Тривожні розлади (ВВП)

Книга «Вступ у психологію». Автори - Р. Л. Аткінсон, Р. С. Аткінсон, Е. Е. Сміт, Д. Дж. Бем, С. Нолен-Хоэксема.

Стаття з глави 15. Психологія аномалій

Більшість з нас, зустрічаючись зі стресовими або загрозливими подіями, відчувають тривогу і напруженість. Такі почуття - нормальна реакція на стрес. Аномальної тривожність вважається тільки тоді, коли виникає в ситуаціях, з якими більшість людей справляються без праці. Розлад тривожності - це група розладів психіки, при яких тривожність або є основним симптомом (загальне занепокоєння і паніка), або переживається індивідом при його спробі контролювати певні неадекватні види-поведінки (фобії, нав'язливі стани і дії). (Тривожність у складі посттравматичних стресових порушень обговорювалася в главі 14).

Далі ми наводимо опис людини, що страждає розладом тривожності:

Одного разу, коли Хезел підходила до свого будинку, її раптово накрила хвиля гострих і страшних фізичних симптомів. Все її тіло стислося, її пройняв піт, серце почало битися; вона відчула запаморочення і втратила орієнтацію. Хезел подумала: «У мене, напевно, серцевий напад! Це просто неможливо витерпіти. Сталося щось жахливе. Я, здається, що вмираю.» Хезел стояла як укопана посеред вулиці, поки якийсь перехожий не допоміг їй.

Існує чотири типи симптомів тривожності, і Хезел випробувала їх всі. По-перше, у неї були присутні фізіологічні, або соматичні симптоми: серце калатало, виступив піт, а м'язи напружилися. У цих симптомах неважко дізнатися складові реакції агресії чи втечі («обороняйся або біжи»), описані в главі 14. Така реакція є природною на загрозливу ситуацію - фізіологічні зміни, що супроводжують реакцію агресії чи втечі, готують організм до протистояння загрозі або втечі від неї.

По-друге, у Хезел були присутні когнітивні симптоми тривожності: вона була впевнена, що у неї серцевий напад і вона помирає. По-третє, у Хезел спостерігалися поведінкові симптоми тривожності: вона закам'яніла від холоду і не могла поворухнутися до тих пір, поки їй не надали допомогу. По-четверте, вона відчувала почуття страху і жаху, що являє собою емоційні симптоми тривожності.

Всі ці симптоми можуть бути у вищій мірі адаптивними перед обличчям реальної загрози, скажімо, при вигляді шаблезубого тигра в доісторичні часи або грабіжника в наші дні. Однак вони є дезадаптивными в відсутність реальної загрози, з якою необхідно було б боротися або бігти. Симптоми Хезел не були викликані небезпечною ситуацією, а з'явилися «ні з того ні з сього». Навіть якщо б ці симптоми були реакцією на якусь уявну небезпеку, вони також були б дезадаптивными, якщо б були непропорційно сильні по відношенню до загрози або продовжували виявлятися після її зникнення. Багато людей, які страждають розладами тривожності, ймовірно, розглядають як загрозливі багато з тих ситуацій, які нам здавалися б невинними, і турбуються навіть з приводу своїх фантазій. Так, людей, які страждають соціальними фобіями, приводить в жах можливість того, що вони зроблять що-небудь неналежне в громадському місці, тому вони всіма способами намагаються уникати соціальних ситуацій.

У людини, що страждає загальним занепокоєнням, кожен день життя проходить в стані високої напруженості. Майже весь час він відчуває неясну тривогу або заклопотаність і занадто сильно реагує навіть на слабкий стрес. Серед медичних скарг таких людей найчастіше зустрічаються неможливість розслабитися, переривчастий сон, втома, головні болі, запаморочення, прискорене серцебиття. Крім того, такий індивід постійно турбується про можливі проблеми і йому важко зосередитися або приймати рішення. А коли рішення нарешті прийняте, виникає нова тривога («Всі можливі наслідки я бачив?» або «чи Не призведе це до катастрофи?»). Деякі самоописания людей з хронічно високою тривожністю наведено в табл. 15.4.

Інші тривожні розлади, такі як фобії, панічний розлад, обсессивно-компульсивний розлад, що характеризуються більш конкретними видами тривожності, будуть розглянуті в іншій частині даного розділу.

Таблиця 15.4. Загальний неспокій

Стану, наведені в цій таблиці, - це самоописания людей з хронічно високою тривожністю (за: Sarason & Sarason, 1993).

Панічні розлади

У людей, які страждають загальним занепокоєнням, трапляються також напади паніки - гострої та непереборної боязні або жаху. Під час цих нападів у людини виникає впевненість, що ось-ось станеться щось жахливе. Це почуття зазвичай сопророждается такими симптомами, як серцебиття, дрібне і часте дихання, сильне потовиділення, м'язовий тремор, запаморочення і нудота. Ці симптоми є результатом збудження симпатичного відділу автономної нервової системи (див. розділ 2), і вони точно повторюють реакції індивіда при крайньому переляку. Під час сильного нападу паніки людина боїться, що помре.

Як мінімум у 40% дорослих людей трапляються напади паніки, особливо в періоди стресу (King et al., 1993). Для більшості цих людей такі напади є неприємними, але одиничними подіями, не виявляють ніякого впливу на їх спосіб життя.

Однак у тих випадках, коли напади паніки стають регулярними, а індивідуум починає турбуватися з приводу того, що у нього може статися панічний напад, йому може бути поставлений діагноз панічного розладу. Панічний розлад є досить рідкісним діагнозом: лише для невеликого відсотка населення - від 1,5 до 3,5% - існує ймовірність, що у них коли-небудь розвинеться панічний розлад (American Psychiatric Association, 1994). Як правило, панічні розлади настають в інтервалі між закінченням підліткового періоду і віком близько 35 років. При відсутності лікування ці розлади можуть стати хронічними (Ehlers, 1995).

Люди, які страждають панічними розладами, можуть вважати, що вони хворі небезпечним для життя захворюванням, таким як хвороби серця або схильність до інфарктів, незважаючи на те, що ймовірність їх виникнення повністю виключена згідно з даними медичного обстеження. Ці люди можуть ходити від одного лікаря до іншого, намагаючись знайти того, хто знайде їх медичні проблеми. Вони також можуть вважати, що «сходять з розуму» або «втрачають контроль». Якщо таких людей не почати лікувати, вони впадають в депресію і втрачають інтерес до життя.

Від однієї третини до половини осіб, які страждають панічними розладами, можуть потерпати і від іншого розладу, відомого як агорафобія (American Psychiatric Association, 1994). Люди, які страждають агорафобією, бояться будь-яких місць, звідки вони не можуть вибратися або де можуть виявитися позбавленими можливості отримати допомогу, якщо щось трапиться. Подією, якого вони бояться, є панічний напад. Термін «агорафобія» походить від давньогрецького слова, що означає «страх ринкової площі». Люди, які страждають агорафобією, бояться багатолюдних місць, таких як торгові центри. Вони також побоюються опинитися в тісному замкнутому просторі, звідки важко вибратися, наприклад в автобусі, ліфті або метро, або опинитися в самоті на відкритому пустельному місці, наприклад, у полі чи на спорожнілому пляжі. Такі місця здаються цим людям небезпечними, бо в разі нападу паніки або іншої надзвичайної події їм буде важко втекти або отримати допомогу. Вони також побоюються, що будуть виглядати незручно, якщо у них почнеться напад в громадському місці, хоча навколишні, як правило, просто не помічають, що в людини почався напад паніки.

Люди, які страждають агорафобією, уникають місць, яких вони бояться, тому виключають зі свого життя багато видів активності, обмежуючи свій життєвий простір лише окремими безпечними місцями, наприклад кількома кварталами поруч зі своїм будинком. Іноді вони можуть ризикнути вибратися в «небезпечну» місце в супроводі надійного друга або члена сім'ї. Якщо ж вони наважилися піти в таке місце поодинці, вони можуть почати відчувати тривогу ще до початку подорожі, і запанікувати, діставшись до нього. Прикладом може послужити історія вже знайомої нам Хезел.

У Хезел виникали напади паніки через кожні кілька днів, іноді на тій же самій вулиці, де у неї стався перший напад, але частіше в нових місцях. Їй здавалося, що ймовірність нападу найбільше там, де навколо неї виявляється багато людей, і вона намагалася уявити, як вона буде вибиратися з натовпу, якщо у неї почнеться паніка. Єдиним місцем, де у неї ніколи не траплялося нападів, була її квартира. Тому вона почала проводити все більше часу вдома і відмовлялася йти туди, де в неї вже траплялися напади. Через кілька місяців її звільнили, тому що вона занадто часто брала лікарняний. Однак Хезел все одно не могла змусити себе покинути стіни своєї квартири. Вона попросила, щоб продукти доставляли їй додому, і їй не довелося виходити в магазин. Друзів вона бачила, тільки коли вони самі відвідували її. Заощадження Хезел почали танути, а джерела доходів не було. Тому Хезел стала шукати роботу, яку вона могла б виконувати вдома:

Хоча у людини може розвинутися агорафобія і при відсутності панічних нападів, у більшості людей, які страждають агорафобією, панічні напади або подібні й ними симптоми трапляються в соціальних ситуаціях (Barlow, 1988; McNally, 1994). Агорафобія зазвичай розвивається протягом року після початку регулярних панічних нападів. Очевидно, що симптоми агорафобії можуть чинити серйозний вплив на здатність людини функціонувати в повсякденному житті. Люди, які страждають агорафобією, часто звертаються до алкоголю або наркотиків, шукаючи в них засіб, що допомагає впоратися зі своїми симптомами. На щастя, в останні роки! вченим вдалося багато дізнатися про причини паніки і агорафобії.

Про природу панічних розладів і агорафобії

Багато людей, у яких розвиваються панічні розлади, ймовірно, мають до цього генетичну або іншого роду біологічну схильність. Панічні розлади є сімейним захворюванням (Fyer et al., 1990; 1993). Зрозуміло, це не означає, що панічні розлади мають виключно спадкову природу, оскільки членів однієї сім'ї об'єднують не тільки гени, але і одні і ті ж умови життя. Однак результати досліджень близнюків також свідчать про наявність спадкової схильності до панічних розладів. Ви, ймовірно, пам'ятаєте, що однояйцеві близнюки мають однакової спадковістю, тому у випадку розладів, що передаються виключно генетичним шляхом, якщо один із близнюків має даний розлад, то велика ймовірність того, що й інший буде страждати тим же розладом. На відміну від них двуяйцевые близнюки генетично мають не більше подібності, ніж будь-які діти одних батьків, так що якщо один з них страждає від певного розлади, ризик того, що інший також буде страждати від нього, не надто великий. Дослідження близнюків показують, що захворювання панічним розладом обох однояйцевих близнят зустрічається в 2 рази частіше, ніж серед двуяйцевых близнюків (Kendler et al., 1992,1993).

До числа характеристик, які, можливо, є спадковими у людей, схильних до панічних нападів, відноситься гіперактивна реакція агресії чи втечі (McNally, 1994). Повноцінний напад паніки може бути легко викликаний у цих індивідуумів при залученні їх види активності, стимулюють фізіологічні зміни, характерні для початкового етапу реакції агресії чи втечі. Наприклад, коли люди, які страждають панічними розладами, навмисно частішає дихання, видихають повітря у великий пакет або вдихають невелику кількість двоокису вуглецю, вони відчувають раптову необґрунтовану тривогу, а деякі - і справжній напад паніки (Rapee et al., 1992). На відміну від них люди, які не мали раніше панічних нападів, можуть відчути при виконанні цих дій деякий фізичний дискомфорт, але лише в дуже рідкісних випадках - повноцінний панічний напад.

Гіперактивна реакція агресії чи втечі може з'явитися результатом порушень в ділянках мозку, які регулюють цю реакцію, особливо лімбічної системи (Deakin & Graeff, 1991; Gray, 1982; Gray & Cosgrove, 1985). Деякі дослідження показують, що у людей, які страждають панічними розладами, спостерігається знижений рівень серотоніну в лімбічній системі та інших нейронних мережах мозку, відповідальних за реакцію агресії чи втечі (Bell & Nutt, 1998). Недостатність серотоніну викликає хронічну гіперактивність даних ділянок мозку, внаслідок чого індивідуум може постійно знаходитися на межі панічного нападу.

Проте однієї лише гіперактивної реакції агресії чи втечі може виявитися недостатньо для того, щоб викликати повноцінний панічний напад. Згідно когнітивно-бихевиоральным теоріям паніки і агорафобії, люди, схильні до панічних нападів, схильні приділяти підвищену увагу своїм тілесним відчуттям і інтерпретувати їх у негативному дусі, а також вдаватися жахливим думкам (Barlow, 1988; Clark, 1988). Так, в описаному вище випадку Хезел відчула наростаючий м'язову напругу і подумала: «У мене серцевий напад. Напевно, я вмираю!» Не дивно, що такі думки сприяли подальшому посиленню симптомів тривожності, які, в свою чергу, призвели до загострення фізіологічних симптомів - серцебиття ще більш почастішало, а м'язи ще більше скоротилися. Інтерпретація цих фізіологічних змін в катастрофічному ключі призвела до повноцінного панічного нападу. У проміжках між панічними нападами Хезел залишалася гиперсензитивной, приділяючи велику увагу своїм тілесним відчуттям. Внаслідок постійної підвищеної чутливості її автономна нервова система перебувала в стані хронічного порушення; тим самим ще більше зростала ймовірність того, що напади паніки будуть повторюватися (Ehlers & Breuer, 1992).

Яким же чином на основі панічного розладу розвивається агорафобія? Згідно когнітивно-бихевиоральнои теорії, люди, які страждають панічними розладами, чітко пам'ятають місця, де у них траплялися напади. Вони дуже бояться цих місць, і цей страх поширюється на всі подібні місця. За рахунок уникнення таких місць їм вдається знизити свій рівень тривожності, що служить потужним підкріпленням форм поведінки, спрямованих на уникнення. Вони також можуть виявити, що менше схильні до тривожності в певних місцях, наприклад у себе вдома, і це зниження рівня тривожності також стає підкріплюючим чинником, що змушує їх обмежувати свій життєвий простір цими безпечними місцями. Таким чином, за рахунок механізмів класичного і оперантного обумовлення відбувається моделювання їх поведінки, приводить до того, що ми називаємо агорафобією.

Рис. 15.1. Панічні симптоми у панічних пацієнтів в присутності та у відсутності надійного людини. Напади паніки значно частіше спостерігаються у панічних пацієнтів, коли поруч з ними немає надійного людини.

Рис. 15.1. Панічні симптоми у панічних пацієнтів в присутності та у відсутності надійного людини. Напади паніки значно частіше спостерігаються у панічних пацієнтів, коли поруч з ними немає надійного людини.

Які факти свідчать на користь цієї теорії? У ході декількох лабораторних досліджень було отримано підтвердження того, що когнітивні фактори грають важливу роль в появі панічних нападів і що поведінкові симптоми агорафобії можна викликати шляхом обумовлення суб'єктивних переживань (McNally, 1994). В одному дослідженні експериментатори просили дві групи пацієнтів, які страждають панічними розладами, носити маски, через які вони вдихали невелику кількість двоокису вуглецю. Обом групам було повідомлено, що хоча вдихання невеликої кількості двоокису вуглецю не представляє небезпеки для здоров'я, воно може викликати панічний напад. Учасникам однієї групи повідомлялося, що вони не можуть контролювати обсяг двоокису вуглецю, що надходить через маску. Учасникам іншої групи було сказано, що вони можуть контролювати обсяг вдихається двоокису вуглецю поворотом ручки. Насправді жодна з груп не могла контролювати обсяг вдихуваній

Двоокису вуглецю, і обидві групи вдихали одне і те ж невелика її кількість. У групі, якій було сказано, що вони позбавлені можливості контролю, напади паніки відчували 80% учасників; а в іншій групі - лише 20%. Ці результати однозначно свідчать про те, що уявлення, що стосуються можливості контролювати панічні симптоми, роблять серйозний вплив на наступ панічних нападів (Sanderson, Rapee & Barlow, 1989).

У дослідженні, присвяченому вивченню поведінкових симптомів агорафобії, експериментатори намагалися визначити, чи можуть люди, які страждають панічними розладами, уникнути нападу навіть після вдихання невеликої кількості двоокису вуглецю, якщо поряд буде знаходитися «надійна людина». У пацієнтів, вдыхавших двоокис вуглецю у присутності надійного людини, спостерігалося значно менше емоційних, когнітивних і фізіологічних симптомів паніки, ніж у пацієнтів, поряд з якими не було «надійну людину» (рис. 15.1; Garter et al., 1995). Отримані результати свідчать про те, що панічні симптоми починають асоціюватися з певними ситуаціями і що ослаблення панічних симптомів можуть підкріплювати такі оперантное форми поведінки, як присутність поряд з надійними людьми».

Таким чином, біологічні та когнітивно-бихевиоральные теорії панічних розладів і агорафобії добре вписуються в модель схильності-стресу (Barlow, 1988) (рис. 15.2). Люди, у яких розвиваються панічні розлади, можуть мати генетичну або біохімічну схильність до гіперактивної реакції агресії чи втечі, так що при впливі навіть найслабших запускають цю реакцію стимулів їх організм починає відчувати всі фізіологічні симптоми реакції. Однак умовою розвитку цього панічного розладу у цих індивідуумів, ймовірно, також є драматизація цих симптомів і зосередження своїх думок виключно на нападі паніки. Ці когнітивні фактори сприяють подальшому підвищенню фізіологічної реактивності, ще більше підвищуючи ймовірність того, що хворі випробують повноцінну реакцію агресії чи втечі. Агорафобія розвивається у них внаслідок того, що вони починають уникати місць, які асоціюються у них з панічними симптомами, і ходять лише туди, де почувають себе більш спокійно. Завдяки появі моделі схильності-стресу були розроблені цілком нові перспективні методи лікування панічних розладів і агорафобії, про яких ми розповімо в главі 16.

Рис. 15.2. Модель схильності-стресу, запропонована для пояснення паніки і агорафобії. Поєднання біологічної схильності до гіпертрофованої реакції агресії або втечі, а також когнітивної схильності до жахливим думкам може запускати ланцюг процесів, що ведуть до паніки і агорафобії.

Рис. 15.2. Модель схильності-стресу, запропонована для пояснення паніки і агорафобії. Поєднання біологічної схильності до гіпертрофованої реакції агресії або втечі, а також когнітивної схильності до жахливим думкам може запускати ланцюг процесів, що ведуть до паніки і агорафобії.

Фобії

Про фобії говорять тоді, коли людина реагує сильним страхом на стимули, які більшість людей не вважають особливо небезпечними. Така людина звичайно усвідомлює ірраціональність свого страху, але все одно відчуває занепокоєння (від сильної тривоги до паніки), пом'якшити яке можна тільки униканням небезпечного об'єкта або ситуації.

У багатьох людей є один-два ірраціональних страху, звичайними прикладами яких є змії, комахи і висота. Однак страх не діагностується як фобія, якщо не створює значних перешкод у повсякденному житті. В якості прикладу можна привести жінку, яка настільки боїться замкнутих просторів, що не може користуватися ліфтом, або чоловіка, чий страх перед натовпом не дозволяє йому ходити в театр або гуляти по людних тротуарах.

У DSM-IV фобії поділяються на три типи: прості фобії, соціальні фобії і агорафобія. Проста фобія - це страх перед певним предметом, тваринам або ситуацією. Прикладами служать ірраціональні страхи щодо змій, мікробів, замкнених місць і темряви. Людина може відчувати просту фобію, але у всіх інших відносинах залишатися нормальним. У більш серйозних випадках у індивіда буває кілька фобій, які заважають багатьом аспектам його життя і можуть переплітатися з нав'язливими ідеями і діями. Люди з соціальними фобіями відчувають себе абсолютно незахищеними, коли знаходяться серед інших людей, і у них постійно присутній перебільшений страх опинитися в незручному становищі. Часто вони бояться, що видадуть свою тривогу такими ознаками, як тремтіння рук, почервоніння або зривається голос.

Ці страхи зазвичай безпідставні. Індивідууми, які побоюються, що вони можуть відчувати тремтіння, як правило, її не відчувають; а ті, хто бояться, що почнуть заїкатися або запинатися, насправді не мають мовленнєвих відхилень.

Серед найбільш поширених скарг людей з соціальними фобіями - страх публічних виступів і страх прийняття їжі в громадському місці.

Люди, які страждають соціальними фобіями, всіма силами намагаються уникати ситуацій, в яких інші можуть їх оцінювати. Вони шукають роботу, що вимагає самоти і ізоляції, щоб уникати зустрічей з іншими людьми. Якщо ж вони Опиняються в ситуації, яка здається їм небезпечною, у них виникає тремтіння і починається сильне потовиділення; вони відчувають запаморочення і замішання, а також сильне серцебиття, що в кінцевому підсумку призводить до розвитку повноцінного панічного нападу. Вони впевнені, що інші помічають їх нервозність і вважають їх погано володіють мовою, слабкими, дурними і «психами».

Соціальні фобії є широко поширеними порушеннями; протягом 12 місяців у 8% дорослого населення США були виявлені симптоми, що дозволяють діагностувати дане відхилення (Schneider et al., 1992). Як правило, соціальні фобії починаються в підлітковому віці (Blazer et al., 1991) і найчастіше набувають хронічного характеру при відсутності лікування.

Про природу фобій

В минулому природа фобій була предметом принципових розбіжностей між прихильниками психодинамічного і біхевіористського підходів. Теорія розвитку фобій, запропонована

Фрейдом, отримала найбільшу популярність, але в той же час викликала сувору критику. Фрейд стверджував, що фобії є результатом переміщення (витіснення) тривоги, пов'язаної з несвідомими мотивами і бажаннями, на які символізують ці мотиви і бажання об'єкти. У підтвердження своєї теорії Фрейд наводив класичний випадок «маленького Ганса», п'ятирічного хлопчика, у якого розвинувся сильний страх коней. Фрейд інтерпретував фобію хлопчика як едипів страх, запропонувавши таке пояснення: хлопчик був закоханий у свою матір, ревнував до неї ненависного батька і хотів зайняти його місце (едипів комплекс). Він боявся, що батько помститься йому і каструє його. Тривога, що з'явилася результатом цього конфлікту, була нестерпною, оскільки бажання хлопчика були неприйнятні для свідомої частини його психіки; тому тривога була переміщена на необразливий об'єкт (велику кінь, коли Ганс побачив, як вона впала і почала відчайдушно брикатися на вулиці).

Свідоцтва, що приводяться Фрейдом в користь своїй інтерпретації фобії Ганса, включали відповіді Ганса на серію навідних запитань про те, чого він «насправді» боїться, а також того факту, що у Ганса зникли зовнішні ознаки фобії після бесід з Фрейдом. Фрейд припустив, що Гансу вдалося зрозуміти справжні причини своєї фобії, і це розуміння І стало цілющим чинником. Однак критики Фрейда вказували на те, що Ганс ніколи не виявляв ніяких спонтанних реакцій або безпосередніх ознак стурбованості з приводу свого батька, крім остраху коні. Вони також відзначали, що фобія Ганса зникла поступово, а не раптово в результаті якогось розуміння.

З найбільш суворою критикою фрейдівського аналізу фобій виступили біхевіористи (Watson & Rayner, 1920). Вони стверджували, що фобії розвиваються не на основі несвідомої тривоги, а в результаті класичного і оперантного обумовлення. Багато фобії з'являються в результаті травматичних переживань - у дитини, який ледь не потонув, розвивається фобія води, у дитини, якого покусала собака, розвивається фобія собак, підліток, осміяний класом за те, що затнувся під час усного повідомлення, розвивається фобія публічних виступів. У всіх цих випадках раніше нейтральний стимул (вода, собаки, публічні виступи) починає асоціюватися з травматичними подіями (пригода на воді, укуси або збентеження), що породжує тривожність. В результаті класичного обумовлення раніше нейтральний стимул тепер викликає реакцію тривоги. Крім того, багато людей, які страждають від таких страхів, уникають об'єктів своїх фобій, оскільки це допомагає їм знизити рівень тривожності. Тим самим фобическое поведінка підкріплюється за рахунок механізмів оперантного обумовлення.

Хоча в деяких випадках фобії розвиваються в результаті реальних драматичних переживань, вони можуть також бути результатом навчання непрямим шляхом - в процесі спостереження (Bandura, 1969; Mineka et al., 1984). Батьки, які мають певні страхи, часто передають їх своїм дітям. Дитина, що спостерігає за тим, як батьки проявляють реакції страху в тих чи інших ситуаціях, починає реагувати аналогічним чином в подібних ситуаціях. Цей факт підтверджується дослідженнями, які показують, що фобії, очевидно, є семейственными захворюваннями (Fyer et al., 1993). Проте залишається неясним, чи викликано це тим, що діти навчаються фобій у своїх батьків, або частково обумовлене генетичною передачею фобій.

Керуючись теоріями поведінки, фахівцям вдалося навчитися успішно виліковувати різні фобії, тим самим забезпечивши додаткове підтвердження цих теорій. З іншого боку, методи лікування, засновані на психодинамических теоріях фобій, є здебільшого безуспішними.

Обсесивно-компульсивні розлади

Людина щоночі встає з ліжка кілька разів і перевіряє, чи всі двері закриті. Після повернення в ліжко його починає мучити думка, що одні двері він пропустив. Інша людина з побоювання заразитися мікробами приймає душ три-чотири рази поспіль, кожен раз обробляючи своє тіло спеціальним дезінфектантом. У жінки періодично виникає думка, що вона поранить свого немовляти, і її охоплює паніка всякий раз, коли їй доводиться користуватися ножицями або ножами. Дівчинка-підліток завжди спізнюється в школу, оскільки відчуває, що її щось примушує повторити свої дії (замінити щітку на туалетному столику, розкласти в порядку шкільне приладдя у своєму портфелі, перетнути поріг своєї кімнати) певну кількість разів, зазвичай кратне чотирьом.

Всі ці люди страждають різними формами синдрому обсессии-компульсия, і в їхньому житті домінує повторення одних і тих же дій або думок. Нав'язливі ідеї (обсессии) - це постійно вторгающиеся небажані думки, образи чи імпульси, що викликають тривогу. Нав'язливі дії (компульсия) - це непереборне прагнення виконувати певні дії або ритуали, які знижують тривожність. Нав'язливі думки часто супроводжуються вимушеними діями (наприклад, думки про зачаїлися мікробах ведуть до нав'язливого миття столового приладдя по багато разів, перш ніж ними скористатися). Незалежно від того, є чи повторюваний елемент нав'язливою думкою (обсессией) або нав'язливим дією (компульсией), основною рисою цього розладу вважається суб'єктивне відчуття втрати вольового контролю. Жертви борються з усіх сил, щоб позбутися від заподіюють занепокоєння думок, і чинять опір виконання повторних дій, але не можуть.

Часом у всіх нас виникає постійно повертаються думки («Вимкнув я газ?») і прагнення виконувати звичні дії (розташувати всі речі на столі в точному порядку, перш ніж приступити до завдання). Але у людей з навязчивостями подібні думки і дії займають так багато часу, що серйозно заважають повсякденному житті. Ці індивіди розуміють, що їх думки ірраціональні і противні їм, але не в змозі їх ігнорувати або придушити. Вони розуміють безглуздість свого вимушеного поведінки, але відчувають тривогу, коли намагаються чинити йому спротив, і після виконання таких дій відчувають, що ослабла напруженість.

Нав'язливі думки можуть стосуватися безлічі тем, але найчастіше вони пов'язані із заподіянням шкоди собі або іншим, страхом заразитися і сумнівами в тому, що задача вирішена задовільно (Rachman & Hodgson, 1980; Stern & Cobb, 1978). Досить цікаво, як зміст нав'язливих думок змінюється з часом. У минулі часи були поширені нав'язливі думки про релігію і секс - наприклад, богохульні думки, вигукування в церкві непристойностей або показу своїх геніталій публіці. Сьогодні вони менш часті. Якщо раніше нав'язливі думки про зараження були пов'язані з сифілісом, то тепер об'єктом багатьох таких страхів став СНІД (Rapi Tport, 1989).

У деяких людей з синдромом обсессии-компульсия нав'язливі думки не супроводжуються повторюваними діями. Однак у більшості пацієнтів з нав'язливими думками проявляється також і нав'язлива поведінка (Akhtar et al., 1975). Воно приймає різну форму, але найбільш поширені миття і перевірка (Foa & Steketee, 1989). «Мийникам» здається, що вони забруднилися при контакті з певними об'єктами або думками, і вони годинами здійснюють ритуали миття і чищення. До «проверялыцикам» відносяться ті, хто по десять, двадцять, сто раз перевіряє двері, світло, плиту або точність рішення задачі. Вони вірять, що їхні дії допоможуть запобігти можливій катастрофі або покарання. Іноді ці ритуали безпосередньо пов'язані з викликають тривогу навязчивостями (наприклад, неодноразові перевірки, вимкнена чи плита, щоб уникнути потенційного пожежі); в інших ритуалів немає раціональної зв'язку з навязчивостями (наприклад, одягання і роздягання, щоб чоловік не потрапив в аварію). За всіма цими повторюваними діями зазвичай коштує сумнів. Індивіди з синдромом обсессии-компульсия не можуть довіряти своїм органам почуттів і своєму розуму; вони не вірять своїм очам, що все чисто, або не можуть справді повірити, що двері зачинені.

Синдром обсессии-компульсия пов'язує з фобіями те, що і там і там сильно виражена тривожність і обидва ці розлади можуть зустрічатися в одного пацієнта. Однак між ними є і важлива відмінність. У пацієнтів з фобіями практично не буває постійною «розумову жуйку» по поводу своїх страхів і не зустрічається ритуального нав'язливої поведінки. До того ж ці два розлади викликаються різними стимулами. Мікроби, бруд і заподіяння шкоди іншим, зазвичай займають думки людей з синдромом обсессии-компульсия, не відносяться до основних проблем пацієнтів з фобіями.

Про природу обсесивно-компульсивного розлади

Результати численних досліджень свідчать про те, що обсесивно-компульсивний розлад, ймовірно, має біологічні причини. У осіб, які страждають цим розладом, може мати місце недостатність серотоніну в ділянках мозку, які регулюють примітивні реакції організму, пов'язані з сексом, агресією і підтриманням чистоти тіла, - імпульсів, часто є предметом обсессий (Baxter etal., 1992; Rapaport, 1990; Swedo et al., 1992). Мабуть, у цих процесах бере участь складна нейронна мережа, що починається від лобової кори мозку. Тут виникають імпульси, що передаються частинами базальних гангліїв, званих каудатными (хвостатими) ядрами (caudate nucleus). Найбільш сильні з імпульсів далі передаються в таламус, внаслідок чого виражаються у фактичних формах поведінки. Таким чином, примітивні імпульси можуть пробитися крізь цензуру свідомості і стимулювати реалізацію стереотипних форм поведінки, що відбувається значно частіше в осіб, що страждають обсесивно-компульсивним розладом, ніж у нормальних індивідуумів.

ПЕТ-сканування мозку людей, які страждають обсесивно-компульсивним розладом, показує, що у цих індивідів має місце підвищена активність зон мозку, що включають примітивні мережі, в порівнянні з людьми, що страждають даним захворюванням (Baxter et al., 1990) (див. рис. 15.3 на форзаці). Крім того, люди, які страждають цим розладом, часто відчувають полегшення, приймаючи препарати, що регулюють рівень серотоніну (Rapa - port, 1991). Нарешті, у пацієнтів, які добре реагують на ці препарати, як правило, спостерігається зниження активності відповідних зон мозку в більших масштабах, ніж в осіб, слабо реагують на ці ліки (Baxter et al., 1992; Swedo et al., 1992).

Однак, як і у випадку панічних розладів, у багатьох людей може розвинутися повноцінне обсесивно-компульсивний розлад тільки за умови, що вони мають, крім біологічної схильності, певної когнітивної і поведінкової схильністю до цього розладу. Представники когинитивного і біхевіорального підходу вважають, що людям, які страждають обсесивно-компульсивним розладом, важче «відключити» нав'язливі думки, оскільки для них характерна тенденція до ригидному моралистскому мислення (Rachman, 1993; Salkovskis, 1989). Ці особи більше схильні розцінювати свої нав'язливі негативні думки як неприйнятні і відчувати ще більшу тривогу і почуття провини з приводу їх виникнення. Ця тривога ще більше заважає позбутися від подібних думок (Clark & de Silva, 1985). Люди, які страждають обсесивно-компульсивним розладом, можуть вважати, що вони повинні вміти контролювати будь-які думки, і з працею приймають той факт, що у кожної людини часом бувають негативні роздуми (Clark & Purdon, 1993; Freeston et al., 1992). Ці люди схильні вважати, що наявність подібних думок свідчить про те, що вони сходять з розуму, або прирівнюють ці думки до їх фактичної реалізації у своїй поведінці («Якщо я думаю про те, що можу вдарити своєї дитини, я винен не менше, ніж якщо б я його дійсно вдарив»). Природно, це ще більше збільшує їх тривогу з приводу своїх думок, внаслідок чого їм стає ще важче позбутися від них.

Компульсия можуть розвинутися в тих випадках, коли страждає обсессией індивід виявляє, що певні форми поведінки можуть тимчасово приглушити обсессию і виникає в результаті неї тривожність. Зниження рівня тривожності підкріплює ці форми поведінки, і в результаті з'являється компульсия. Кожен раз, коли людина відчуває обсессию, це спонукає його проявляти форми поведінки, що знижують тривожність.

Найпереконливішим свідченням на користь когнітивного і біхевіорального підходів до пояснення обсесивно-компульсивного розлади у цьому випадку також є той факт, що методи терапії, засновані на цих підходах, виявляються найбільш ефективними при лікуванні даних розладів, про що ми будемо говорити докладніше в главі 16. На відміну від них психодинамические теорії обсесивно-компульсивного розладу не призводять до успішного лікування. Згідно з цими теоріями, обсессии являють собою недозволені імпульси (ворожість, деструктивність, недоречні сексуальні спонукання), які були витіснені і проявляються в іншому обличчі. Людина відчуває, що вони не є частиною його Я, і може здійснювати компульсивні дії, намагаючись нейтралізувати або викупити їх. Мати, яку переслідують обсессивные думки про вбивство власної дитини, може відчувати себе зобов'язаною перевіряти по кілька разів за ніч, що з її малюком нічого не сталося. Компульсивні ритуали також виконують функцію захисту від проникнення загрозливих імпульсів у свідому частину психіки: людина, яка постійно зайнята, має менше часу для недозволених думок або недозволених дій. Згідно психодинамічній теорії, доведення несвідомого конфлікту до свідомості і розуміння його природи повинно призводити до лікування від обсесивно-компульсивного розладу. Однак ті нечисленні дослідження, які були присвячені перевірці цієї теорії, свідчать про те, що терапія, орієнтована на усвідомлення, в більшості випадків не допомагає позбавитися від обсесивно-компульсивного розладу.

На закінчення можна зробити висновок, що причиною багатьох випадків обсесивно-компульсивного розлади, ймовірно, є поєднання біологічних і психологічних факторів. Багато людей, у яких розвиваються ці розлади, мають генетичну, нейрологическую або біохімічну схильність до тривожності. Можливо, необхідною умовою повноцінного розвитку розладу тривожності є також тенденція до драматизації і схильність до дезадаптивним форм поведінки, які переслідують мету зниження тривоги.

Розлади настрою

При розладах настрою людина буває охоплений сильною депресією або манією (бурхливим підйомом настрою) або часом переживати депресію, часом - манію. Розлади настрою діляться на депресивні розлади, при яких у людини трапляються один і більше періодів депресії, але немає періодів манії, і біполярні розлади, при яких періоди пригніченості змінюються періодами підйому, причому зазвичай в проміжку між ними індивід повертається до нормального настрою. Періоди манії без періодів депресії вкрай рідкісні. См.→