Сорок років потому: новий погляд на проблеми ефективності психотерапії

Айзенк Р. Дж. Сорок років потому: новий погляд на проблеми ефективності психотерапії // Психологічний журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 3-19. Методологічні та теоретичні проблеми психології © 1994 р. Р. Дж. Айзенк

Переклад з англ., канд. мед. наук Б. Н. Безгрошових.

Введення

Проблему ефективності психотерапії слід розглядати в широкому контексті, непомітно переходить від здорового глузду до науки. Знаменитий фізик Еддінгтон любив наводити приклад двох столів. Стіл, який розпізнається на рівні здорового сенсу, твердий, досить важкий, відбиває світло, має плоску поверхню і міцні ніжки. Інший стіл, як його бачить наука, складається з порожнього простору, в якому незліченна кількість молекул танцюють гавот, а електрони безперервно обертаються навколо ядер. На основі здорового глузду ми придбали багаті знання в галузі фізики, без яких не могли б існувати. Ми ходимо, бігаємо і стрибаємо, долаючи сили гравітації: метаем списи, пускаємо стріли, штовхаємо футбольні м'ячі, гасимо політ тенісних м'ячів з величезною точністю, враховуючи силу і напрям вітру, тиск повітря і багато інші фізичні змінні; будуємо голку (1) та вігвами, конструюємо храми і палаци, і все це ми робимо без опори на науку. Навіть тварини цілком успішно справляються з природою: тигри стрибають, газелі бігають, мавпи лазять, цьому вони навчилися в жорстокій школі життя.

Те ж саме відноситься і до психології. Якщо б ми не здогадувалися про мотиви наших друзів і ворогів, не передбачали поведінка наших близьких і дорогих серцю людей, не знали б про кохання та хіть, ненависті і відчаю, забавах і сміх, то як би ми могли жити в суспільстві, ладити з іншими людьми, формувати громади, створювати нації? Наші пізнання, придбані без будь-якої науки, часто бувають до надприродного точні і передбачають наукові відкриття. Гален 2000 років тому заклав основу сучасної теорії особистості, описавши "чотири темпераменти"; Платон передбачив фройдівські Его, Суперего та Ід у своїй байці про візникові і конях - хорошою і поганою: Цицерон описав відмінності між станом тривожності і властивість тривожності. Великий німецький поет Гете гранично ясно сформулював основний закон поведінкової терапії у своєму висловлюванні: "Щоб виліковувати психічні недуги, не треба їх розуміти, для цього потрібно трохи роздумів, багато часу, але все вирішує наполеглива робота". На підтвердження цієї думки Гете, щоб позбутися від беспокоивших його неврозів, сам користувався такими профілактичними процедурами, як (с. 4:) десенситизация, релаксація і обливання [27]. А хіба Маймонід не застосовував у навчанні за 600 років до Скіннера інструментальне обумовлення, а Маконоки не проводив, і досить успішно, принцип символічного (генералізованого) матеріального заохочення укладених в середині минулого століття? [11].

Дві тисячі років тому Сенека зазначив, що "plura faciunt homines e consuetudine quam e ratione" ("Більшість своїх вчинків людина робить за звичкою, а не з розуму"), і тим самим дуже точно передбачив ідею Вільяма Джемса про звичкою. Психологію, побудовану на здоровому глузді, не без успіху показують у своїх поемах, п'єсах і новелах поети, драматурги і письменники. Шекспір, Софокл, Гете, Корнель, Данте і Сервантес, мабуть, мали здатність глибокого проникнення в суть людської психології навіть без опори на наукові дані, одержувані в контрольованих умовах. Може бути, їх спостереження менше наукові, ніж експериментальні результати, але вони більше пов'язані з нашим повсякденним життям. Прихильники герменевтики спробували наслідувати їх шляхом, але, за відсутності в своєму середовищі геніїв, які не досягли великих успіхів.

Якщо ми такі чудові психологи і фізики, то навіщо нам потрібна наука? Відповідь, звичайно, полягає в те, що ми не буваємо тільки праві, але і часто помиляємося. Світ не спочиває на спині гігантського слона, що стоїть на величезній черепасі, як думали древні єгиптяни. Земля не плоска і сонце не обертається навколо неї. Око тритона і палець від жаб'ячої лапки, шерсть летючої миші і мова собаки не вилікують нас від недуг, а молитва не призведе до виконання бажань. Наші психологічні діагнози часто бувають помилкові, мають згубні наслідки. Ми не знаємо, як бути з злочинцями і психопатами, і наші провали в освіті мають сумну популярність. Ми процвітаємо там, де нагорода чи покарання дають миттєві результати, а в іншому, звичайно, потребуємо допомоги, яку може дати наука.

Наскільки незначною буває іноді потреба в науці можна побачити з прикладу запозичення людиною у шимпанзе досвіду застосування деяких рослин з лікувальними властивостями [73]. Наскільки ж значна наша потреба в науці, видно хоча б з того факту, що відомі фармацевтичні препарати типу діазепам мають, як виявилося, виключно ефектом плацебо [7]. Нас часто вводить в оману думка про те, що ефект існує, оскільки ми відчуваємо, що він повинен бути. Так, варіювання кількості учнів у класі від 20 до 40, здається, мало б впливати на успішність, а цього не відбувається [40].

При широкому поширенні тривожності, депресії, напруженості, почуття провини та інших невротичних симптомів було б дивно, якби суспільство не відкрило методів, що полегшують виникають при цьому страждання. І, дійсно, за тисячі років до того, як психіатрія (передбачувано) стала наукою, у нас з'явилися знахарі, шамани, священики, вчителі, гуру та інші соціальні агенти, які намагаються мати справу з психологічними станами. Навіть ми змушуємо друзів, родичів, а іноді і сторонніх людей, що впали в невротичний стан, вислуховувати поради і співчуття. Чи Не тому психотерапія і отримала назву "проституція дружелюбністю"? У мене немає сумніву, що всі ці знахарі, шамани і методи їх приносили величезну користь, інакше у них не було б такої популярності і хворі не зверталися б до них.

Ця терапія, побудована на здоровому глузді, лежить в основі феномена, відомого як "спонтанне одужання" і полягає в тому, що невротичні хворі навіть з сильно вираженими симптомами тривожності, депресії, фобії і т. д. схильні до одужання протягом року або двох без спеціальної психіатричної допомоги [6]. Звичайно ж, це одужання не є "спонтанним" в тому сенсі, що воно безпричинно. (5:) Воно настає через деякий час, але причина не в часі, а в тому, що в цей час хворий піддався спирається на здоровий глузд терапії, яку він шукав.

Спонтанне одужання відбувається завдяки певній плацебо-терапії, не заснованої на якийсь наукової теорії і застосовується лікарями-фахівцями. Подібно будь-яким плацебо, ця терапія, тим не менш, може бути дуже ефективною, особливо коли вона фактично включає в себе важливі компоненти, схожі або навіть ідентичні містяться в теоретично розробленої поведінкової терапії. Пізніше я більш детально зупинюся на цьому питанні, а зараз відзначимо лише, що плацебо-лікування в психотерапії не настільки просто, як в соматичній медицині [65]. Як я доведу пізніше, і терапія, заснована на здоровому глузді, і плацебо-лікування, і психотерапія включають в себе елементи поведінкової терапії, які забезпечують їм позитивний лікувальний ефект, хоча можливі і незаплановані ефекти [16].

З цього, мабуть, випливає, що всі види психологічного лікування є, швидше за все, ефективними, але жоден з них не може бути названий науковим, якщо він, по-перше, не заснований на ретельно перевіреної теорії і, по-друге, його ефективність не має явної переваги над спонтанною ремісією або плацебо-лікуванням [6].

Ефективна психотерапія?

П'ятдесят років тому були широко поширені переконання, що відбилися і в навчальних програмах: психоаналіз є єдиним прийнятним методом лікування хворих неврозами, тому що тільки він позбавляє від причини захворювання, а не просто від його симптомів; ефект від симптоматичного лікування носить поверхневий характер і симптоми незабаром відновлюються або з'являються інші; для стійкого і довгострокового лікування потрібні "глибокі", "психодинамические" і тривалі обстеження хворого грамотним психоаналітиком, причому ефективне лікування може провести тільки той, хто сам був схильний до психоаналізу. Для постановки діагнозу і лікування можуть бути залучені орієнтовані на психодинамическую (психоаналітичну) терапію проективні методики дослідження особистості (такі, як тест Роршаха або ТАТ); тести та лікування спрямовані на причини, які знаходяться поза свідомості і на трансфер; ранній дитячий досвід відновлюється через аналіз снів та інших видів "динамічного" досвіду.

Мало хто з відомих психологів і психіатрів міг би зараз заперечувати, що для цих положень немає об'єктивних підстав. Відсутні клінічні дослідження, в яких був би проведений порівняльний аналіз динаміки одужання невротичних хворих в результаті психоаналітичної терапії з динамікою одужання таких же хворих, які не отримували лікування або лікувалися методом "плацебо". Часто говорилося про те, що неетично приховувати від пацієнтів такий очевидно ефективний метод лікування, як психоаналіз. При цьому ігнорувався той факт, що зі всіх хворих, які страждають сильними невротичними захворюваннями в США, тільки менше 0,01% можуть реально одержати психоаналітичне лікування! Перевага психоаналізу просто передбачалося на основі псевдонаукових аргументів без будь-яких об'єктивних доказів. Зазвичай вважалося, що такими доказами є випадки з практики, описані Фрейдом. Але крім очевидного факту, що ця лікувальна робота не контролювалася і не перевірялася, загальновідомо, що Фрейд не говорив всієї правди при описі своїх знаменитих випадків, і те, що заявлявся як "лікування", насправді таким не було [18]. Так, знаменитий "людина-вовк" зовсім не був вилікуваний, як стверджувалося, оскільки симптоми, від яких (6:) його нібито звільнив Фрейд, залишалися в наступні 60 років життя хворого, і він протягом усього цього часу постійно лікувався [66]! Аналогічна картина і з відомим випадком "вилікування" Ї. Брейером Анни О. - випадком, який вважається початком психоаналітичного лікування. Як показали історики, хворий був поставлений неправильний діагноз, а "лікування" було простим шахрайством [77]. У Ганни О. не було істерії, вона страждала туберкульозним менінгітом; її не вилікували, і хвора протягом тривалого часу перебувала в госпіталі з симптомами цього захворювання [48]. Лікування "людини-щури" було безуспішним, а це значно розходиться з записами Фрейда в його заключному звіті [64]. Важко було б навести докази успіхів психоаналітики ці та інші випадки, які спостерігав Фрейд [18].

Тоді проблема ефективності лікування повністю ігнорувалася, і єдиний вид клінічних досліджень, який слід проводити, був пов'язаний з аналітичним процесом, причому передбачалося, що психоаналіз є не тільки кращим, але і єдиним методом лікування. Я завжди вважав абсолютно неправильним підходом розгляд проблем психотерапії в цілому [28]. Як з теоретичної, так і з практичної точок зору найважливішою і критичною є проблема ефективності. Якщо лікувальний ефект психоаналізу (або психотерапії в цілому), що базується як у минулому, так і зараз головним чином на припущеннях Фрейда, не краще, ніж лікувальний ефект плацебо або відсутня зовсім - ясно, що лежить в його основі теорія неправильна. І, звичайно ж, якщо психоаналіз не призводить до позитивного терапевтичного результату, то зовсім неетично призначати його хворим, брати з них за це гроші, або навчати терапевтів такого неефективного методу. Практична значимість даного методу лікування стає очевидною без якого-небудь значного обговорення. Що ж стосується його теоретичного значення, то це питання обговорювалося досить довго, причому стверджувалося: навіть якщо терапія сама по собі не "працює", теорія, що лежить в її основі, може бути правильною. Я ж вважаю само собою зрозумілим, що якщо якийсь метод лікування, побудований на теорії, неефективний, то і сама теорія невірна. Grunbaum [46, 47] досить детально обговорив це питання і прийшов до дуже подібного висновку. Я ще повернуся до цього питання.