Чому нам потрібно об'єднуватися (М. Решетніков)
Виступ на 1-му з'їзді психотерапевтів і консультантів Північно-Західного регіону Росії «Стратегії розвитку вітчизняної психотерапії і психологічного консультування»
Шановні колеги і друзі,
Я хочу подякувати вам за надану честь виступити на нашому 1-му з'їзді з пленарною доповіддю, і постараюся бути максимально конкретним.
Близько 10 років тому мені вже доводилося робити доповідь з цієї теми і навіть з тією ж назвою на конференції ППЛ в Москві. Відразу мушу визнати, що тоді багато чого здавалося більш простим і легко досяжним, включаючи ключове питання, а саме: досягнення згоди більшості психотерапевтів у розумінні наших проблем та можливості їх вирішення спільними зусиллями. Повинен визнати, що це виявилося ілюзією.
Повторно звертаючись до тієї ж теми, спробую не стільки переконувати аудиторію в тому, чому нам потрібно об'єднуватися, скільки проаналізувати причини того, чому ми ніяк не можемо об'єднатися. Відразу обмовлюся, що це буде, швидше, не аналіз проблеми, а лише її постановка, позначена в декількох тезах, які мені видаються ключовими.
Старше покоління фахівців, безумовно, добре пам'ятає, як 10-12 років тому у нас одне за одним почали з'являтися психотерапевтичні співтовариства. Міські, обласні, регіональні, міжрегіональні, всеросійські. Чому взагалі з'явилася така потреба?
Раніше вже робилася спроба дати один з можливих варіантів пояснення такої ситуації. Зокрема, виходячи з того, що будь-які об'єднання (за професійним, сексуальному або соціальною ознакою) виникають тоді, коли володіють цією ознакою окремі персоналії починають усвідомлювати якусь спільність їх особистих інтересів і одночасно розуміють, що вони не можуть реалізувати ці особисті інтереси поодинці. Додам, що від усвідомлення спільності інтересів до реальних кроків до об'єднання для їх реалізації - шлях, як правило, дуже не простий і не близький, а перепон на ньому - більш ніж достатньо.
Мною не випадково виділено слово «особисті інтереси. До тих пір, поки те чи інше об'єднання не буде виходити з задоволення саме цих особистих інтересів його членів, воно не може бути скільки-небудь життєздатним.
Спробуємо хоча б у першому наближенні сформулювати - які ці загальні та особисті інтереси у такому надзвичайно складному співтоваристві, як психотерапія, і можливо продуктивне поєднання цих загальних та особистих інтересів?
1) Безумовно, перш за все, це професійна ідентифікація. Хто-то, кажучи високим стилем, ідентифікується з Фрейдом і психоаналізом; хтось з Уотсоном і поведінкової терапією, хтось з Перлзом і гештальтом, хтось з Рождерсом і т. д. Але опустимося на більш близький нам рівень. Більшість перших професійних об'єднань в Росії створювалися на основі ідентифікації з їх неординарними лідерами - яскравими особистостями, такими як проф. Б. Д. Карвасарський, проф. Ст. Ст. Макаров, проф. А. В. Бєлкін, проф. Ст. А. Ананьєв і ін Як не сумно це усвідомлювати, але це покоління буде поступово йти, точніше - вже почало йти зі сфери активної громадської роботи (хтось трагічно, як Віктор Ананьєв, хтось-просто від втоми). Це дуже болісний процес - зміна лідерства рідко сприяє об'єднанню, так як новим лідерам ще потрібно утвердитися в цій позиції, реально зіставити свої можливості і свої амбіції, а це не рік і не два.
2) Наступний аспект. Професійне визнання, за яким завжди стоїть питання зовнішньої оцінки особистої професійної успішності. В такій області, як психотерапія (де завжди поєднуються фактори особистої обдарованості, науки і мистецтва) - це особливо важливо і особливо болісно, тому що результатом цього процесу є професійна ієрархія, а точніше - розуміння того, хто є хто в нашому загальному професійному полі і кожному окремому об'єднання. Ця професійна ієрархія вже не пов'язана з позиціюванням у тому чи іншому суспільстві в якості Президента, члена Правління або голови того чи іншого комітету. Вона може бути набагато вище цієї вузько службовій ієрархії. У цьому плані також дуже багато проблем, так як навіть найбільш шановані фахівці одних спільнот в ряді випадків не зможуть претендувати навіть на просте членство в інших, бо вони діють в рамках різних методологічних та світоглядних концепцій.
3) Третє. Професійна підготовка і тренінг. Одні спільноти орієнтовані на міжнародні критерії теоретичної підготовки і практичного тренінгу, а також - на визнані школи та методи психотерапії, яких всього шість (дозволю собі ще раз нагадати їх перелік: методи навіювання, директивного і недирективного; психоаналіз; раціональна терапія; біхевіоризм; гештальт; і - традиційні для Росії - інтегративна або мультимодальна психотерапія [все інше - техніки, а не методи, або варіанти застосування основних методів: дитячий, сімейний, груповий і т. д.]); але існують об'єднання, які діють в рамках якихось доморощених технік, не корелюють ні з однією зі світових шкіл, або виходять з сумнівних адаптацій класичних методів. Навряд чи можливе об'єднання таких фахівців в одну групу. Це вже питання не тільки отриманої освіти, а психотерапевтичної культури в цілому. На жаль, ми досі так і не визначилися - які методи і техніки психотерапії є визнаними в Росії. Раніше цю задачу міг вирішити методичний центр по психотерапії, але зараз і такого центру немає.
4) Четверте. Обмін досвідом. Здавалося б, вже в цій сфері, точно зацікавлені всі. На жаль, немає. Яка може бути користь від обміну досвідом між, наприклад, когнітивно-поведінковим психотерапевтом і психоаналітиком, якщо вони говорять на різних мовах; і вже тим більше - якою може бути обмін досвідом з представниками некласичних напрямків, які, по суті, не знають жодного з психотерапевтичних мов? Тобто, цей фактор також мало придатний для об'єднання.
5) Може бути, зацікавленість в професійній інформації може служити приводом для об'єднання? Теж немає. Багато регулярно отримують повідомлення від безумовно шановних колег Віктора Макарова або Костянтина Павлова - про їх семінарах і тренінгах, але ця інформація, наприклад, для мене - тільки свідчення активності цих шановних колег, так як гештальт, ні полімодальна психотерапія не входять в коло моїх інтересів. Точно так само, як психоаналіз не входить в коло інтересів Ст. Макарова або К. Павлова і їх колег.
6) Залишається не так вже багато спільних проблем. Одна з них, точніше, цілий комплекс, це ліцензування, сертифікація і акредитація, державна та/або громадська. Не можна не визнати, що є психотерапевти, орієнтовані винятково на державу, і свідомо віддають йому всі аспекти ліцензування, сертифікації та акредитації, коли державний чиновник вирішує - хто психотерапевт, а хто ні. Якщо той або інший фахівець прослухав протягом декількох місяців державні курси удосконалення, то в цьому випадку - однозначно, держава видає цього «фахівця» сертифікат, що він є фахівцем у всіх існуючих методах психотерапії. Таких, державно визнаних психотерапевтів зараз всього близько 2 тисяч. Інша, набагато більша група психотерапевтів , орієнтована виключно на громадську акредитацію, коли саме співтовариство професіоналів, що діють тільки в рамках якогось одного методу (або одного з напрямів) психотерапії, вирішує, чи може той чи інший кандидат бути зарахованим до їхнього кола. Існує і 3-я група, яка, користуючись законодавчим вакуумом, заявляє: «А нам не потрібні ніякі акредитації, ми і так добре заробляємо». Таким чином, ці питання також не можуть служити основою для об'єднання.
7) Питання про психотерапії, як професії, в якій є свої спеціальності - гіпнолог, аналітик, поведінковий психотерапевт і т. д., поки навіть немає сенсу ставити - це далеке майбутнє. На відміну від більшості європейських країн, де психотерапія - самостійна професія, ми залишаємося суб-спеціальності в психіатрії, а наявність спеціалізацій у суб-спеціальності - навіть звучить досить курйозно. Враховуючи, що керівництво психотерапією здійснюється психіатрами, чекати позитивного рішення з їх боку було б наївно - ніхто не стане сам зміцнювати позиції свого потенційного конкурента.
8) Восьме. Боротьба за ринок. Аналізуємо далі чинники, які могли б сприяти об'єднанню і одночасно не дозволяють нам об'єднатися. Приналежність до дуже шановному товариству та його згадка на вивісці офісу або візитці, особливо з приставкою «Всеросійська...» або «Національне...» створює певний авторитет фахівця, і підвищує його дохід... Але лише на першому етапі. Потім діє вже «сарафанне радіо» - від пацієнта до пацієнта. І дуже успішний фахівець так і каже: «А навіщо мені ваше професійне товариство, я успішний». Враховуючи дефіцит фахівців в нашому секторі, навіть той, хто вміє просто по-людськи розмовляти, вже може бути успішним. Насамперед - матеріально успішним, що зовсім не завжди визначає його терапевтичну успішність. Звичайно, так буде недовго. Але поки що ситуація така, і об'єднанню вона також не сприяє.
9) Ще один аспект боротьби за ринок. Тенденція до комерціалізації медицини не оминула і психотерапію. При зверненні до фахівця будь-якої модальності, пацієнту в 99% випадків тут же буде гарантовано, що він «потрапив» якраз туди, куди треба, навіть якщо цей спеціаліст нічого не знає про цій формі патології або особистісного розладу.
10) Ще більше комерціалізація позначилася на методичної орієнтації товариств, підготовки і сертифікації фахівців. Поряд з тенденцією більшості товариств діяти в області якоїсь конкретної модальності, є суспільства, де під одним «дахом» співіснують фахівці не тільки різних модальностей, але і ті, кому визначення «спеціаліст», загалом-то, мало застосовно, включаючи чаклунів, магів, ворожок на картах і т. д. У мене немає серйозних претензій або упередження до цих людей. І це пояснювалося мною (метафорично) вже не раз: захоплення живописом великих голландців зовсім не припускає, що наскельні малюнки аборигенів повинні бути знищені. Вони мають свою цінність. Але навряд чи доречно авторів таких малюнків висувати в академію мистецтв. В останньому випадку я маю на увазі російські і міжнародні психотерапевтичні спільноти, і ситуації, коли ця категорія «аборигенів» виявляється в числі сертифікованих фахівців. Таким чином ми тільки самі ж дискредитуємо нашу професію і не сприяємо об'єднання фахівців.
11) Підемо далі. Багато об'єднань виникають на основі професійної конкуренції. Ніж «поважніше» об'єднання, як це було з РПЗ, коли його очолював Головний психотерапевт Росії, або - чим більше об'єднання як, наприклад, найбільша в Росії - ППЛ, тим, здавалося б, воно конкурентоздатною. Але це не так. Це правило статусу і «охоплення» сектора чітко діє тільки в економіці, де головним є питання прибутку. А в гуманітарних сферах конкуренція ніколи не знімається поглинанням або злиттям, так як це вимагає зміни всіх світоглядних уявлень тих, хто хотів би з кимось злитися. І для цього хтось повинен запропонувати не тільки інший світогляд, але й інший рівень інтелектуального лідерства. А це визначається вже не тільки офіційним статусом або кількістю членів у тому чи іншому суспільстві. Такі люди, не сумніваюся, є або - неминуче з'являться, але для цього ми повинні, кажучи мовою реклами, «частіше зустрічатися». Я хочу подякувати проф. Віктора Макарова за ініціативу проведення 1-го з'їзду та ініціацію подібних з'їздів по всій Росії, а також за підтримку цієї ініціативи - Головного психотерапевта Санкт-Петербурга Оксану Євгенівну Кашкарову і Бориса Дмитровича Карвасарского.
12) І тепер перейдемо до тій сфері, про яку ми поки що дуже мало замислюємося. До сфери професійної етики. Мабуть, це єдина область, в якій більшість фахівців можуть знайти явні точки дотику. І напевно, з цього можна було б почати. Саме професійна етика повинна початково визначати: хто, після якої підготовки і якого тренінгу має право претендувати на заняття психотерапією, і який саме психотерапією - з урахуванням методологічною та практичною підготовкою конкретного фахівця. У нас же поки що найбільше інтересу до технік психотерапії, де ні етика, ні методологія практично взагалі не присутні.
13) Ймовірно, багато хто будуть здивовані, що мною лише побічно торкалися давно хвилюють всіх питання психотерапії, як суб-спеціальності в психіатрії. Тут також існують різні точки зору. Одні психотерапевти вважають, що діючі накази МОЗ абсолютно вірні, і психотерапевт - це спочатку психіатр, а вже потім він повинен, всупереч логіці і здоровому глузду, отримати додаткову підготовку, і вже потім з категорії фахівців перейти в категорію суб-фахівців. Мені ця точка зору не дуже близька. Психіатрія та психотерапія - це не тільки різні спеціальності, це, взагалі - різні світогляди людей і різні області знання: одна з яких належить до гуманітарного знання, нарівні з літературою, філософією і психологією, а інша до біологічних наук, нарівні з анатомією та фізіологією. Тому теза про психотерапії як суб-спеціальності в психіатрії, для мене звучить як теза про філософію, як суб-спеціальності в анатомії або фізіології. І це одна з небагатьох проблем, яка також може об'єднати нову хвилю психотерапевтів і клінічних психологів, а саме, в боротьбі за визнання психотерапії в якості самостійної спеціальності.
14) Я вже згадав психологів, і не буду повторювати те, що вже багато разів говорилося про їх професійної дискримінації. Тільки ще раз підкреслю: вся психотерапія побудована на психологічних концепціях - жодної біологічної концепції психотерапії немає. Тому, слід було б погодитися з тим, що психотерапія - це професія, якій можна навчати і допускати до діяльності як професіоналів - психологів і лікарів. Враховуючи те, що зараз вже більше 70% психотерапевтичної допомоги у Росії виявляється психологами, цієї тенденції можна противиться, можна категорично відкидати її або критикувати, але змінити її вже нікому не вдасться.
15) Тому, нам - і лікарів і психологів, чинним в області психотерапії, поки можна об'єднатися тільки на основі визнання спільності наших етичних принципів, світоглядного і концептуального єдності, як представників гуманітарної сфери діяльності, а також - самостійності і унікальності нашої спеціальності.
16) Наступним етапом могло б бути рішення питання (точніше - найбільш загальних питань) професійної підготовки і тренінгу, як це зроблено в Європі: повинні бути визначені єдині тимчасові параметри підготовки психотерапевтів за будь-яких методів психотерапії, як в теоретичному плані, так і в практичному тренінгу (і це повинні бути роки підготовки, а не місяці), а також визначити перелік цих методів. Думаю, що з цим можуть погодитися державно-орієнтовані психотерапевти , психоаналітики і гештальт-терапевти. Простіше кажучи, ті, хто отримав достатню освіту і зацікавлений у підготовці професіоналів іншої якості, готові до об'єднання набагато більше.
17) Говорячи про західних стандартах, відразу додам, що як і раніше вважаю, що російські стандарти підготовки та тренінгу повинні бути трохи нижче західних, так як високий стандарт підготовки західних фахівців, крім високої якості, переслідує ще одну мету: у зв'язку з перевиробництвом фахівців зменшити їх приплив у професію (типова боротьба за ринок). Нам перевиробництво психотерапевтів поки не загрожує. А недобросовісна конкуренція - вже присутня.
18) Найважливіше питання. Ми поки розвиваємося в значному відриві від міжнародного терапевтичного співтовариства. І головна проблема тут - не кваліфікація фахівців, а мова міжнародного спілкування. Вся світова психотерапія говорить англійською. І якщо ми не мають наміру залишатися задвірками світової психотерапії, якщо ми хочемо бути почутими і визнаними, ми теж повинні заговорити все ще мало нам близькому англійською мовою.
19) Тим не менше - головне і найважче - виробити максимально чесні і загальні для всіх російських фахівців «правила гри», загальні принципи професійної підготовки і визнання фахівців у якості таких. Я не буду намагатися пропонувати будь-які рішення з цих питань. Скажу тільки, що, хоча був би радий такому рішенню, поки не поділяю оптимізму проф. Віктора Макарова про можливість створення Конфедерації Психотерапевтичних Товариств Росії. Це має бути результатом колективної дискусії, тому на першому етапі пропоную створити громадську Раду Президентів Психотерапевтичних Товариств, у формі юридичної особи, відкритого для входження будь-яких товариств і з перемінним головуванням, тобто - без персоніфікації його керівника. Бо якщо ми спробуємо проводити об'єднання під егідою ППЛ, НФП або РПО - це буде свідомо приречена на провал. І повторю: за моїми уявленнями, починати треба з проблем етики та загальних принципів підготовки та професійного тренінгу фахівців.
20) Останній (у моєму переліку) і дуже важливий аспект. Незважаючи на складні відносини з психіатрією, ми повинні демонструвати найвищий рівень корпоративної етики і дискусії з нашими колегами з суміжній галузі знань і практики - у них є свій світогляд, і воно також повинно поважатися. Вони також як і ми працюють з важкими пацієнтами, і точно також хотіли б допомагати їм найбільш ефективно. Те ж саме відноситься і до відносин між різними напрямками психотерапії: толерантність - далеко не найгірша людська риса, і нам це відомо краще за інших.
Звичайно, це не весь перелік проблем і далеко не істина в останній інстанції. Впевнений, що цей перелік буде доповнюватися, а ряд положень - може бути віднесений до дискусійним. Поза всяким сумнівом лише одне - в єдності наша сила і жодна з теперішніх і майбутніх проблем сучасної російської психотерапії не може бути вирішена ізольованими зусиллями якогось одного спеціаліста або одного суспільства.