Сорок років потому: новий погляд на проблеми ефективності психотерапії

Айзенк Р. Дж. Сорок років потому: новий погляд на проблеми ефективності психотерапії // Психологічний журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 3-19. Методологічні та теоретичні проблеми психології © 1994 р. Р. Дж. Айзенк

Переклад з англ., канд. мед. наук Б. Н. Безгрошових.

Введення

Проблему ефективності психотерапії слід розглядати в широкому контексті, непомітно переходить від здорового глузду до науки. Знаменитий фізик Еддінгтон любив наводити приклад двох столів. Стіл, який розпізнається на рівні здорового сенсу, твердий, досить важкий, відбиває світло, має плоску поверхню і міцні ніжки. Інший стіл, як його бачить наука, складається з порожнього простору, в якому незліченна кількість молекул танцюють гавот, а електрони безперервно обертаються навколо ядер. На основі здорового глузду ми придбали багаті знання в галузі фізики, без яких не могли б існувати. Ми ходимо, бігаємо і стрибаємо, долаючи сили гравітації: метаем списи, пускаємо стріли, штовхаємо футбольні м'ячі, гасимо політ тенісних м'ячів з величезною точністю, враховуючи силу і напрям вітру, тиск повітря і багато інші фізичні змінні; будуємо голку (1) та вігвами, конструюємо храми і палаци, і все це ми робимо без опори на науку. Навіть тварини цілком успішно справляються з природою: тигри стрибають, газелі бігають, мавпи лазять, цьому вони навчилися в жорстокій школі життя.

Те ж саме відноситься і до психології. Якщо б ми не здогадувалися про мотиви наших друзів і ворогів, не передбачали поведінка наших близьких і дорогих серцю людей, не знали б про кохання та хіть, ненависті і відчаю, забавах і сміх, то як би ми могли жити в суспільстві, ладити з іншими людьми, формувати громади, створювати нації? Наші пізнання, придбані без будь-якої науки, часто бувають до надприродного точні і передбачають наукові відкриття. Гален 2000 років тому заклав основу сучасної теорії особистості, описавши "чотири темпераменти"; Платон передбачив фройдівські Его, Суперего та Ід у своїй байці про візникові і конях - хорошою і поганою: Цицерон описав відмінності між станом тривожності і властивість тривожності. Великий німецький поет Гете гранично ясно сформулював основний закон поведінкової терапії у своєму висловлюванні: "Щоб виліковувати психічні недуги, не треба їх розуміти, для цього потрібно трохи роздумів, багато часу, але все вирішує наполеглива робота". На підтвердження цієї думки Гете, щоб позбутися від беспокоивших його неврозів, сам користувався такими профілактичними процедурами, як (с. 4:) десенситизация, релаксація і обливання [27]. А хіба Маймонід не застосовував у навчанні за 600 років до Скіннера інструментальне обумовлення, а Маконоки не проводив, і досить успішно, принцип символічного (генералізованого) матеріального заохочення укладених в середині минулого століття? [11].

Дві тисячі років тому Сенека зазначив, що "plura faciunt homines e consuetudine quam e ratione" ("Більшість своїх вчинків людина робить за звичкою, а не з розуму"), і тим самим дуже точно передбачив ідею Вільяма Джемса про звичкою. Психологію, побудовану на здоровому глузді, не без успіху показують у своїх поемах, п'єсах і новелах поети, драматурги і письменники. Шекспір, Софокл, Гете, Корнель, Данте і Сервантес, мабуть, мали здатність глибокого проникнення в суть людської психології навіть без опори на наукові дані, одержувані в контрольованих умовах. Може бути, їх спостереження менше наукові, ніж експериментальні результати, але вони більше пов'язані з нашим повсякденним життям. Прихильники герменевтики спробували наслідувати їх шляхом, але, за відсутності в своєму середовищі геніїв, які не досягли великих успіхів.

Якщо ми такі чудові психологи і фізики, то навіщо нам потрібна наука? Відповідь, звичайно, полягає в те, що ми не буваємо тільки праві, але і часто помиляємося. Світ не спочиває на спині гігантського слона, що стоїть на величезній черепасі, як думали древні єгиптяни. Земля не плоска і сонце не обертається навколо неї. Око тритона і палець від жаб'ячої лапки, шерсть летючої миші і мова собаки не вилікують нас від недуг, а молитва не призведе до виконання бажань. Наші психологічні діагнози часто бувають помилкові, мають згубні наслідки. Ми не знаємо, як бути з злочинцями і психопатами, і наші провали в освіті мають сумну популярність. Ми процвітаємо там, де нагорода чи покарання дають миттєві результати, а в іншому, звичайно, потребуємо допомоги, яку може дати наука.

Наскільки незначною буває іноді потреба в науці можна побачити з прикладу запозичення людиною у шимпанзе досвіду застосування деяких рослин з лікувальними властивостями [73]. Наскільки ж значна наша потреба в науці, видно хоча б з того факту, що відомі фармацевтичні препарати типу діазепам мають, як виявилося, виключно ефектом плацебо [7]. Нас часто вводить в оману думка про те, що ефект існує, оскільки ми відчуваємо, що він повинен бути. Так, варіювання кількості учнів у класі від 20 до 40, здається, мало б впливати на успішність, а цього не відбувається [40].

При широкому поширенні тривожності, депресії, напруженості, почуття провини та інших невротичних симптомів було б дивно, якби суспільство не відкрило методів, що полегшують виникають при цьому страждання. І, дійсно, за тисячі років до того, як психіатрія (передбачувано) стала наукою, у нас з'явилися знахарі, шамани, священики, вчителі, гуру та інші соціальні агенти, які намагаються мати справу з психологічними станами. Навіть ми змушуємо друзів, родичів, а іноді і сторонніх людей, що впали в невротичний стан, вислуховувати поради і співчуття. Чи Не тому психотерапія і отримала назву "проституція дружелюбністю"? У мене немає сумніву, що всі ці знахарі, шамани і методи їх приносили величезну користь, інакше у них не було б такої популярності і хворі не зверталися б до них.

Ця терапія, побудована на здоровому глузді, лежить в основі феномена, відомого як "спонтанне одужання" і полягає в тому, що невротичні хворі навіть з сильно вираженими симптомами тривожності, депресії, фобії і т. д. схильні до одужання протягом року або двох без спеціальної психіатричної допомоги [6]. Звичайно ж, це одужання не є "спонтанним" в тому сенсі, що воно безпричинно. (5:) Воно настає через деякий час, але причина не в часі, а в тому, що в цей час хворий піддався спирається на здоровий глузд терапії, яку він шукав.

Спонтанне одужання відбувається завдяки певній плацебо-терапії, не заснованої на якийсь наукової теорії і застосовується лікарями-фахівцями. Подібно будь-яким плацебо, ця терапія, тим не менш, може бути дуже ефективною, особливо коли вона фактично включає в себе важливі компоненти, схожі або навіть ідентичні містяться в теоретично розробленої поведінкової терапії. Пізніше я більш детально зупинюся на цьому питанні, а зараз відзначимо лише, що плацебо-лікування в психотерапії не настільки просто, як в соматичній медицині [65]. Як я доведу пізніше, і терапія, заснована на здоровому глузді, і плацебо-лікування, і психотерапія включають в себе елементи поведінкової терапії, які забезпечують їм позитивний лікувальний ефект, хоча можливі і незаплановані ефекти [16].

З цього, мабуть, випливає, що всі види психологічного лікування є, швидше за все, ефективними, але жоден з них не може бути названий науковим, якщо він, по-перше, не заснований на ретельно перевіреної теорії і, по-друге, його ефективність не має явної переваги над спонтанною ремісією або плацебо-лікуванням [6].

Ефективна психотерапія?

П'ятдесят років тому були широко поширені переконання, що відбилися і в навчальних програмах: психоаналіз є єдиним прийнятним методом лікування хворих неврозами, тому що тільки він позбавляє від причини захворювання, а не просто від його симптомів; ефект від симптоматичного лікування носить поверхневий характер і симптоми незабаром відновлюються або з'являються інші; для стійкого і довгострокового лікування потрібні "глибокі", "психодинамические" і тривалі обстеження хворого грамотним психоаналітиком, причому ефективне лікування може провести тільки той, хто сам був схильний до психоаналізу. Для постановки діагнозу і лікування можуть бути залучені орієнтовані на психодинамическую (психоаналітичну) терапію проективні методики дослідження особистості (такі, як тест Роршаха або ТАТ); тести та лікування спрямовані на причини, які знаходяться поза свідомості і на трансфер; ранній дитячий досвід відновлюється через аналіз снів та інших видів "динамічного" досвіду.

Мало хто з відомих психологів і психіатрів міг би зараз заперечувати, що для цих положень немає об'єктивних підстав. Відсутні клінічні дослідження, в яких був би проведений порівняльний аналіз динаміки одужання невротичних хворих в результаті психоаналітичної терапії з динамікою одужання таких же хворих, які не отримували лікування або лікувалися методом "плацебо". Часто говорилося про те, що неетично приховувати від пацієнтів такий очевидно ефективний метод лікування, як психоаналіз. При цьому ігнорувався той факт, що зі всіх хворих, які страждають сильними невротичними захворюваннями в США, тільки менше 0,01% можуть реально одержати психоаналітичне лікування! Перевага психоаналізу просто передбачалося на основі псевдонаукових аргументів без будь-яких об'єктивних доказів. Зазвичай вважалося, що такими доказами є випадки з практики, описані Фрейдом. Але крім очевидного факту, що ця лікувальна робота не контролювалася і не перевірялася, загальновідомо, що Фрейд не говорив всієї правди при описі своїх знаменитих випадків, і те, що заявлявся як "лікування", насправді таким не було [18]. Так, знаменитий "людина-вовк" зовсім не був вилікуваний, як стверджувалося, оскільки симптоми, від яких (6:) його нібито звільнив Фрейд, залишалися в наступні 60 років життя хворого, і він протягом усього цього часу постійно лікувався [66]! Аналогічна картина і з відомим випадком "вилікування" Ї. Брейером Анни О. - випадком, який вважається початком психоаналітичного лікування. Як показали історики, хворий був поставлений неправильний діагноз, а "лікування" було простим шахрайством [77]. У Ганни О. не було істерії, вона страждала туберкульозним менінгітом; її не вилікували, і хвора протягом тривалого часу перебувала в госпіталі з симптомами цього захворювання [48]. Лікування "людини-щури" було безуспішним, а це значно розходиться з записами Фрейда в його заключному звіті [64]. Важко було б навести докази успіхів психоаналітики ці та інші випадки, які спостерігав Фрейд [18].

Тоді проблема ефективності лікування повністю ігнорувалася, і єдиний вид клінічних досліджень, який слід проводити, був пов'язаний з аналітичним процесом, причому передбачалося, що психоаналіз є не тільки кращим, але і єдиним методом лікування. Я завжди вважав абсолютно неправильним підходом розгляд проблем психотерапії в цілому [28]. Як з теоретичної, так і з практичної точок зору найважливішою і критичною є проблема ефективності. Якщо лікувальний ефект психоаналізу (або психотерапії в цілому), що базується як у минулому, так і зараз головним чином на припущеннях Фрейда, не краще, ніж лікувальний ефект плацебо або відсутня зовсім - ясно, що лежить в його основі теорія неправильна. І, звичайно ж, якщо психоаналіз не призводить до позитивного терапевтичного результату, то зовсім неетично призначати його хворим, брати з них за це гроші, або навчати терапевтів такого неефективного методу. Практична значимість даного методу лікування стає очевидною без якого-небудь значного обговорення. Що ж стосується його теоретичного значення, то це питання обговорювалося досить довго, причому стверджувалося: навіть якщо терапія сама по собі не "працює", теорія, що лежить в її основі, може бути правильною. Я ж вважаю само собою зрозумілим, що якщо якийсь метод лікування, побудований на теорії, неефективний, то і сама теорія невірна. Grunbaum [46, 47] досить детально обговорив це питання і прийшов до дуже подібного висновку. Я ще повернуся до цього питання.

Звичайно, і раніше були публікації, в яких порушувалося питання щодо емпіричних доказів і критикувалися проводяться тоді порівняльні дослідження [наприклад, 5, 56, 71, 79, 82]. У 1952 р. я проаналізував всі публікації, що стосуються лікування неврозів після психоаналізу, психотерапії та лікування, зовсім не спрямованого на корекцію психіки [6]. Результати були опубліковані у статті, на яку посилалися, як на роботу з "найбільш авторитетною оцінкою психотерапії" [51]. У цій статті аналізується велика кількість робіт, оцінюють, головним чином, лікування невротичних хворих. Я намагався оцінити ефективність психотерапії шляхом порівняння результатів лікування цим методом з тими випадками, коли у хворих наставало поліпшення без лікування. Виявилося, що приблизно 67% хворих з серйозними симптомами видужували протягом двох років, навіть якщо вони не піддавалися лікуванню формальної психотерапією. Порівняння з результатами психотерапевтичного лікування дало підставу зробити висновок, що ремісія без лікування ("спонтанна ремісія") розвивається також часто, як і лікування після психотерапії та психоаналізу.

Я повертався до цього питання в 1960 і 1985 рр., аналізував велика кількість статей, що вийшли тоді почасти під впливом важливості проблеми ефективності, на якій ми наполягали. Результати цього аналізу не дуже розрізнялися, і більш пізня робота не спростувала моє твердження.

Суперечки про ефективність

Тут я зупинюся на ряді інших питань, які зазвичай не розглядалися критиками. Так, я наполягаю на необхідності того, щоб при вивченні проведеної терапії ретельно контролювалася не тільки спонтанна ремісія, але і неспецифічні лікувальні ефекти, наприклад ефект плацебо. Я також вважаю, що для твердження про ефективність даної терапії недостатньо показати ефективність якогось її методу або її складової: слід також виключити неспецифічні лікувальні ефекти, що виникають у результаті догляду за хворим і його відвідування лікарем [9]. Аргументи "за" і "проти" ефективності, висловлені різними авторами, були підсумовані Kazdin [51] і Schorr [72]. Навряд чи варто їх тут повторювати, але, може бути, має сенс подивитися більш пізні огляди літератури і постаратися відзначити, наскільки висновки з робіт останніх років, відповідають чи ні моїм вихідним висновків.

Однак, перед тим, як включитися в цю проблему, давайте оцінимо відповіді психоаналітиків на масу критичних зауважень, що стосуються ефективності їх методу лікування. Дотримуючись принципу, що критика повинна бути спрямована не на найгірший, а на кращий проект в обговорюваній області, ми можемо розглянути проект Меннингерской клініки (Menninger Clinic) [52, 53] -- щедро профінансований дослідження, опубліковане після 18 років роботи. Мета проекту полягала в тому, щоб "вивчити зміни у пацієнтів, викликані психоаналітично орієнтовані психотерапевтичними процедурами і психоаналізом" [52, с. 3]. Було обстежено 42 дорослих пацієнтів, що страждали неврозом і пройшли в середньому 835-годинний курс психоаналітичної терапії, або курс психоаналітично орієнтованої психотерапії, в середньому за 289 годин. Детальна критика проекту була зроблена Rachman і Wilson [69]. Перераховуючи такі очевидні недоліки, як нечистота методу, невипадковий розподіл у вибірці, відсутність будь-якого контролю і т. д., ми знаходимо: автори Меннингерского проекту самі вважають, що самим серйозним недоліком їх роботи є "відсутність в ній формального експериментального плану" [52, с. 76]. Вони відзначають, що було неможливо: "(I) перерахувати змінні, необхідні для тестування теорій. (II) Використовувати методи кількісної оцінки змінних, особливо існуючі шкали, які б мали адекватну надійність. (III) Вибрати і забезпечити контрольовані умови, які б виключили альтернативні пояснення результатів. (IV) Сформулювати гіпотезу, яку можна перевірити. (V) Провести дослідження згідно з планом" [52, с. 75].

Як правильно зазначається в [69, с. 73]: "Це дивовижне висновок може мати кілька рівноймовірно пояснень... Одне з них відноситься до дослідження, в якому настільки багато вад, що неможливо зробити якісь висновки. Незважаючи на вкрай похвальну чесність самооцінки авторів не можна не втриматися від здивованого питання: як їм вдалося переконати великі і поважні фонди надавати їм фінансову підтримку протягом багатьох років? Як взагалі переконують фонд підтримати дослідження, яке, за словами самих же авторів не має формального експериментального плану, або методів кількісного визначення, або гіпотез? І яке дослідження не може бути проведено "у відповідності з планом"? (На цей проект було витрачено більше мільйона доларів - дуже велика сума на ті часи!)

Розбудила така трата часу і грошей відповідне почуття скромності авторів звіту? Malan стверджує: "Коли я зустрів доктора Хернберга на з'їзді Товариства з вивчення психотерапії в 1973 році у Філадельфії, він сказав, що проблема оцінки психодинамических критеріїв по суті була вирішена, і я міг тільки погодитися з ним". Тут я змушений згадати цитату: "Хто Jupiter vult perdere dementat prius" ("Кого (8:) Юпітер хоче покарати, того він позбавляє розуму"). Цілком очевидно, що психоаналітики нічому не навчилися і нічого не забули! У них немає наміру представити які-небудь емпіричні докази своїх припущень, вони воліють стверджувати, а не демонструвати. Тим, хто серйозно зацікавився цим питанням і хоче дізнатися, наскільки далеко може відвести відсутність інтелекту, я пропоную прочитати [69].

Може бути, я занадто суворий у своїх міркуваннях? Як писав у 1966 році один з найбільш відомих психоаналітиків Англії Anthony Storr (цитую по [81]): "Члени Американської асоціації психоаналітиків, упереджені, як можна припустити, до своєї спеціальності, провели оглядове вивчення питання про ефективність психоаналізу. Отримані результати були настільки невтішні, що вони утрималися від їх публікації... Докази того, що психоаналіз кого-небудь і від чого-небудь лікує, настільки сумнівні, що з ними практично не можна рахуватися".

Стан справ в даний час

Наскільки правильні нині висновки, які я зробив на початку 50-х років?

У своєму огляді літератури (на сьогоднішній день найкращому і найбільш правдивому) Rachman і Wilson [69] прийшли до думки, що не дуже відрізняється від того, до якої прийшов я на 30 років раніше. Їх загальна оцінка ясно випливає з наступної цитати: "Необхідність суворої оцінки ефектів від різних форм терапії виникла після численних спостережень. На першому місці стоїть очевидний факт розвитку у хворих істотної ремісії, тому для будь-терапевтичної процедури слід довести, що вона призводить до більш сприятливого результату, ніж ремісія. До речі, зараз на ринку конкурує велика кількість терапевтичних процедур і часто єдине, що від них вимагається - ефективність. Кропітке заняття - відділення зерен від плевел, може бути закінчене тільки при введенні строгих і раціональних форм оцінки. Однією з основних функцій суворої оцінки було б викорінення неефективних і навіть шкідливих методів, які пропонуються. Доступність швидких методів оцінки могла б запобігти сумні випадки, коли небезнадежные хворі з розсіяним свідомістю піддавалися антикоматозной терапії.

Мають місце спонтанні ремісії невротичних порушень дали підставу Айзенку (1952) скептично оцінити психотерапію. Аналіз, мабуть, недостатньої кількості даних привів у той час Айзенка до висновку, що приблизно дві третини всіх невротичних розладів спонтанно зникає протягом 2-х років після їх появи. Наш огляд, в якому зібрані матеріали за останні 25 років, не дає приводу до перегляду цього висновку, але є всі підстави відкоригувати його оцінки для кожної групи невротичних розладів, оскільки припущення про однаковій частоті ремісії серед різних розладів дуже важко підтвердити.

Якщо врахувати факт широкого розповсюдження спонтанних ремісій, який вже важко відкинути, то заяви про те, що певні форми психотерапії володіють специфічними цілющими властивостями, починає здаватися перебільшенням. Викликає подив слабкість аргументації в широко розповсюджуються твердженнях терапевтів-психоаналітиків. Багатослівно описані окремі випадки ефективного поліпшення стану значно перекриваються за кількістю випадками, коли хворі піддаються психоаналізу до кінця життя. Більш важливим, однак, є те, що для оцінки ефективності психоаналізу використовуються якісь застарілі методи. Ми не знаємо якогось методичного дослідження, що оцінює ефективність психоаналізу, в якому б адекватно враховували спонтанні (9:) зміни або, що ще більш важливо, неспецифічні терапевтичні впливу (такі, як плацебо-ефекти, надія і т. д.). Через амбітність, розмаху і впливовості психоаналізу можна було б порекомендувати своїм науковим колегам зберігати до цієї терапії терпеливе ставлення, якби не той факт, що психоаналітики досі погано усвідомлюють необхідність суворого наукового контролю і встановлення критеріїв ефективності, які лише частково є задовільними. Однак, є підозри, що споживачі виявляться значно менш терплячими, коли вони, нарешті, проведуть перевірку підстав, на яких спочивають твердження про ефективність психоаналізу [69, с. 259].

Досить негативна оцінка психоаналізу та інших форм психотерапії, зроблена вище, істотно відрізняється від висновків таких авторів, як Bergin [2], Bergin і Lambert [3], Lambert [55], Luborsky, Singer і Luborsky [62]. Останні підсумовували результати порівняння різних форм психотерапії в дуже запам'ятовується фразу: "Перемогли всі, і всі повинні бути нагороджені". Після таких оптимістичних висновків Bergin і його колег ситуація багато в чому схожа з "Алісою в країні чудес".

Погляд на мета-аналіз

Там, де Luborsky, Bergin і Lambert, принаймні, претендували на якусь наукову об'єктивність, Smith, Glass і Miller [75] в їх високо превозносимой книзі самі сіють насіння руйнування, не вдаючись до допомоги сторонніх критиків. Зміст цієї книги, яка, по суті, спрямована на мета-аналіз усіх робіт, опублікованих до того часу, значною мірою суперечить висновків, до яких я прийшов в 1952 році і які були практично підтверджені в [69]. Для ілюстрації цього твердження дозвольте мені, перш за все, процитувати основні висновки авторів в результаті аналізу даних. Вони стверджують: "Психотерапія є цілющої, і це саме так, а її цілюща сила проявляється різними шляхами. Її сприятливі впливу виявляються нарівні з іншими дорогими претенциозными методами, такими, як шкільне виховання і медицина. Лікувальний ефект психотерапії хоч і недовговічний, але все ж є". Далі вони продовжують: "Факти в переважній числі випадків підтверджують ефективність психотерапії... вона допомагає людям всіх віків так само надійно, як школа дає їм знання, медицина їх лікує, а бізнес приносить вигоду" [75, с. 183].

Психотерапія, очевидно, часом прагне до тим же цілям, що і освіта, і медицина. У цьому випадку вона виконує своє завдання дуже добре: "Ми вважаємо, що, принаймні, психотерапевти мають законне, хоча і не виключне право (що підтверджується контрольними дослідженнями) на таку роль у суспільстві, підтримувану приватними особами або публічно, коли вони відповідальні за відновлення здоров'я хворих, страждаючих, психічно хворих і незадоволених" (там же).

Потім Smith, Cllass і Miller повторюють точку зору Luborsky: "Різні види психотерапії (вербальна або поведінкова, психодинамічна, особистісно-спрямована, систематична десенситизация) не приводять до різних видів або ступенями лікувального ефекту" (там же, с. 184). Тісно пов'язаний з цим дивним висновком і інший, а саме: "відмінності в ефекті мало залежать від того, як психотерапія проводиться в групі або індивідуально, досвідченими терапевтами або новачками, довгостроково або короткостроково і т. п." (там же, с. 188).

Насправді, звичайно, дані, представлені в їх таблиці 5-1 повністю суперечать власним же висновків. Вони виявили, що, наприклад, середня величина ефективності становить 0,28 для загального (недиференційованого) консультування і 0,14 для дійсної терапії, (10:) де ефективність гіпнотерапії дорівнює 1,82 та когнітивної терапії - 2,38. Цифри не підтверджують однаковість ефективності! Ще вони забули зробити з цієї таблиці дуже важливі висновки про те, що лікування методом плацебо (величина ефекту 0,56) настільки ж ефективно, як гештальт-терапія (0,84), особистісно-орієнтована (0,62) або психодинамічна терапія (0,69). Звичайно, висновки цих авторів змусили нас доводити, що восхваляемые результати психотерапії є просто плацебо-ефектами. До такого ж висновку після серйозного аналізу проблеми прийшли Prioleau, Murdoch і Brody [67]. Дивно, що майже ні один з рецензентів книги не побачив це очевидне протиріччя між результатами і висновками і не прокоментував вплив тих руйнівних сил, які спрямовані на твердження про ефективність психотерапії.

Велику руйнівну силу несе останній висновок книги про те, що ефективність психотерапії мало залежить від досвіду терапевта і тривалості лікування. Якщо це так, то заява психоаналітиків про те, що їх дисципліна вимагає тривалих тренувань, багато часу для формування, а потім і розуміння трансферних зв'язків, повністю невиправдано. Мабуть, ми можемо навчити людину психотерапії всього протягом однієї години і обмежити лікування короткостроковим курсом, оскільки, якщо вірити [75], це не позначиться на ефективності лікування! Нам, очевидно, потрібно наслідувати раді Червоної королеви з "Аліси в країні чудес" і вірити перед сніданком шести неможливим речей. Вірити висновкам Smith, Glass і Miller, безсумнівно, гарна для цього практика.

Ці ж автори виявили (і це для них дивно), що поведінкова терапія більш ефективна, ніж психотерапія, але вони намагаються переконати в існуванні подібного факту досить правдоподібними аргументами, які ми не будемо тут обговорювати. Ми ж вважаємо [33], що єдиною науковою теорією неврозів є теорія їх формування в навчанні, і засновані на ній методи поведінкової терапії є єдиними, що приводять до позитивних результатів значно частіше, ніж лікування методом плацебо або спонтанна ремісія. Заперечення, що спонтанна ремісія маскує лікувальний ефект, не застосовно до поведінкової терапії. Цю думку чудово підтверджують у своїй книзі Rachman і Hodgson [68]. Неспроможність психотерапії досягти такого ж рівня, на жаль, мабуть, не стримала запал, з яким багато терапевти все ще проголошують її гідності і нав'язують її безневинним жертвам.

Wittman і Matt [80] провели мета-аналіз робіт з психотерапії та її ефективності, виконаних у Німеччині. Їх результати збіглися з даними Smith, Glass і Miller, але не з їх дивною трактуванням цих даних. Було показано, що "не всі перемогли і, отже, не всі повинні бути нагороджені"; зокрема, терапевтичні методи з поведінкової орієнтацією показали дуже високу ефективність" [75, с, 35].

Це загальне перевагу поведінкового виду терапії над "динамічними" досить добре доведено [наприклад, 37, 38, 39]. Воно проявляється в практиці лікування кримінальних особистостей і психопатів. Так автори роботи [1] приходять до висновку, що "певні види служб... використовують поведінково і соціально спрямовані принципи міжособистісного впливу, вдосконалення навички і когнітивного зміни. Зокрема, вони застосовують моделювання, дозовані вправи, повторення, рольову гру, заохочення, забезпечення відпочинку і докладні вербальні переконання і роз'яснення" (с. 374). Вони також відзначають, що "слід уникати застосування до основної маси правопорушників традиційних психодинамических і недирективных особистісно спрямованих видів терапії" (там же). Відзначимо, що навіть у цій групі клієнтів, де успіх очікувався незначний, зниження рецидивизма після поведінкової терапії досягла 53%! Це чудовий результат у складній області боротьби зі злочинністю. (11:)

Важливість теорії

Розглянемо докладніше слідства з помилкових висновків, зроблених у роботах Luborsky, Bergin, Smith і Glass, Miller.

В першу чергу розглянемо твердження, що всі види терапії однаково успішні і що це доводить правильність поглядів тих, хто підтримує точку зору про ефективність психотерапевтичного лікування і теорії, на якій воно засновано. Припустимо, що дійсно різні методи психотерапії (назвемо їх Т1, Т2, Т3,... Тп) однаково ефективно полегшують або виліковують ті невротичні захворювання, для яких вони були рекомендовані. Очевидно, що таке допущення не тільки не підтверджує гіпотези (назвемо їх Г1, Г2, Г3,... Дп), а повністю їх спростовує. Візьмемо психоаналітичні методи Т1. Вони засновані на гіпотезі Г1, яка стверджує, як ми знаємо, що вилікувати можна тільки психоаналітичними методами Т1, а всі інші повинні потерпіти невдачу. Але (згідно Luborsky) Т2, Т3,... Тп так само ефективні, як і Т1. Отже, гіпотеза Г1 хибною, оскільки вона передбачає протилежне, а саме, що Т2, Т3,...Тп не повинні бути ефективними або, в кращому разі, значно менш ефективними, ніж Т1.

Те ж саме можна сказати і про інші методи лікування - особистісно орієнтованої гештальт-терапії, "первинної терапії" і т. д. Всі вони засновані на певних гіпотезах, які стверджують, що відповідні їм методи лікування перевершують всі інші. Але якщо це не так, то і теорії невірні. Як ми вже вказували, плацебо-лікування настільки ж ефективно, як і справжнє лікування. І очевидно, що ефективність цих методів досягається за рахунок неспецифічних факторів - таких, як обговорення своїх проблем з одним, отримання ради, зняття напруженості позитивними реакціями і т. д. - а не за рахунок самих методів, що виходять з різних сумнівних теорій. Якщо дійсно все перемогли і всі повинні бути нагороджені, то це, безсумнівно, означає удар по всім теоріям, за спроможність яких так невтомно боролися психотерапевти. Я вже обговорював "місце теорії у світі фактів" [21], погоджуючись з Куртом Левіном, що "немає нічого практичніше, ніж хороша теорія", і з Кантом, що "практика без теорії сліпа, а теорія без практики хрому". Я згоден з Фрейдом в тому, що терапія, щоб її називали "наукової", повинна бути заснована на строгій науковій теорії, яка має відповідну академічну та експериментальну підтримку [19]. Ні однієї такої експериментальної підтримки фрейдових теорій, звичайно, не з'являлося [35]. Як показав [41], в дійсності не існує ніякої іншої теорії, крім теорії обумовлення, розробленої Павловим, Уотсоном, Уолпе і пізніше вдосконаленої і знову заявленої мною[12, 14, 15, 17, 23, 32, 34]. Відродження павлівської теорії було необхідно, оскільки версія цієї теорії Уотсоном, Моуром була піддана виправданою критиці.

В теорію я вніс наступні основні зміни: 1) замінив павлівське обумовлення А павловським зумовленням Б [42], що є основним базисом придбання неврозів; 2) вніс генетичні чинники та фактор "готовності" в додаток до обумовленню, як зміцнюючі камені у фундамент природничонаукової теорії неврозів та їх лікування[22, 24, 30, 33].

Ця оновлена теорія, що спирається на концепцію "інкубації" умовних проявів почуття страху [20], в принципі здатна пояснити всі відомі факти походження неврозів та їх лікування. Вона також дозволяє пояснити факти психотерапевтичної ефективності, плацебо-лікування і "спонтанної ремісії" [10]. З іншого боку, психоаналітичні та "динамічні" теорії дотримуються курсу вырождающейся дослідницької програми, а не такою прогресивною, як поведінкова терапія [54]. Як виявили (12:) до свого незадоволення Smith, Glass і Miller, поведінкова терапія виявилася ефективнішою, ніж психотерапія; цей факт вони намагалися дискредитувати штучними аргументами.

Питання про спонтанної ремісії

Розглянемо ту позицію, з якою Bergin і Lambert [3] критикують мою оригінальну роботу і, зокрема, ставлять під сумнів припущення про те, що приблизно у 2/3 хворих настає спонтанна ремісія, вважаючи цю цифру сильно завищеною. Як вони стверджують: "Можна відзначити, що оцінка (тобто 2/3) не тільки не репрезентативна, але навіть дуже нереальна цифра для частоти спонтанної ремісії і навіть для частоти одужання від лікування з мінімальною ефективністю" [3, с. 147].

Я виходив з даних, опублікованих Landis [56] і Denker [5], які вказували, що спонтанна ремісія розвивається приблизно в 2/3 випадків. Bergin [2] склав таблицю з результатів 14-ти досліджень і визначили частоту поліпшення стану в кожному з них у відсотках. Ці частоти варіюють від 0 до 56% і "медіана частотного розподілу, як виявляється, знаходиться у 30%"! Хоча його цифри "мають свою слабкість", він, тим не менш, відчував, що "вони найбільш відомі на сьогодні" і покладав надії "на значно більш міцну основу", ніж дані Landis-Denker. При такому значному розбіжності, що істотно позначається на висновках, дуже важливо вивчити цифри і докази більш докладно. Ця робота була виконана, і я відсилаю читача до її обговорення в [69]. А тут лише процитую невеликі витримки, щоб показати несумлінність доказів у [2, 3]. "Перед тим як почати ретельний аналіз того, що Bergin представляє як найбільш відомі дані, слід мати на увазі два моменти. По-перше, здається цікавою процедура, в якій повторно описують дані, потім розраховують медіану частоти зустрічальності поліпшення стану; при цьому ігноруються дані, на яких була заснована первісна аргументація. Було б розглянути у поєднанні або, принаймні, у світлі існуючої інформації нові дані (в дійсності деякі з них хронологічно старше даних Landis-Denker). По-друге, аналізуючи деякі нові дані, Bergin випустив з уваги безліч робіт, які вивчали питання про частоту спонтанного одужання. Його оцінка частоти спонтанного одужання, рівна 30%, заснована на результатах чотирнадцяти робіт, узагальнених у таблиці [8]. Відзначимо, що в списку упущені деякі з робіт, які передбачають огляд Bergin" [2, с. 41].

Rachman і Wilson провели детальний аналіз всіх чотирнадцяти робіт, які цитував Bergin в своєму огляді. Автори показали, що деякі з них не мають ніякого відношення до обговорюваного питання, або зовсім не розглядають невротичні порушення, або не містять цифр, які можна було б обговорювати, або в них не ставиться завдання вивчення спонтанної ремісії! Всім, хто цікавиться обговорюваною проблемою, слід ознайомитися з цією нищівною критикою.

Негативні ефекти психотерапії

Якщо лікуючий - а ним може бути вчитель, друг, священик, психоаналітик або знахар - дотримується стосовно страждаючого таких стратегій, як заспокоєння, порада, допомога, сердечний відгук, активації саморегуляції, це може привести до позитивного результату. Але якщо дотримуватися інших протилежних стратегій (як у класичному психоаналізі), то хворому може бути завдано шкоди. Mays і Franks [63] і Strupp, Hagley і Gomes-Schwartz [76] документально підтвердили, що, в (13:) зокрема, психоаналіз і все "динамічні" терапії дійсно можуть призвести до тяжких результатами і значно погіршити стан невротичних хворих. Я спробував теоретично пояснити цей негативний ефект. Цікаво, що ці факти якщо і згадуються у періодичних виданнях з психіатрії та клінічній психології, то дуже рідко [19].

В цілому можна сказати, що ні в одному навчальному посібнику ця проблема детально не розглядається. Howarth провів огляд десяти останніх книг по психотерапії і виявив, що "у них відсутні які-небудь натяки на спростування або затвердження ефективності психотерапії. Я ретельно, але марно... шукав якісь терміни, що відносяться до оцінки, лікування, ефективності, смертності, які б вказували на зацікавленість в ефекті психотерапевтичного впливу на клієнтів... Ці книги - створюють жахливе враження. Але це не є чимось екстраординарним, оскільки приблизно 90% книг по психотерапії, книг з порадами та із соціальних проблем, які зараз продаються в будь-якому хорошому книжковому магазині, заслуговують такої ж характеристики" [49, с. 150].

Автор пояснює це дивне положення існуванням двох помилкових думок. "Перше і загальноприйнята думка полягає в тому, що психотерапевти навчаються на результати минулого досвіду. При відсутності специфічності психотерапевтичних ефектів малоймовірне і, більше того, деякі рецензенти (наприклад, Brehmer, 1980) наводять докази, що психотерапевти не вивчають минулого досвіду" (там же). "Друге помилкова думка полягає в тому, що наукова оцінка не годиться для процедур, пов'язаних з екзистенційними (або інше таке ж слово), а не фактичними явищами. Передбачається, що вони вимагають феноменологічного або герменевтического підходу. Це виправдання гірше, ніж попереднє думка, оскільки воно припускає, що клієнтам слід цікавитися структурою свого внутрішнього світу, а не тим, який вплив вони справляють на інших людей і є більш об'єктивні виміри їх благополуччя" (там же, с. 151). Ігнорування і повне нехтування як відсутністю доказів позитивних ефектів, так і переконливо доведених наявністю негативних ефектів, є характерним для сучасної клінічної психології [27].

Психосоматичні наслідки психотерапії

Цілющі результати поведінкової терапії і негативний вплив "динамічної" психотерапії виявляються не тільки при неврозах, але і психосоматичних розладах, і навіть при таких серйозних захворюваннях, як рак і ішемічна хвороба серця (ІХС) [29]. Як показано в [43, 31] поведінкова терапія, спрямована на активацію саморегуляції здорових людей, схильних до захворювання на рак або ІХС, може значно знизити частоту смертних випадків серед них. Крім того, автори показали, що така терапія продовжує життя майже 100 хворим на рак останньої стадії порівняно з такими ж хворими, не отримали цієї терапії. А які результати психоаналізу в аналогічних випадках?

Grossarth-Maticek і Eysenck [42] досліджували вплив ортодоксального психоаналітичного лікування на вірогідність смертельного результату від раку або ІХС здорових пробандів (2), які отримували психоаналітичне лікування більше двох років, і пробандів, що перервали це лікування раніше, ніж через два роки, і результати зіставляли з контрольними групами. Було (14: - табл. 1) (15:) виявлено, що психоаналіз чинить значний негативний вплив на виживання, простежена через сім років. Причому цей ефект тим більше виражений, чим триваліше лікування було психоаналізом. У таблиці 1 представлені випадки смертності в різних групах. На початку дослідження пробанди були розподілені у групи схильних до захворювання на рак (тип 1), ІХС (тип 2) і в дві групи, не схильних до цих захворювань (тип 3 і 4) [25, 45].

(14:) Таблиця 1. Смертність пацієнтів, схильних до терапії, і в контрольних групах (Див. роботу)

Терапія

Стан

Тип 1

Тип 2

Тип 3

Тип 4

Психоаналіз, перерваний в межах 2-х років

Рак

ІХС

Інші

Живі

Невідомо

Всього

129

162

7,1

4,5

83,7

4,9

4,8

5,8

83,7

4,4

109

4,8

5,7

83,6

4,5

100

Безперервний психоаналіз протягом більше 2-х років

Рак

ІХС

Інші

Живі

Невідомо

Всього

102

9,3

8,2

74,2

14,9

6,5

13,0

10,8

69,5

108

7,7

6,7

77,8

3,7

33,3

Контроль для групи 1 (схожість за віком, статтю, типом і кількістю курців)

Рак

ІХС

Інші

Живі

Невідомо

Всього

149

162

1,3

0,6

1,9

96,1

4,3

1,2

2,4

94,1

5,5

100

109

2,7

95,2

4,6

100

Контроль для групи 2 (схожість за віком, статтю, типом і кількістю курців)

Рак

ІХС

Інші

Живі

Невідомо

Всього

102

96,9

4,9

2,2

6,6

88,8

2,1

108

0,9

4,6

95,1

4,6

100

Контроль для груп 1 і 2 (схожість за віком, статтю, типом і кількістю курців)

ІХС

Інші

Живі

Невідомо

Всього

166

187

1,2

2,9

95,4

6,9

180

197

1,0

2,7

95,7

46,6

107

121

0,9

1,8

96,4

8,3

107

116

1,8

973

5,2

Таблиця 2. Залежність смертних випадків серед пацієнтів від збільшеної або пониженої психоаналізом інтенсивності саморегуляції (Див. роботу)

Тип 1

Тип 2

Тип 3

Тип 4

№

Посилена саморегуляція:

Рак

ІХС

Інші

Живі

Невідомо

3,2

90,3

3,1

93,9

2,9

100

№

Знижена саморегуляція:

Рак

ІХС

Інші

Живі

Невідомо

12,1

10,6

66,7

5,7

8,3

13,9

11,1

66,7

11,2

9,9

8,4

70,4

4,1

У пробандів з'ясовували, активував або пригнічував психоаналіз їх саморегуляцію. Результати представлені в таблиці 2. Виявляється, пригнічення саморегуляції (що є характерним наслідком психоаналізу) вкрай негативно впливає на виживаність, тоді як неспецифічна активація саморегуляції, спричинена лікуванням, має слабкий двосторонній ефект. (Багато психоаналітики застосовують методи і прагнуть до результатів, які абсолютно відрізняються від фрейдових).

Ці результати, хоча ми лише злегка їх торкнулися, мають велике значення. Суб'єктивне поліпшення невротичних хворих важко операционализировать і виміряти об'єктивно; смертність ж виявляється більш важливим і більш об'єктивним показником, ясно демонструє як позитивну ефективність поведінкової терапії, так і негативний ефект психоаналізу, що роблять наші дані щодо психологічних ефектів більш правдоподібними.Як можливо таке руйнівний вплив психоаналізу? Нагадаємо, що стрес відіграє важливу роль в розвитку раку, ІХС, у скороченні життя таких хворих [H. J. Eysenck Smoking, Personality and Stress: 29].

Як заявляють самі психоаналітики, в перші кілька років лікування психоаналіз має такий потужний психологічний стрес, як надія на покращення або одужання, яке відбудеться через деякий (невизначений) час. У безнадійних хворих цей час, звичайно, обмежено, тому вони і відчувають, швидше за все, тільки стрес. У здорових (16:) пробандів, схильних до ризику захворіти на рак або ІХС, цей додатковий стрес може призвести до розвитку захворювання задовго до появи затверджуваних цілющих ефектів, якщо вони взагалі з'являються. Широко поширене використання психоаналізу на жертви раку в Німеччині неетично і абсолютно протипоказано; його слід заборонити юридично як "лікування", яке ніколи не допомагало і яке, як було показано, веде до вкрай небажаних наслідків.

Психотерапія та поведінкова терапія: примирення?

Були спроби примирити поведінковий і психодинамічний принципи, які породили певну форму "широко-спектральної" терапії [58], що уособлює один з варіантів еклектизму [59]. Я піддав критиці таку практику "змішування теорій", як непродуктивну [10]; якщо одна теорія правильна, а інша явно помилкова, то їх комбінація навряд чи буде розумною [22, 23].

Те ж стосується нещодавно з'явилися когнітивної психотерапії або когнітивної поведінкової терапії. Тут ми стикаємося з двома проблемами.

Перша. Чи відрізняється когнітивна поведінкова терапія від класичної поведінкової терапії включеними когнітивними компонентами? В [33] доведено, що пізнання є однією з форм поведінки, і що парадигми обумовлення з часів Павлова завжди включали пізнавальний аспект, як важливий компонент розглянутих процесів. "Когнітивна поведінкова терапія" - це або тавтологія, або оксиморон; ми вважаємо, що це багатослівність.

Друга. Є когнітивна поведінкова терапія є більш ефективною, ніж звичайні традиційні методи? Щоб відповісти на це питання, Latimer і Sweet звернулися до літератури. Їх відповідь була негативною: "Когнітивна терапія є еволюційним, а не революційним розвитком поведінкової терапії. Її унікальність полягає тільки в тому, що вона підкреслює один аспект поведінки - когнітивний. У результаті цього з'явилося безліч терапевтичних методів, але вони не виявилися ефективними. Когнітивна терапія, яка зазвичай використовується у практиці, включає різноманітні методи, в тому числі і ефективні поведінкові процедури. В більшості випадків на основі вивчення ефектів цих когнітивно-поведінкових методів будуються підтвердження ефективності всієї когнітивної терапії. Залишається з'ясувати - які нові когнітивні процедури дійсно вносять істотний внесок в ефективність терапії, або наявні поведінкові методи просто представляються більш ефективними при їх інтерпретації в термінах когнітивної психології. На підставі наявних клінічних досліджень ефективності когнітивної терапії її широке застосування як лікувального методу є невиправданим" [57, с. 21].

На підставі цих міркувань, ми можемо зробити висновок, що традиційні методи поведінкової терапії з включеними в них когнітивними формами поведінки, цілком годяться для лікувальних цілей і не вимагають специфічних доповнень з позначкою "когнітивні". Необхідність доповнення до традиційного методу специфічних когнітивних методик має бути виправдане емпіричними дослідженнями, демонструють збільшення ефективності доповненого методу у порівнянні з традиційним.

Висновок

Отже, незважаючи на усталене думка, що побудовані на здоровому глузді методи, спрямовані на допомогу емоційно засмученим людям ("невротиків"), виявляються ефективними ("спонтанна ремісія"), (17:) існують ще психотерапія, плацебо-лікування і поведінкова терапія, які так само ефективні або можуть ними бути. (Як показує аналіз заявочних списків на лікування, малоймовірно, щоб пацієнти шукали допомогу у непрофесіоналів, яка зазвичай призводить до спонтанної ремісії, тому що вони з надією чекають "відповідного лікування.)

Психотерапія, зокрема психоаналіз, може надавати виражений негативний вплив на пацієнта, погіршуючи його психологічний і фізичний стан. Про цих негативних наслідках потрібно завжди пам'ятати і не застосовувати психоаналіз і "динамічні" методи лікування з етичних міркувань.

Поведінкова терапія значно перевершує по ефективності спонтанну ремісію, плацебо-лікування і психотерапію і є кращим методом лікування різних "невротичних" розладів. Вона завжди містить когнітивні елементи, але жодного разу не було показано, що вони покращують ефективність класичної поведінкової терапії.

Єдина працююча теорія невротичних розладів, що лежить в основі поведінкових методів лікування, побудована на принципах обумовлення, хоча вони і зазнали значних змін з часів її родоначальників (Уотсон), і в неї внесені когнітивні фактори, а також багато інших змінених традиційних бихевиористских принципів. Критики поведінкової терапії та її теоретичного фундаменту повинні враховувати ці зміни і припинити "шмагати мертвого коня" [33].

Психотерапія та "динамічні" теорії, на яких вона заснована, є прикладом "вырождающейся програми"; поведінкова терапія і лежить в її основі теорія обумовлення являють собою приклад "розвивається програми". Остання стає парадигмою для теорії і практики у своїй галузі [22]; вона - не догма, а поточний стан прикладної науки.

1. Голку - ескімоської хатина з затверділого снігу. Прим. ред. 2. Пробанд - індивід, для якого становлять родовід з метою визначення типу успадкування досліджуваного ознаки. Велика мед. енциклопедія. 1983 р.

Список літератури

1. Andrews D. A., Zinger I.,Hoge R. D., Bonta J., Gendreau P.,andCullen F. T. Does correctional treatment work? A clinically relevant and psychologically informed meta-analysis // Criminology. 1990. V. 28. P. 369-404.

2. Bergin A. E. The evaluation of therapeutic outcomes // Handbook of Psychotherapy and Behavior Change: An Empirical Analysis/Eds A. E. Bergin, S. L. Garfield. N. Y.: Wiley, 1971.

3. Bergin A. E., LambertM. J. The evaluation of therapeutic outcomes // Handbook of Psychotherapy and Behavior Change: An Empirical Analysis / Eds S. L Garfield, A. E. Bergin N. Y.: Wiely, 1978.

4. Breschmer B. In one word: not from experience // Beta Psychology 1980. V. 45. P. 223-241.

5. Denker P. G. Results of treatment of psychoneurosis by the general practitioner A tullow-up study of 500 cases // New York State J. Medicine. 1946. V. 46. P. 2164-2166.

6. Eysenck H. J. The effects of psychotherapy. An evaluation // J. Consulting Psychology. 1952. V. 16. P.. 319-327.

7. Eysenck H. J. The effects of psychotherapy // Handbook, of Abnormal Psychology: An Experimental Approach / Eds H. J. Eysenck. L.: Pitman Medical Publishing, 1960.

8. Eysenck H. J. The effects of psychotherapy // Int. J. Psychiatry. 1965. V. 1. P. 99-144.

9. EysenckH. J. The Effects of Psychotherapy N. Y: Int. Science Press 1966.

10. Eysenck H. J. A mismach theories of. Int. J. Psychiatry. 1970. V 9. P. 140-146.

11. H. J. Eysenck Psychology is about people. L.: Allan Lane, 1972.

12. Eysenck H, J. The learning theory model of neurosis-a new approach // Behaviour Research and Therapy. 1976. V. 14. P. 251-267.

13. H. J. Eysenck Behaviour therapy-dogma or applied science? // The Theoretical and Experimental Foundations of Behaviour Therapy / Eds M. P. Feldman, A. Broadbent. L.: John Wiley and Sons, 1976.

14. Eysenck H. J. and Your Neurosis. L.: Maurice Temple Smith, 1977.

15. Eysenck H. J. The conditioning model of neurosis // The Behavioural and Brain Sciences. 1979. V. 2. P. 155-159.

16. Eysenck H. J. A unified theory of psychotherapy, behaviour therapy and spontaneous remission // Zeitschrift fьr Psychologie. 1980. V. 188. P. 43-56.

17. H. J. Eysenck Neobehaviouristic (S-R) theory // Contemporary Behavior Therapy / Eds G. T. Wilson, C. M. Franks. N. Y.: Guilford, 1982.

18. H. J. Eysenck Decline and Fall of the Freudian Empire. L.: Viking, 1985.

19. H. J. Eysenck Negative outcome in psychotherapy: The need for a theoretical framework // Negative Outcome in Psychotherapy / Eds D. T. Mays, C. M. Franks. N. Y.: Springer, 1985.

20. Eysenck H. J, Incubation theory of fear/anxiety // Theoretical Issues Behavior Therapy // Eds B. Rheiss, R. R. Bootzin. N. Y.: Academic Press, 1985.

21. Eysenck H. J. The place of theory in a world of facts // Annals of Theoretical Psychology. / Eds K. B. Madsen, L. P. Mos. 1985.

22. H. J. Eysenck Psychotherapy to behaviour therapy: A paradigm shift // Paradigms Behavior in Therapy: Present and Promise / Eds N. Y.: Springer, 1986.

23. H. J. Eysenck Behavior therapy and psychotherapy // Theoretical Foundations of Behaviour Therapy / Eds H. J. Eysenck, I. Martin. N. Y.: Plenum Press, 1987.

24. Eysenck H. J. The role of heredity, environment and "preparedness" in the genesis of neurosis // The Theoretical Foundations of Behaviour Therapy // Eds H. J. Eysenck, I. Martin. N. Y.: Plenum Press, 1987.

25. Eysenck H. J. The respective importance of personality, cigarette smoking and interaction effects for the genesis of cancer and coronary heart disease/personality and Individual Differences, 1988. V. 9. P. 453-464.

26. H. J. Eysenck Prevention of cancer and coronary heart disease, and reduction in the cost of the National Health Service / A Soc. Political and Economic Studies. 1989. V. 14. P. 25-47.

27. H. J. Eysenck Rebel With a Cause (Autobiography). L.: W. H. Alien, 1990.

28. H. J. Eysenck Maverick Psychologist / History of Clinical Psychology in Autobiography / Eds E. Walker. Pacific Grove, CaL: Brooks-Cole, 1990.

29. H. J. Eysenck Smoking, Personality and Stress: Psychosocial Factors in the. Prevention of Cancer and Coronary Heart Disease. N. Y.: Springer Verlag, 1991.

30. H. J. Eysenck, Beech H. R. Counter conditioning and related methods // Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change: An Empirical Analysis / Eds A. E. Bergin, S. L. Garfield. N. Y.: Wiley, 1971.

31. H. J. Eysenck, Grossarth-Maticek R. Creative novation behaviour therapy as a prophylactic treatment for cancer and coronary heart disease. II. Effects of treatment // Behaviour Res. and Therapy. 1991. V. 29. N 1. P. 17-31.

32. H. J. Eysenck, Kelley M. J. The interaction of neurohormones with Pavlovian A and Pavlovian B conditioning in the causation of neurosis, extinction and incubation of anxiety // Cognitive Processes and Pavlovian Conditioning // Eds A. Davey. L.: Wiley, 1987.

33. H. J. Eysenck, MartinJ. Theoretical Foundations of Behaviour Therapy. N. Y.: Plenum Press, 1987.

34. H. J. Eysenck, Rachman S. Causes and Cures of Neurosis. L.: Roulledge and Kegan Paul, 1965.

35. Eysenck H. J., Wilson G. D. The Experimental Study of Freudian Theories. L.: Methuen, 1973.

36. Garfield S., Bergin A. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd Edition N. Y.: Wiley, 1986.

37. Giles T. R. Probable superiority pf behavioral intervention - I. Traditional comparative outcome // J. Behavior Therapy and Exp. Psychiatry. 1983. V. 14. P. 29-32.

38. Giles T. R. Probable superiority of behavioral intervention - II: Empirical status of the equivalence of therapies hypothesis / A Behavior Therapy and Exp. Psychiatry. 1983. V. 14. P. 189-196.

39. Giles T. R. Bias against behavior therapy in outcome reviews: Who speaks for the patient? // The Behavior Therapist. 1990. V. 13. P. 86-90.

40. Glass G. V., Smith, M. L. Meta-Analysis of research on class size and achievement // Evolution and Educational Policy Analysis. 1979. V. 1. P. 2-16.

41. Gossop M. Theories of Neurosis. N. Y.: Springer, 1981.

42. Grant D. A. Classical and operant conditioning // Categories of Human Learning / Ed. A. W. Melton. N. Y.: Academic Press, 1964.

43. Grossarth-MaticekR., H. J. Eysenck Prophylactic effects of psychoanalysis on cancer-prone and coronary heart diseaseprone probands, as compared with control groups and behaviour therapy groups / A. Behaviour Therapy and Exp. Psychiatry. 1990. V. 21. P. 91-99.

44. Grossarth-Maticek R., Eysenck H, J. Creative novation behaviour therapy as a prophylactic treatment for cancer and coronary heart disease: Part 1 - Description of treatment // Behaviour Res. and Therapy. 1991. V. 29. N 1. P. 1-16.

45. Grossarth-Maticek R., Eysenck H. J,, Vetter H. Personality type smoking habit and their interaction as predictors of cancer and coronary heart disease // Personality and Individual Differences. 1988. V. 9. P. 479-495.

46. Grunbaum A. Epistemiological liabilities of the clinical appraisal of psychoanalytic theory // Psychoanalysis and Contemporary Thought. 1979. V. 2. P. 451-526.

47. Grunbaum A. The Foundations of Psychoanalysis: A Philosophical Critique. L.: Univ. of California Press, 1984.

48. Hirschmuller A. The Life and Work of Josef Breuer. N. Y.: Univ. Press, 1989.

49. Howarth L Psychotherapy: Who benefits? // The Psychologist. 1989. V. 2. P. 150-152.

50. Jones M. C. The elimination of children's fears // J. Exp. Psychol. 1924. V. 7. P. 382-390.

51. Kazdin A. E. History of Behavior Modification. Baltimore: Univ. Park Press, 1978.

52. Kernberg O. Psychotherapy and psychoanalysis: Final report of the Menninger Foundation Psychotherapy Research Project. // Bulletin of the Menninger Clinic. 1972. V. 36. N 1, 2.

53. Kernberg O. Summary and conclusions of Psychotherapy and Psychoanalysis: Final Report of the Menninger Foundation Psychotherapy Research Project // Int. j. Psychobiology. 1973. V. 11.

54. Lakatos I. Falsification and methodology of scientific research programmes // Criticism and the Growth of Knowledge / Eds. I. Lakatos, A. Musgrove. 1970. N. Y.: Cambridge Univ. Press.

55. Lambert M. Spontaneous remission in adult neurotic disorders // Psychological Bulletin. 1976. V. 83. P. 107-119.

56. Landis C. A statistical evaluation of psychotherapeutic methods // Concepts and Problems of Psychotherapy / L. E. Hinsie N. Y.: Columbia Univ. Press, 1937.

57. Lalimer P. R., Sweet. A. A. Cognitive versus behavioral procedures in cognitive behavior therapy. A critical review of the evidence // J. Behavior Therapy and Exp. Psychiatry 1984. V. 15. P. 9-22.

58. Lazarus A. A. Broad-spectrum behaviour therapy and the treatment of agoraphobia // Behaviour Res. Therapy. 1966. V. 4. P: 95-97.

59. Lazarus A. A. In support of technical eclecticism // Psychological Reports. 1967. V. 21. P. 415-416.

60. Lazarus A. A. Behavior Therapy and Beyond. N. Y.: Dt. Aug.: Verhaltenstherapie im Ubergang, 1971.

61. Loesel F., Koferl P., F. Weber Meta-Evaluation der Sozialtherapie. Stuttgart: Enke, 1987.

62. Luborsky L., Singer B., Luborsky L. Comparative studies of psychotherapies: is it true that "everyone has won and all must have prizes"? // Archives of General Psychiatry. 1975. V. 32. P. 995-1008.

63. Mays D. T., Francs C. M. Negative Outcome in Psychotherapy. N. Y.: Springer, 1985.

64. Mahony P. J. Freud and the Rat Man. New Haven: Yale Univ. Press, 1986.

65. Meyer A. E. Eine Taxonomie der bisherigen Psychotherapieforschung // Zeitschrift fur Klinische Psychologie. 1990. V. 19. P. 287-291.

66. Obholzer K. The Wolf-Man: Sixty Years Later L. Routledge and Kegan Paul, 1982.

67. Prioleau L., MurdochM., Brody N. An analysis of psychotherapy versus placebo // Behavior and Brain Science. V. 6. P. 275-285.

68. Rachman S., Hodgson R. Obsessions and Compulsions. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, 1980.

69. Rachman S. J.,Wilson G. T. The Effects of Psychological Therapy. L.: Pergamon Press, 1980.

70. Royce J. R.,Powell A. Theory of Personality and Individual Differences: Factors, Systems, and Processes. Englewood. Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, 1983.

71. Salter A. The CaseAgainst Psychoanalysis. N Y.: Holt, 1952.

72. Schorr A. Die Verhaltenstherapie. Weinkeim: Beltz, 1984.

73. Sears L. The chimpanzee's medicine chest // New Scientist. 1990. N 4. August, P. 42-44.

74. Shapiro A. K., Struening E. L., Shapiro E., Milcarek B. I. Diezepam: How much better than placebo? // J. Psychiatric Res. 1983. V. 17. P 51-73.

75. Smith, M. L.,Glass G. V., Miller T. I. The Benefits of Psychotherapy. Baltimore: The Johns Hopkins Univ. Press, 1980.

76. Strupp H. H., Hadley S. W; Gomes-Schwarts B. Psychotherapy for better or worse: The problem of negative effects. N. Y.: Aranson, 1977.

77. Thornton E. N. Freud and Cocaine: The Freudian Fallacy. L.: Bland and Briggs, 1983.

78. Watson J. B., Rayner R. Conditioned emotional reaction. // J. Exp. Psychol. 1920. V. 3. P. 1-14.

79. Wilder J. Facts and figures on psychotherapy // J. Clin. Psychoiherapy. 1945. V. 7. P. 311-347.

80. Wittmann W., Matt G. E. Meta-Analyse ab Ingtegration von Forschungsergebnissen am beispiel deutschsprachiger ця робота повинна zur Effektivitat von Psychotherapie // Psychologische Rundschau. 1986. V 37. P. 20-40.

81. Wood J. The naked truth. // Weekend Guardian. August 25-26 1990.

82. Zubin J. Evaluation of therapeutic outcome in mental disorders. // J. Nervous and Mental Diseases. 1953. V. 117. P. 95-111.

Айзенк Р. Дж. Сорок років потому: новий погляд на проблеми ефективності психотерапії // Психологічний журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 3-19.

Методологічні та теоретичні проблеми психології