапії

Якщо лікуючий - а ним може бути вчитель, друг, священик, психоаналітик або знахар - дотримується стосовно страждаючого таких стратегій, як заспокоєння, порада, допомога, сердечний відгук, активації саморегуляції, це може привести до позитивного результату. Але якщо дотримуватися інших протилежних стратегій (як у класичному психоаналізі), то хворому може бути завдано шкоди. Mays і Franks [63] і Strupp, Hagley і Gomes-Schwartz [76] документально підтвердили, що, в (13:) зокрема, психоаналіз і все "динамічні" терапії дійсно можуть призвести до тяжких результатами і значно погіршити стан невротичних хворих. Я спробував теоретично пояснити цей негативний ефект. Цікаво, що ці факти якщо і згадуються у періодичних виданнях з психіатрії та клінічній психології, то дуже рідко [19].

В цілому можна сказати, що ні в одному навчальному посібнику ця проблема детально не розглядається. Howarth провів огляд десяти останніх книг по психотерапії і виявив, що "у них відсутні які-небудь натяки на спростування або затвердження ефективності психотерапії. Я ретельно, але марно... шукав якісь терміни, що відносяться до оцінки, лікування, ефективності, смертності, які б вказували на зацікавленість в ефекті психотерапевтичного впливу на клієнтів... Ці книги - створюють жахливе враження. Але це не є чимось екстраординарним, оскільки приблизно 90% книг по психотерапії, книг з порадами та із соціальних проблем, які зараз продаються в будь-якому хорошому книжковому магазині, заслуговують такої ж характеристики" [49, с. 150].

Автор пояснює це дивне положення існуванням двох помилкових думок. "Перше і загальноприйнята думка полягає в тому, що психотерапевти навчаються на результати минулого досвіду. При відсутності специфічності психотерапевтичних ефектів малоймовірне і, більше того, деякі рецензенти (наприклад, Brehmer, 1980) наводять докази, що психотерапевти не вивчають минулого досвіду" (там же). "Друге помилкова думка полягає в тому, що наукова оцінка не годиться для процедур, пов'язаних з екзистенційними (або інше таке ж слово), а не фактичними явищами. Передбачається, що вони вимагають феноменологічного або герменевтического підходу. Це виправдання гірше, ніж попереднє думка, оскільки воно припускає, що клієнтам слід цікавитися структурою свого внутрішнього світу, а не тим, який вплив вони справляють на інших людей і є більш об'єктивні виміри їх благополуччя" (там же, с. 151). Ігнорування і повне нехтування як відсутністю доказів позитивних ефектів, так і переконливо доведених наявністю негативних ефектів, є характерним для сучасної клінічної психології [27].

Психосоматичні наслідки психотерапії

Цілющі результати поведінкової терапії і негативний вплив "динамічної" психотерапії виявляються не тільки при неврозах, але і психосоматичних розладах, і навіть при таких серйозних захворюваннях, як рак і ішемічна хвороба серця (ІХС) [29]. Як показано в [43, 31] поведінкова терапія, спрямована на активацію саморегуляції здорових людей, схильних до захворювання на рак або ІХС, може значно знизити частоту смертних випадків серед них. Крім того, автори показали, що така терапія продовжує життя майже 100 хворим на рак останньої стадії порівняно з такими ж хворими, не отримали цієї терапії. А які результати психоаналізу в аналогічних випадках?

Grossarth-Maticek і Eysenck [42] досліджували вплив ортодоксального психоаналітичного лікування на вірогідність смертельного результату від раку або ІХС здорових пробандів (2), які отримували психоаналітичне лікування більше двох років, і пробандів, що перервали це лікування раніше, ніж через два роки, і результати зіставляли з контрольними групами. Було (14: - табл. 1) (15:) виявлено, що психоаналіз чинить значний негативний вплив на виживання, простежена через сім років. Причому цей ефект тим більше виражений, чим триваліше лікування було психоаналізом. У таблиці 1 представлені випадки смертності в різних групах. На початку дослідження пробанди були розподілені у групи схильних до захворювання на рак (тип 1), ІХС (тип 2) і в дві групи, не схильних до цих захворювань (тип 3 і 4) [25, 45].

(14:) Таблиця 1. Смертність пацієнтів, схильних до терапії, і в контрольних групах (Див. роботу)

Терапія	Стан	Тип 1	%	Тип 2	%	Тип 3	%	Тип 4	%
Психоаналіз, перерваний в межах 2-х років	Рак ІХС Інші Живі Невідомо Всього	11 7 7 129 8 162	7,1 4,5 4,5 4,9 83,7	4 5 5 4 90 72	4,8 5,8 5,8 4,4 83,7	5 6 6 87 5 109	4,8 5,7 5,7 4,5 83,6	1 0 0 0 0 1	100 0 0 0 0
Безперервний психоаналіз протягом більше 2-х років	Рак ІХС Інші Живі Невідомо Всього	9 8 8 72 5 102	9,3 8,2 8,2 14,9 74,2	3 6 5 32 0 46	6,5 13,0 10,8 69,5 0	8 8 7 4 108 81	7,7 7,7 6,7 3,7 77,8	1 1 1 0 0 3	33,3 33,3 33,3 0 0
Контроль для групи 1 (схожість за віком, статтю, типом і кількістю курців)	Рак ІХС Інші Живі Невідомо Всього	2 1 3 7 162 149	1,3 0,6 1,9 4,3 96,1	1 2 2 80 5 90	1,2 2,4 2,4 94,1 5,5	0 0 3 100 5 109	0 0 2,7 4,6 95,2	0 0 0 1 0 1	0 0 0 100 0
Контроль для групи 2 (схожість за віком, статтю, типом і кількістю курців)	Рак ІХС Інші Живі Невідомо Всього	1 1 1 94 5 102	1 1 1 96,9 4,9	1 1 3 40 1 46	2,2 2,2 6,6 2,1 88,8	0 1 5 5 108 98	0 0,9 4,6 4,6 95,1	0 0 0 3 0 3	0 0 0 100 0
Контроль для груп 1 і 2 (схожість за віком, статтю, типом і кількістю курців)	ІХС Інші Живі Невідомо Всього	2 5 166 13 187	1,2 2,9 6,9 95,4	2 5 180 9 197	1,0 2,7 95,7 46,6	1 2 107 10 121	0,9 1,8 96,4 8,3	0 2 107 6 116	0 1,8 5,2 973

Таблиця 2. Залежність смертних випадків серед пацієнтів від збільшеної або пониженої психоаналізом інтенсивності саморегуляції (Див. роботу)

	Тип 1		Тип 2		Тип 3		Тип 4
№	32		20		34		1
Посилена саморегуляція:		%		%		%		%
Рак ІХС Інші Живі Невідомо	1 1 1 28 1	3,2 3,2 3,2 3,1 90,3	0 1 1 8 0	0 10 10 0 80	0 1 1 31 1	0 3 3 93,9 2,9	0 0 1 0 0	0 0 100 0 0
№	70		38		74		2
Знижена саморегуляція:		%		%		%		%
Рак ІХС Інші Живі Невідомо	8 7 7 44 4	12,1 10,6 10,6 5,7 66,7	3 5 4 24 0	8,3 13,9 11,1 66,7 0	88 7 6 50 3	11,2 9,9 8,4 70,4 4,1	1 1 0 0 0	50 50 0 0 0

У пробандів з'ясовували, активував або пригнічував психоаналіз їх саморегуляцію. Результати представлені в таблиці 2. Виявляється, пригнічення саморегуляції (що є характерним наслідком психоаналізу) вкрай негативно впливає на виживаність, тоді як неспецифічна активація саморегуляції, спричинена лікуванням, має слабкий двосторонній ефект. (Багато психоаналітики застосовують методи і прагнуть до результатів, які абсолютно відрізняються від фрейдових).

Ці результати, хоча ми лише злегка їх торкнулися, мають велике значення. Суб'єктивне поліпшення невротичних хворих важко операционализировать і виміряти об'єктивно; смертність ж виявляється більш важливим і більш об'єктивним показником, ясно демонструє як позитивну ефективність поведінкової терапії, так і негативний ефект психоаналізу, що роблять наші дані щодо психологічних ефектів більш правдоподібними.Як можливо таке руйнівний вплив психоаналізу? Нагадаємо, що стрес відіграє важливу роль в розвитку раку, ІХС, у скороченні життя таких хворих [H. J. Eysenck Smoking, Personality and Stress: 29].

Як заявляють самі психоаналітики, в перші кілька років лікування психоаналіз має такий потужний психологічний стрес, як надія на покращення або одужання, яке відбудеться через деякий (невизначений) час. У безнадійних хворих цей час, звичайно, обмежено, тому вони і відчувають, швидше за все, тільки стрес. У здорових (16:) пробандів, схильних до ризику захворіти на рак або ІХС, цей додатковий стрес може призвести до розвитку захворювання задовго до появи затверджуваних цілющих ефектів, якщо вони взагалі з'являються. Широко поширене використання психоаналізу на жертви раку в Німеччині неетично і абсолютно протипоказано; його слід заборонити юридично як "лікування", яке ніколи не допомагало і яке, як було показано, веде до вкрай небажаних наслідків.