Ефект плацебо

Фармацевтичні компанії на пошуки нових ефективних ліків витрачають колосальні кошти, а люди тим часом носять чудову безкоштовну аптечку всередині себе. 19 лютого 1796 року в США був виданий перший патент на медичний виріб. Право отримувати дохід від свого винаходу на цілих 14 років застовпив лікар-самоучка з Коннектикуту Еліша Перкінс (Elisha Perkins). Вже не перший рік він виліковував пацієнтів від ревматизму і різноманітних запалень за допомогою двох металевих паличок, які «витягували» з тіла хворобу за рахунок «електрофізичної сили». Перкінс запевняв, що його «прилад» допоміг більш ніж п'яти тисячам хворих; чудодійну силу паличок підтверджували імениті лікарі і вчені того часу.

Лише після смерті винахідника в 1799 році видатний британський лікар і натураліст Джон Гейгарт (John Haygarth) провів сліпий тест (до речі, теж один з перших в історії медицини) «вытягивателей», як називав їх Перкінс, і з'ясував, що ніякого ефекту вони не надають. Але багато хворих запевняли, що від впливу паличок їм стало краще! Пацієнти Перкінса виліковувалися завдяки ефекту плацебо - мабуть, самому дивовижному явищу в медицині.

Лікарі й цілителі використовували плацебо з незапам'ятних часів. До епохи Просвітництва було в принципі складно відокремити магічні ритуали від працюючих методів, так що «пустушками» було більшість використовуваних «ліків». Один з батьків-засновників і третій президент США Томас Джефферсон писав у щоденнику, що його знайомий надзвичайно успішний лікар «використовував хлібні кульки, краплі з підфарбованої води і порошок з спалених горіхів пекан частіше, ніж всі інші ліки разом узяті». Автор знаменитої статті «Потужне плацебо» (Powerful Placebo) Генрі Бічер (Henry Beecher) під час Другої світової війни виявив, що солдати, яким замість закінчився морфію гарували фізрозчин, все одно говорили, що біль іде.

У клінічних дослідженнях плацебо вперше задіяли в 1938 році. Співробітники Міннесотського університету (США) тестували вакцини від застуди на студентах. До виходу цієї роботи при дослідженні нових ліків стан пацієнтів, які приймають препарат, порівнювалося з станом випробуваних, які не отримував ніякого лікування. Американські ж вчені зверталися з експериментальною і контрольною групами однаково, тільки студенти з другої групи отримували стерильний фізіологічний розчин або пігулки з молочним цукром лактозою, але були впевнені, що їм дають справжню вакцину. Засіб від застуди себе не виправдало, однак робота все одно виявилася значущою: студенти з контрольної групи протягом двох років хворіли на застуду рідше, ніж до дослідження!

Поступово ученим і медикам стало ясно, що ігнорувати ефект плацебо при розробці і застосуванні нових препаратів не можна. Більш того, в 2013 році дослідники з Оксфордського і Саутгемптоновского університетів з'ясували, що 97% британських лікарів хоча б раз у житті призначали пацієнтам явні «пустушки». Однак як саме цукрові кульки або вугільні порошки впливають на здоров'я, залишається неясним досі.

Найчастіше під терміном «плацебо» розуміють таблетки з яким-небудь нешкідливим, але абсолютно марним для людини речовиною. Однак чудодійний ефект дають також прилади (у тому числі вимкнені), пристосування на зразок Перкинсовских паличок і всілякі маніпуляції, у тому числі «помилкові» операції, коли пацієнту під наркозом роблять надріз і накладають шви, але не проводять ніяких маніпуляцій.

Краще всього плацебо виліковує біль. Це відчуття суб'єктивно і його сила багато в чому залежить від сприйняття самого пацієнта. В ході численних дослідів експериментатори з'ясували, що після прийому «знеболюючих таблеток або застосування плацебо-крему випробовувані заявляли, що біль від уколів або розрядів струму зменшувалася в середньому на чверть, а то й наполовину. Звичайна головний біль також чудово виліковується «пустушками».

Аналгезуючий ефект плацебо блокується налоксоном - молекулою, яка зв'язується з опіоїдними рецепторами, не дозволяючи інших речовин (наприклад, героїну) «сісти» на них. Це означає, що помилкові знеболюючі запускають вироблення в мозку власних опіатів - ендорфінів, енкефалінів та інших. "Плацебо діє центральним чином, тобто впливає на "залізо" - базові біологічні системи, які забезпечують, наприклад, відповідь на больовий синдром. Відомі випадки, коли люди були настільки переконані, що їм буде не боляче, що їх вистачало впевненості для проведення операцій без анестезії», - розповідає доктор медичних наук, керівник лабораторії психофармакології Наукового центру психічного здоров'я РАМН Маргарита Морозова.

Майже так само добре плацебо справляється з депресією. У 1998 році американські дослідники Ірвінг Кірш (Irving Kirsch) і Гай Сапирштайн (Guy Sapirstein) проаналізували підсумки 19 клінічних випробувань антидепресантів (в тому числі знаменитого прозака) і прийшли до висновку, що як мінімум на 75% дія таблеток пояснювалося ефектом плацебо. Багато колег критикували методи Кірша і Сапирштайна, але майже всі сходяться на думці, що ліки від депресії дійсно часто експлуатують віру пацієнта в те, що він вилікується. «Пацієнти з тривогою і депресією реагують на плацебо на ліки особливо часто, - каже Маргарита Морозова. - Причому нерідко їм стає краще просто від самого факту обстеження, розмови з лікарем, медичних процедур, перебування в лікарні. У цьому сенсі білий халат, тонометр і термометр - теж хороші "ліки". Більш того, значний плацебо-відповідь відзначається навіть у хворих на шизофренію, які переживають гострий психоз. Однак його майже зовсім немає при тривалому лікуванні, коли ліки покликане попередити розвиток такого болючого епізоду».

Ще один недуга, що піддається впливу плацебо, - паркінсонізм. У мозку хворих помирають нейрони, які виробляють нейромедіатор дофамін. На початкових стадіях пацієнтам стає важко ходити, в них тремтять руки і голова. Поступово розвивається деменція - старече слабоумство. Паркінсонізм невиліковний, але, як показали численні дослідження, прийом плацебо значно покращує рухові функції. Ефект прямо залежить від того, наскільки лікаря вдасться переконати пацієнта, що препарат йому допоможе.

В тій чи іншій мірі плацебо допомагає пацієнтам з тривожними розладами, хворобою Альцгеймера, проблемами із серцево-судинною і дихальною системами, розладами імунітету. Єдиної думки щодо того, як діє плацебо, немає, але найчастіше вчені сперечаються про два основні шляхи.

Один з механізмів, які включаються при прийомі плацебо, - так зване очікування відповіді. Коли пацієнт впевнений, що призначене лікарем лікування допоможе, він приписує суб'єктивні зміни самопочуття дії таблеток. Цей шлях особливо значущий для болезаспокійливих плацебо.

Ступінь зцілення тим вище, чим більш доброзичливий і переконливий лікар. Дієвість плацебо помітно підвищується, якщо пацієнт впевнений, що приймає дорогі ліки. У 2006 році професор психології і поведінкової економіки Ден Аріелі (Dan Ariely) з університету Дьюка (США) з'ясував, що одна і та ж таблетка знімає біль від удару струмом у 85% випробовуваних, якщо вони впевнені, що вона коштує 2,5 долара, і лише у 61%, коли заявлена ціна становила 10 центів (насправді в обох випадках добровольці отримували вітамін С).

Ще один спосіб підвищити віру хворих в ефективність «ліки» - вибрати більш «серйозний» спосіб його введення. Дослідження голландських вчених, проведені у 2000 році, показали, що знеболювальна дія плацебо при мігрені майже на 7% вище, якщо лікар робить ін'єкцію, а не пропонує препарат у таблетках.

Друга теорія, що пояснює ефект плацебо, пов'язує його з класичним умовним рефлексом по Павлову. У дослідах російського фізіолога собак привчали до того, що їжа завжди супроводжується звуком дзвіночка або включенням лампочки. Після декількох тренувань, якщо собака чула дзвінок або бачила світ, у неї починав виділятися шлунковий сік і слина. Їжу Павлов назвав безумовним подразником (стимулом), а дзвінок і лампочку - умовними.

У випадку з плацебо безумовними подразниками служать запевнення лікаря, що лікування допоможе, або попередній досвід використання подібних препаратів. Прийом «пустушки» - умовний подразник, який запускає умовний рефлекс - тобто позитивний ефект від «ліки».

У людей розділити очікування і відповідь на павлівське научіння найчастіше неможливо, зате в дослідах на тваринах були отримані дуже наочні підтвердження теорії умовного рефлексу. Найбільш показовий досвід провели в 1975 році Роберт Адер (Robert Adair) і Ніколя Коен (Nicola Cohen) з Рочестерського університету (США). На першій стадії вони давали щурам цукровий сироп з вираженим смаком, в який був доданий циклофосфамід - речовина, що пригнічує імунну відповідь. Через деякий час дослідники прибрали з сиропу активна речовина, однак організм тварин і раніше реагував на нього, знижуючи роботу імунної системи.

Схоже, що в розвитку ефекту плацебо в тій чи іншій мірі задіяні обидва механізму, але як би те ні було, дія «пустушок» не фікція, вигадана пацієнтом, а реальний процес, що змінює роботу нервової, гормональної і навіть імунної систем. За допомогою МРТ дослідники з'ясували, що в мозку пацієнтів, які приймали плацебо, активується безліч зон, чимала частина яких відповідає за свідому діяльність.

Іншими словами, цукрові кульки і фізрозчин стають чарівними в результаті самонавіювання, яке запускає в організмі ті ж процеси, що відбуваються при прийомі цих ліків. Як говорить один з головних фахівців з вивчення плацебо Тед Капчук (Ted Kaptchuk), професор Гарвардської медичної школи (США), прийом «пустушок» і навіть сам факт проведення медичних процедур «рухає в мозку пацієнта безліч молекул, причому це ті самі молекули, які активуються ліками».

Сила самонавіювання настільки велика, що працює навіть тоді, коли пацієнти знають, що приймають плацебо. Ефект особливо помітний, якщо попередньо лікар розповість що «пустушки» часто допомагають хворим. Це явище назвали «метаплацебо», і воно дозволяє лікарям не брехати пацієнтам, призначаючи їм завідомо непотрібні ліки.

Але чим серйозніше хвороба, проти якої потрібно знайти ліки, тим складніше - з моральної точки зору - використовувати плацебо. Пацієнти з контрольної групи не отримають лікування, і їх здоров'я може бути серйозно підірвана - навряд чи хтось дасть згоду на таке. Так що сьогодні нові препарати все частіше порівнюють не з плацебо, а з вже існуючими ліками.

У приголомшливою сили самонавіювання є і зворотна сторона. Іноді впевненість хворих, що їм стало краще, ніяк не пов'язана з реальним станом їх здоров'я. У 2011 році при дослідженні нового ліки від астми альбутерола хворі, що приймали і плацебо, і препарат, заявляли про однаковому поліпшення самопочуття. При цьому вимірювання об'єму повітря, що видихається (об'єктивний показник стану бронхів) виявило, що стан дихальної системи у пацієнтів з контрольної групи не змінилося.

Крім того, плацебо діє недовго і «лікувати» з його допомогою хронічні стани не можна. «Ми спостерігали значний ефект плацебо, коли випробовували препарати для полегшення непсихотичних симптомів (порушення уваги, пам'яті, апатія) шизофренії, - розповідає Маргарита Морозова. - Пацієнти, які приймали "пустушки", в тестах на пам'ять і увагу протягом півтора місяців показували поліпшення результатів не менше, ніж на препараті. Ймовірно, тут велике значення має антураж досліджень: лікар приділяє пацієнту більше, ніж зазвичай, часу, розповідає про механізм дії, хворі приїжджають в клініку до певної години, проходять незвичні процедури, детально аналізують свій стан, - все це формує такий потужний ефект плацебо і в контрольній, і в досліджуваній групі, що розрізнити дію ліків стає дуже складно. Але більше 1,5-2 місяців плацебо не працює, його ефект сходить нанівець». Втім, є дані, що при деяких станах ефект плацебо триває до 2,5 років, але вони потребують додаткової перевірки.

Нарешті, у погане наш мозок вірить так само сильно, як і в хороше. Якщо сказати пацієнтові, що виписане ліки слабо допомагає, то ефект від його прийому помітно знизиться. Більше того, коли хворий знає, що у препарату є серйозні побічні дії, ймовірність того, що вони виявляться, зростає - це називається ефект ноцебо.

У 2005 році Капчук давав випробуваним, у яких боліли суглоби, таблетки, що містять тільки кукурудзяний крохмаль, і проводив голковколювання за допомогою задвигающихся голок. При цьому всім хворим розповіли, що лікування часто дає неприємні побічні ефекти. Через два тижні після початку курсу третина пацієнтів повідомила про всілякі наслідки, включаючи алергічний висип на неіснуючі голки. Ефект ноцебо дуже небезпечний, особливо коли лікарі не знають про його існування. Через скарги на побічні ефекти вони змінюють призначені раніше препарати на менш дієві, хоча нерідко здоров'я пацієнтів погіршується лише із-за надмірної уваги до інструкції.

Ефект плацебо сильний, але деякі люди схильні йому найбільше. «Чим більше інфантильний людина, тим сильніше у нього проявляється ефект плацебо, - каже Маргарита Морозова. - А люди з психосоматичними розладами зазвичай інфантильні. Так само, як маленькі діти, вони реагують на неприємності тілом - звідси їх болю неясною природи. І так само, як діти, інфантильні люди дуже сугестивності».

Вчені намагаються відшукати і генетичні особливості, які визначають схильність до ефекту плацебо. У 2012 році дослідники з Гарвардської медичної школи і Медичного центру Бет Ізраїлю з'ясували, що пацієнти з певним варіантом гена, що кодує фермент катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ), сильніше за інших реагують на плацебо і фальшиве голковколювання. Цей фермент, зокрема, відповідає за розпад в мозку дофаміну, і автори пропонують науковцям виключати людей з такою генної варіацією з контрольних груп. Швидше за все, у майбутньому дослідники знайдуть і інші генетичні маркери, що впливають на здатність до самонавіювання.

Плацебо - надзвичайно багатообіцяюче явище. Так, воно працює не завжди, скажімо, лікувати з його допомогою рак або бактеріальні інфекції масово не вийде (хоча поодинокі випадки лікування ракових хворих «пустушками» відзначалися). Якщо вчені зможуть розібратися, як виникає ефект плацебо, вони зможуть виявити резервний потенціал організму, який змушує мозок виробляти опіати, а тіло - активувати імунну систему. А це вже прямий шлях до нових ефективних ліків, використовують не зовнішні стимули, а власний потенціал нашого організму.

Ступінь прояву ефекту плацебо залежить від рівня сугестивності людини і фізіологічної можливості утворення необхідних хімічних сполук. См.→