Сорок років потому: новий погляд на проблеми ефективності психотерапії

Звичайно, і раніше були публікації, в яких порушувалося питання щодо емпіричних доказів і критикувалися проводяться тоді порівняльні дослідження [наприклад, 5, 56, 71, 79, 82]. У 1952 р. я проаналізував всі публікації, що стосуються лікування неврозів після психоаналізу, психотерапії та лікування, зовсім не спрямованого на корекцію психіки [6]. Результати були опубліковані у статті, на яку посилалися, як на роботу з "найбільш авторитетною оцінкою психотерапії" [51]. У цій статті аналізується велика кількість робіт, оцінюють, головним чином, лікування невротичних хворих. Я намагався оцінити ефективність психотерапії шляхом порівняння результатів лікування цим методом з тими випадками, коли у хворих наставало поліпшення без лікування. Виявилося, що приблизно 67% хворих з серйозними симптомами видужували протягом двох років, навіть якщо вони не піддавалися лікуванню формальної психотерапією. Порівняння з результатами психотерапевтичного лікування дало підставу зробити висновок, що ремісія без лікування ("спонтанна ремісія") розвивається також часто, як і лікування після психотерапії та психоаналізу.

Я повертався до цього питання в 1960 і 1985 рр., аналізував велика кількість статей, що вийшли тоді почасти під впливом важливості проблеми ефективності, на якій ми наполягали. Результати цього аналізу не дуже розрізнялися, і більш пізня робота не спростувала моє твердження.

Суперечки про ефективність

Тут я зупинюся на ряді інших питань, які зазвичай не розглядалися критиками. Так, я наполягаю на необхідності того, щоб при вивченні проведеної терапії ретельно контролювалася не тільки спонтанна ремісія, але і неспецифічні лікувальні ефекти, наприклад ефект плацебо. Я також вважаю, що для твердження про ефективність даної терапії недостатньо показати ефективність якогось її методу або її складової: слід також виключити неспецифічні лікувальні ефекти, що виникають у результаті догляду за хворим і його відвідування лікарем [9]. Аргументи "за" і "проти" ефективності, висловлені різними авторами, були підсумовані Kazdin [51] і Schorr [72]. Навряд чи варто їх тут повторювати, але, може бути, має сенс подивитися більш пізні огляди літератури і постаратися відзначити, наскільки висновки з робіт останніх років, відповідають чи ні моїм вихідним висновків.

Однак, перед тим, як включитися в цю проблему, давайте оцінимо відповіді психоаналітиків на масу критичних зауважень, що стосуються ефективності їх методу лікування. Дотримуючись принципу, що критика повинна бути спрямована не на найгірший, а на кращий проект в обговорюваній області, ми можемо розглянути проект Меннингерской клініки (Menninger Clinic) [52, 53] -- щедро профінансований дослідження, опубліковане після 18 років роботи. Мета проекту полягала в тому, щоб "вивчити зміни у пацієнтів, викликані психоаналітично орієнтовані психотерапевтичними процедурами і психоаналізом" [52, с. 3]. Було обстежено 42 дорослих пацієнтів, що страждали неврозом і пройшли в середньому 835-годинний курс психоаналітичної терапії, або курс психоаналітично орієнтованої психотерапії, в середньому за 289 годин. Детальна критика проекту була зроблена Rachman і Wilson [69]. Перераховуючи такі очевидні недоліки, як нечистота методу, невипадковий розподіл у вибірці, відсутність будь-якого контролю і т. д., ми знаходимо: автори Меннингерского проекту самі вважають, що самим серйозним недоліком їх роботи є "відсутність в ній формального експериментального плану" [52, с. 76]. Вони відзначають, що було неможливо: "(I) перерахувати змінні, необхідні для тестування теорій. (II) Використовувати методи кількісної оцінки змінних, особливо існуючі шкали, які б мали адекватну надійність. (III) Вибрати і забезпечити контрольовані умови, які б виключили альтернативні пояснення результатів. (IV) Сформулювати гіпотезу, яку можна перевірити. (V) Провести дослідження згідно з планом" [52, с. 75].

Як правильно зазначається в [69, с. 73]: "Це дивовижне висновок може мати кілька рівноймовірно пояснень... Одне з них відноситься до дослідження, в якому настільки багато вад, що неможливо зробити якісь висновки. Незважаючи на вкрай похвальну чесність самооцінки авторів не можна не втриматися від здивованого питання: як їм вдалося переконати великі і поважні фонди надавати їм фінансову підтримку протягом багатьох років? Як взагалі переконують фонд підтримати дослідження, яке, за словами самих же авторів не має формального експериментального плану, або методів кількісного визначення, або гіпотез? І яке дослідження не може бути проведено "у відповідності з планом"? (На цей проект було витрачено більше мільйона доларів - дуже велика сума на ті часи!)

Розбудила така трата часу і грошей відповідне почуття скромності авторів звіту? Malan стверджує: "Коли я зустрів доктора Хернберга на з'їзді Товариства з вивчення психотерапії в 1973 році у Філадельфії, він сказав, що проблема оцінки психодинамических критеріїв по суті була вирішена, і я міг тільки погодитися з ним". Тут я змушений згадати цитату: "Хто Jupiter vult perdere dementat prius" ("Кого (8:) Юпітер хоче покарати, того він позбавляє розуму"). Цілком очевидно, що психоаналітики нічому не навчилися і нічого не забули! У них немає наміру представити які-небудь емпіричні докази своїх припущень, вони воліють стверджувати, а не демонструвати. Тим, хто серйозно зацікавився цим питанням і хоче дізнатися, наскільки далеко може відвести відсутність інтелекту, я пропоную прочитати [69].

Може бути, я занадто суворий у своїх міркуваннях? Як писав у 1966 році один з найбільш відомих психоаналітиків Англії Anthony Storr (цитую по [81]): "Члени Американської асоціації психоаналітиків, упереджені, як можна припустити, до своєї спеціальності, провели оглядове вивчення питання про ефективність психоаналізу. Отримані результати були настільки невтішні, що вони утрималися від їх публікації... Докази того, що психоаналіз кого-небудь і від чого-небудь лікує, настільки сумнівні, що з ними практично не можна рахуватися".

Стан справ в даний час

Наскільки правильні нині висновки, які я зробив на початку 50-х років?

У своєму огляді літератури (на сьогоднішній день найкращому і найбільш правдивому) Rachman і Wilson [69] прийшли до думки, що не дуже відрізняється від того, до якої прийшов я на 30 років раніше. Їх загальна оцінка ясно випливає з наступної цитати: "Необхідність суворої оцінки ефектів від різних форм терапії виникла після численних спостережень. На першому місці стоїть очевидний факт розвитку у хворих істотної ремісії, тому для будь-терапевтичної процедури слід довести, що вона призводить до більш сприятливого результату, ніж ремісія. До речі, зараз на ринку конкурує велика кількість терапевтичних процедур і часто єдине, що від них вимагається - ефективність. Кропітке заняття - відділення зерен від плевел, може бути закінчене тільки при введенні строгих і раціональних форм оцінки. Однією з основних функцій суворої оцінки було б викорінення неефективних і навіть шкідливих методів, які пропонуються. Доступність швидких методів оцінки могла б запобігти сумні випадки, коли небезнадежные хворі з розсіяним свідомістю піддавалися антикоматозной терапії.

Мають місце спонтанні ремісії невротичних порушень дали підставу Айзенку (1952) скептично оцінити психотерапію. Аналіз, мабуть, недостатньої кількості даних привів у той час Айзенка до висновку, що приблизно дві третини всіх невротичних розладів спонтанно зникає протягом 2-х років після їх появи. Наш огляд, в якому зібрані матеріали за останні 25 років, не дає приводу до перегляду цього висновку, але є всі підстави відкоригувати його оцінки для кожної групи невротичних розладів, оскільки припущення про однаковій частоті ремісії серед різних розладів дуже важко підтвердити.

Якщо врахувати факт широкого розповсюдження спонтанних ремісій, який вже важко відкинути, то заяви про те, що певні форми психотерапії володіють специфічними цілющими властивостями, починає здаватися перебільшенням. Викликає подив слабкість аргументації в широко розповсюджуються твердженнях терапевтів-психоаналітиків. Багатослівно описані окремі випадки ефективного поліпшення стану значно перекриваються за кількістю випадками, коли хворі піддаються психоаналізу до кінця життя. Більш важливим, однак, є те, що для оцінки ефективності психоаналізу використовуються якісь застарілі методи. Ми не знаємо якогось методичного дослідження, що оцінює ефективність психоаналізу, в якому б адекватно враховували спонтанні (9:) зміни або, що ще більш важливо, неспецифічні терапевтичні впливу (такі, як плацебо-ефекти, надія і т. д.). Через амбітність, розмаху і впливовості психоаналізу можна було б порекомендувати своїм науковим колегам зберігати до цієї терапії терпеливе ставлення, якби не той факт, що психоаналітики досі погано усвідомлюють необхідність суворого наукового контролю і встановлення критеріїв ефективності, які лише частково є задовільними. Однак, є підозри, що споживачі виявляться значно менш терплячими, коли вони, нарешті, проведуть перевірку підстав, на яких спочивають твердження про ефективність психоаналізу [69, с. 259].

Досить негативна оцінка психоаналізу та інших форм психотерапії, зроблена вище, істотно відрізняється від висновків таких авторів, як Bergin [2], Bergin і Lambert [3], Lambert [55], Luborsky, Singer і Luborsky [62]. Останні підсумовували результати порівняння різних форм психотерапії в дуже запам'ятовується фразу: "Перемогли всі, і всі повинні бути нагороджені". Після таких оптимістичних висновків Bergin і його колег ситуація багато в чому схожа з "Алісою в країні чудес".